Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Apendicite aguda é uma condição que impõe grande desafio para o seu diagnóstico. A decisão clínica de operar pacientes com suspeita com esta afecção resulta em remoção de apêndices normais em até 30% dos casos e em identificação de apêndices perfurados em até 20%, refletindo demora no diagnóstico, com maiores taxas de morbidade e mortalidade⁽¹⁾. Uma variedade de técnicas de imagem tem sido sugerida para melhorar a acurácia diagnóstica da apendicite aguda, destacando-se o emprego da ultra-sonografia abdominal.

O aperfeiçoamento de transdutores de alta resolução permite à ultra-sonografia diferenciar grande parte das camadas histológicas das alças do tubo digestivo, inclusive do apêndice^(2¾4), o que possibilita a identificação de processos inflamatórios envolvendo este órgão.

Vários trabalhos foram publicados demonstrando a aplicação e eficácia do método ultra-sonográfico, ainda que com resultados variáveis. A acurácia da ultra-sonografia com a compressão graduada no diagnóstico de apendicite varia entre 70% e 93%^(5¾9), e a especificidade varia entre 74% e 100%^(1,10¾14).

Outros estudos, na área da pediatria, têm demonstrado intervalos até maiores de sensibilidade, entre 44% e 94%, e de especificidade, entre 47% e 95%^(15¾19). Uma meta-análise, realizada sobre estudos de sensibilidade e especificidade da ultra-sonografia na apendicite em adultos e crianças publicados entre 1986 e 1994, encontrou sensibilidade de 85% e especificidade de 92%⁽²⁰⁾.

O advento recente de transdutores multifreqüenciais possibilitam maior resolução da imagem, com potencial de incrementar ainda mais a "performance" da ultra-sonografia no diagnóstico de apendicite aguda⁽²¹⁾. Dado que a grande maioria dos estudos nesta área foram conduzidos utilizando-se transdutores unifreqüenciais de 5 ou 7 MHz, o presente estudo teve como objetivo estabelecer o valor diagnóstico da ultra-sonografia abdominal em casos suspeitos de apendicite, com recurso de transdutor multifreqüencial de 5 a 10 MHz.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Casuística

Realizamos estudo transversal de pacientes que deram entrada no Serviço de Emergência do Hospital São Mateus, Fortaleza, CE, no período de abril de 1996 a setembro de 1998, com dor abdominal aguda, nos quais a apendicite se incluía em uma das hipóteses diagnósticas.

Método

O estudo ultra-sonográfico abdominal foi realizado com aparelho General Electric modelo Logiq 400. Utilizou-se a técnica de Puylaert^(5,6), com transdutor convexo de 3,5 MHz e transdutor linear multifreqüencial de alta resolução com freqüências de 5 a 10 MHz.

A interferência sônica do gás foi evitada com cortes em planos oblíquos coronais ou pela técnica de compressão graduada (técnica de Puylaert)^(5,6). Quando o apêndice era identificado, realizava-se varredura em toda a extensão do órgão, no sentido de visualizar o segmento mais espesso para a realização da medida do diâmetro externo-externo. Os pacientes não foram submetidos a nenhum preparo abdominal, haja vista o quadro de emergência. Enchimento da bexiga foi realizado somente quando a solicitação do exame incluía o compartimento pélvico.

O diagnóstico de apendicite pela ultra-sonografia fundamentou-se nos critérios de Jeffrey et al.⁽²²⁾, considerando a identificação do apêndice como imagem tubular e em alvo nos respectivos planos longitudinal e transverso, origem na extremidade basal do ceco, identificação da "assinatura intestinal", não compressibilidade do apêndice, ausência de peristaltismo, extremidade em fundo cego, com ou sem a presença de apendicólito, espessura (diâmetro externo-externo) do apêndice acima de 6,0 mm, visualização do apêndice no ponto mais doloroso do abdome (Figuras 1 e 2).

O padrão ouro utilizado foi o achado cirúrgico de apêndice inflamado ou acompanhamento clínico durante o período de um ano dos pacientes que não se submeteram à intervenção cirúrgica. As informações sobre o estado de saúde dos pacientes conduzidos clinicamente foram colhidas pelo clínico ou cirurgião assistente, ou do paciente, durante período de um ano.

RESULTADOS

Um total de 240 pacientes foi elegível para o estudo, do qual 16 foram excluídos por terem sido perdidos no acompanhamento clínico ou cirúrgico no período de um ano. Destes 16, nove apresentaram resultado ultra-sonográfico negativo para o diagnóstico de apendicite, quatro exibiram resultado positivo e três mostraram bloqueio, com indefinição da imagem do apêndice e de estruturas vizinhas.

A faixa etária dos pacientes variou de cinco a 92 anos, sendo 42 crianças e 198 adultos, com média de idade de 28 anos; 127 eram homens e 113, mulheres, e o tempo médio dos sintomas foi de 55 horas, variando de três a 384 horas (Tabela 1).

A prevalência de apendicite foi de 59,7%, dos quais 2% representavam apendicite de ponta, 2% apendicite fibrosada e 1% apendicite associada a ileíte.

Os valores diagnósticos da ultra-sonografia abdominal na apendicite, utilizando-se transdutor multifreqüencial de 5 a 10 MHz, foram os seguintes: sensibilidade em torno de 90%, especificidade de 97%, acurácia de 93%, valor preditivo positivo (VPP) de 98% e valor preditivo negativo (VPN) de 87% (Tabela 2).

DISCUSSÃO

A ultra-sonografia abdominal é um dos métodos de diagnóstico por imagem que apresenta, a cada dia, avanços tecnológicos, particularmente no que diz respeito aos transdutores, determinando segurança e facilidade no diagnóstico de doenças em vísceras ocas⁽²³⁾. Em processos inflamatórios do apêndice, ao se aplicar a técnica de compressão gradual em associação à utilização de transdutores lineares de alta resolução, o diagnóstico ultra-sonográfico ganha especial atenção, com reconhecida acurácia^{(5,12¾14,22,24,25)} . A quase totalidade dos trabalhos demonstra o valor da ultra-sonografia com transdutores de 5 MHz ou de 7,5 MHz. Portanto, mostra-se de interesse comparar os resultados com a nossa experiência, utilizando transdutores multifreqüenciais com faixa de freqüência máxima de 10 MHz.

Estudo recente demonstrou que o VPP e o VPN no diagnóstico de apendicite apresentam índices superiores utilizando-se a ultra-sonografia com a técnica de compressão graduada, quando comparada com apenas a impressão clínica do cirurgião, ou seja, sem ultra-som complementar. O VPP e o VPN do grupo da ultra-sonografia como método auxiliar ao exame clínico foram, respectivamente, 89,9% e 86,2%, e o VPP e o VPN do grupo da impressão clínico-cirúrgica exclusiva foram, respectivamente, 74,6% e 55,6%⁽⁹⁾.

O método ultra-sonográfico torna-se cada vez mais acurado com o aprimoramento tecnológico dos aparelhos, sobretudo dos transdutores, resguardando-se a experiência do operador e o tempo de início dos sintomas⁽²¹⁾. Os transdutores com freqüências mais altas, como os de 10 MHz, proporcionam melhor resolução de imagem por apresentarem maior capacidade de diferenciar dois objetos muito próximos como estruturas distintas⁽²⁶⁾. Além do mais, os transdutores multifreqüenciais emitem, simultaneamente, menores freqüências, que atingem o limite inferior de 5 MHz, permitindo maior profundidade de penetração dos feixes sonoros e, portanto, maior resolução axial. Porém, encontramos, em nossa casuística, utilizando transdutores multifreqüenciais de alta resolução com freqüência máxima de 10 MHz, sensibilidade aproximada de 90%, especificidade de 97%, acurácia de 93% e VPP de 98%, comparativamente semelhantes ou discretamente superiores à maioria dos trabalhos publicados com a utilização de transdutores de 5 MHz ou de 7,5 MHz, que demonstram, respectivamente, valores de 80% a 94%, 92% a 96%, 90% a 93% e 74% a 92%^(1,5¾14).

Encontramos poucas referências, na literatura, sobre o valor da ultra-sonografia em apendicite com transdutores multifreqüenciais e com freqüências maiores que 7,5 MHz; uma delas, utilizando dispositivos multifreqüenciais com faixa de freqüência máxima de 9 MHz, demonstrou resultados semelhantes aos nossos, com sensibilidade de 91,5%, especificidade de 94,3%, VPP de 93,5%, VPN de 87% e acurácia de 93%⁽²⁴⁾. Outro trabalho, porém, com o uso de transdutor de 10 MHz e com o recurso do Doppler, enfatiza o critério de identificação do apêndice com espessura acima de 6 mm para o diagnóstico de apendicite e demonstra valores de sensibilidade (82%) e de especificidade (95%) um pouco inferiores aos nossos, porém semelhantes à grande maioria dos trabalhos referentes à utilização de transdutores de 5 MHz ou de 7,5 MHz⁽²⁵⁾.

CONCLUSÃO

A ultra-sonografia abdominal em pacientes com suspeita de apendicite é um método de diagnóstico por imagem acurado, utilizando-se a técnica de Puylaert com recurso de transdutores multifreqüenciais de alta resolução, de 5 a 10 MHz. A utilização de transdutores multifreqüenciais com faixas de freqüência de até 10 MHz no diagnóstico ultra-sonográfico de apendicite mostrou valores de sensibilidade de 90%, especificidade de 97%,VPP de 98%, VPN de 87% e acurácia de 93% quando o diagnóstico é definido pela identificação do apêndice não compressível e com diâmetro externo-externo acima de 6 mm. A utilização de transdutores multifreqüenciais de alta resolução com freqüência máxima de 10 MHz em ultra-sonografia abdominal não parece ter trazido, isoladamente, significante impacto no valor diagnóstico em apendicite, demonstrando resultados semelhantes ou levemente superiores de sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia no diagnóstico de apendicite em relação aos resultados publicados com utilização de dispositivos ultra-sonográficos convencionais de uma só freqüência e de alta resolução, com faixas de 5 MHz ou de 7,5 MHz.

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* Trabalho realizado nos Serviços de Imagem do Hospital São Mateus e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Ceará (UFCE), Fortaleza, CE.
1. Professor Assistente de Radiologia da Faculdade de Medicina da UFCE, Chefe da Residência Médica em Radiologia do Hospital das Clínicas da UFCE, Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).
2. Professor Adjunto de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFCE.
3. Professor Adjunto de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFCE, Chefe do Serviço de Gastro-hepatologia do Hospital das Clínicas da UFCE.
4. Professora Adjunta do Departamento de Estatística e Matemática da UFCE.
5. Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital das Clínicas da UFCE, Membro Titular do CBR.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Jesus Irajacy Fernandes da Costa. Avendia Rogaciano Leite, 320, C15. Fortaleza, CE, 60810-000. E-mail: irajacy@uol.com.br
Recebido para publicação em 15/8/2001. Aceito, após revisão, em 27/8/2001.