Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A garantia de qualidade (GQ) em radioterapia é definida como: "Todas as ações que garantem a consistência entre a prescrição clínica da dose e sua administração uniforme e exata ao paciente, com relação ao volume alvo, às limitações da dose ao tecido sadio, às exposições mínimas ao pessoal envolvido no trabalho e às verificações das dosimetrias nos pacientes, para melhorar os resultados do tratamento e reduzir os acidentes no serviço"^(1-3).

Um programa de GQ, para um serviço de radioterapia, consiste da monitoração sistemática de medidas e de procedimentos, visando à qualidade e ao cuidado apropriado ao paciente. Este programa deve ser abrangente, incluindo os aspectos administrativos, clínicos, físicos e técnicos; logo, uma equipe multidisciplinar deve ser formada, com um representante de cada categoria, que definirá critérios gerais ou padrões de qualidade que deverão ser seguidos pela instituição.

Para realizar um programa de GQ, os testes cumprem a função da avaliação do comportamento funcional dos equipamentos de teleterapia e os de medida, os quais podem variar devido a defeitos eletrônicos e/ou falhas mecânicas. Portanto, as seguintes ações são necessárias: a) medidas de controle de qualidade (CQ), que ajudem a recuperar, manter e/ou melhorar a qualidade dos tratamentos; b) monitoração sistemática, com o objetivo de garantir as características funcionais, tanto dos equipamentos de terapia quanto dos de medida.

Existem numerosas publicações internacionais que discutem diferentes aspectos da GQ em radioterapia. Dentre elas, a publicação da AAPM Task Group 40 (TG40)⁽⁴⁾ era a contribuição mais importante a partir de 1994. Em 1999, a partir da publicação do ARCAL XXX⁽⁵⁾, que vem a ser uma otimização do TG40, algumas instituições passaram a utilizá-lo como protocolo de referência.

Dos estudos realizados com os protocolos citados e também da análise dos protocolos de serviços locais nacionais e da América Latina, foi observado que estas instituições desenvolveram um CQ de acordo com a sua disponibilidade de recursos instrumentais, humanos e ainda de tempo. Concluiu-se que um programa de CQ deverá ser estabelecido para todos os procedimentos e equipamentos num serviço de radioterapia, dando ênfase à freqüência e tolerância de cada teste.

O trabalho proposto surgiu da idéia de se avaliar quais eram os tipos de testes sugeridos pelos protocolos de GQ mais utilizados, o TG40 e o ARCAL XXX, além das diferentes publicações, como o Report Series 277^(6,7) e o ICRU-24⁽⁸⁾, necessárias para um melhor entendimento dos tipos de testes citados nesses protocolos.

MATERIAIS E MÉTODOS

O protocolo TG40 apresenta um programa geral de GQ em radioterapia que atualiza e agrupa as recomendações mais importantes da publicação TG45⁽⁹⁾.

O protocolo ARCAL XXX proporciona, basicamente, as recomendações para os aspectos físicos da GQ na radioterapia, que serão normalmente implementados por profissionais da área da física médica. Embora alguns aspectos clínicos também sejam incluídos nesse protocolo, estes são tratados de maneira superficial, somente para esclarecer certas pautas e atuações.

Protocolos de serviços de radioterapia também foram utilizados, sendo nove de instituições da América Latina, e quatro destes de instituições nacionais. Estes serviços, embora todos tenham cedido suas informações, se reservaram no direito do sigilo quanto às suas identificações.

Foi feita avaliação (em termos de classificação e comparação) dos tipos de testes propostos pelos protocolos oficiais de referência para os equipamentos de teleterapia já citados. Foram avaliados, também, os tipos de testes a serem realizados pelos serviços analisados, comparando-os com os referidos nos protocolos oficiais. Dessas avaliações foram obtidos protocolos, resultado da fusão dos tipos de testes existentes em todos os protocolos estudados.

RESULTADOS

Os resultados são mostrados em formas de tabelas, as quais poderiam, como sugestão, auxiliar no trabalho de rotina de serviços radioterápicos.

DISCUSSÃO

As análises a seguir foram desenvolvidas a partir dos tipos de testes apresentados pelos protocolos, para os equipamentos de teleterapia.

Unidade de cobalto-60

Analisando-se os tipos de testes provenientes dos protocolos oficiais para a unidade de cobalto, que são apresentados na Tabela 1, observou-se que dos 131 tipos de testes citados, 33 aparecem somente no ARCAL XXX e oito somente no TG40, sendo que em ambos os protocolos coincidem 21 tipos de testes e outros 69 testes são apresentados somente pelas instituições consideradas.

Quanto à periodicidade de tipos de testes, pode-se considerar:

¾ Diários: dois são exclusivos do protocolo TG40, nove são exclusivos do ARCAL XXX, três são apresentados por ambos os protocolos e 16 são apresentados pelos protocolos dos serviços locais;

¾ semanais: não existe exclusividade para os testes semanais para os dois protocolos oficiais, apenas um é apresentado pelos dois protocolos e 20 são apresentados pelos protocolos dos serviços locais;

¾ mensais: dois são exclusivos do TG40, 15 são exclusivos do ARCAL XXX, seis são apresentados por ambos os protocolos e 18 são apresentados pelos protocolos dos serviços locais;

¾ anuais: quatro são exclusivos do TG40, nove são exclusivos do ARCAL XXX, 11 são apresentados pelos dois protocolos e 16 são apresentados pelos protocolos dos serviços locais.

A Tabela 1 é proveniente dos dois protocolos oficiais (PO) e também de três protocolos de instituições nacionais (N) e de um protocolo de instituição internacional (I). Nesta tabela, a primeira, segunda e terceira colunas apresentam o número dos tipos de testes apresentados para cada protocolo. Contam-se apenas 18 dos 131 testes que são considerados pela maioria dos protocolos.

A Tabela 4 apresenta quais são os testes exclusivos a cada um dos protocolos oficiais e quais são comuns a ambos os protocolos. A identificação dos testes é feita através dos números que os correlacionam com aqueles presentes na Tabela 1.

A Tabela 7 apresenta a intercomparação dos tipos de testes de todos os protocolos locais utilizados com relação aos oficiais, para a unidade de cobalto-60.

Acelerador linear

Da análise dos tipos de testes para o acelerador linear, sugeridos pelos dois protocolos oficiais (TG40 e ARCAL XXX) citados na Tabela 2, obteve-se que dos 57 tipos de testes apresentados 23 são exclusivos do ARCAL XXX, cinco são do TG40 e 29 coincidem em ambos os protocolos.

Quanto à periodicidade dos tipos de testes, pode-se considerar:

¾ Diários: um é exclusivo do TG40, 12 são exclusivos do ARCAL XXX e quatro são apresentados pelos dois protocolos;

¾ mensais: três são exclusivos do TG40, nove são do ARCAL XXX e 12 são apresentados por ambos os protocolos;

¾ anuais: um é exclusivo do TG40, dois são exclusivos do ARCAL XXX e 13 são apresentados pelos dois protocolos.

A Tabela 2 é proveniente dos dois protocolos oficiais (PO) e também de cinco protocolos de instituições internacionais (I) e de três protocolos de instituições nacionais (N). Nesta tabela, a primeira, segunda e terceira colunas apresentam o número dos tipos de testes apresentados em cada protocolo. Tem-se que 22 dos 57 testes são considerados pela maioria dos protocolos.

A Tabela 5 apresenta quais são os testes exclusivos a cada um dos protocolos oficiais e quais são os testes comuns a ambos os protocolos. A identificação dos testes é feita através dos números que estão correlacionados àqueles presentes na Tabela 2.

A Tabela 8 apresenta a intercomparação dos tipos de testes para o acelerador linear, de todos os protocolos locais utilizados com relação aos oficiais.

Simulador

Simuladores são designados para reproduzir as condições geométricas do equipamento utilizado no tratamento do paciente. Estes podem estar sujeitos às mesmas verificações mecânicas como as dos aceleradores. Em adição, deve ser verificada a qualidade da imagem do simulador, de acordo com as normas estabelecidas para tal unidade radiológica.

Os protocolos internacionais (TG40 e ARCAL XXX) apresentam, para o simulador, uma freqüência dos testes de CQ menor do que aquelas apresentadas para a unidade de cobalto-60 e acelerador linear. As instituições estudadas não recomendam tipos de testes para este equipamento, do que se infere que estas ou não fazem os testes ou não têm o equipamento.

Dos 36 tipos de testes sugeridos para o simulador, quatro são exclusivos do protocolo TG40, 16 do ARCAL XXX e ambos os protocolos coincidem em 16 tipos de testes.

Quanto à periodicidade dos tipos de testes, pode-se considerar:

¾ Diários: um teste é exclusivo do TG40, seis são do ARCAL XXX e um é apresentado por ambos os protocolos;

¾ mensais: dois são exclusivos do TG40, 10 são exclusivos do ARCAL XXX e seis testes são apresentados por ambos os protocolos;

¾ anuais: um teste é exclusivo do TG40, o ARCAL XXX não apresenta exclusividade e nove são apresentados por ambos os protocolos.

A Tabela 3 é proveniente de dois protocolos oficiais (PO). Nesta tabela, a primeira e a segunda colunas apresentam o número dos tipos de testes apresentados para cada protocolo.

A Tabela 6 apresenta quais são os testes exclusivos a cada um dos protocolos oficiais e quais são comuns a ambos os protocolos. A identificação dos testes é feita através dos números que estão correlacionados àqueles presentes na Tabela 3.

CONCLUSÕES

Protocolos oficiais

Das análises dos protocolos oficiais, observou-se que o ARCAL XXX é mais completo que o TG40, entretanto, este último apresenta 17 tipos de testes (oito para a unidade de cobalto-60, cinco para o acelerador linear e quatro para o simulador) que não aparecem no primeiro.

Os protocolos oficiais servem como base para confecção e/ou complementação dos protocolos locais quanto aos tipos de testes a serem realizados.

Instituições ou serviços locais

As instituições desenvolveram um CQ de acordo com a sua disponibilidade de instrumentação, de pessoal e de tempo. Em geral, elas têm seus protocolos mais concordantes com o ARCAL XXX, publicado recentemente, do que com o TG40.

Das análises dos protocolos dos vários serviços, notou-se a inexistência da parte referente aos tipos de testes para simuladores, o que pode ser explicado ou pela inexistência do simulador no serviço ou falta do CQ específico para esta máquina.

Controle de qualidade

Para se implementar um programa adequado de GQ, além dos recursos financeiros e uma administração eficiente, também é imprescindível ter um grupo adequadamente capacitado para se realizar a GQ do serviço como um todo.

O CQ permite a detecção e correção oportuna de erros no processo.

O CQ é um processo contínuo e sem término.

É necessário que todos os serviços de radioterapia implementem os testes de CQ básicos e indispensáveis para todos os seus equipamentos e que os demais testes sejam implementados de acordo com as suas necessidades e disponibilidades. Com esta preocupação, garante-se um tratamento adequado aos pacientes, além da segurança ao pessoal técnico envolvido

Dos resultados obtidos nesses estudos têm-se as Tabelas 1, 2 e 3, respectivamente, para a unidade de cobalto-60, acelerador linear e simulador, que podem ser utilizadas como sugestões de protocolos de tipos de testes para os referidos equipamentos, na confecção e/ou complementação de um protocolo de um serviço.

Agradecimentos

À Capes, pelo suporte financeiro, e às instituições, por cederem suas informações.

REFERÊNCIAS

1.World Health Organization. Quality assurance in radiotherapy. Geneva: WHO, 1988.         [  ]

2.Organización Panamericana de la Salud. Control de calidad en radioterapía, aspectos clínicos y físicos. Washington: OPAS, 1986.         [  ]

3.Starkschall G, Horton J. Quality assurance in radiotherapy physics. Madison, Wisconsin: EDS, 1991.         [  ]

4.American Association of Physicists in Medicine. Comprehensive QA for radiation oncology: report of AAPM Radiation Therapy Commitee Task Group 40. Med Phys 1994;21:581¾618.         [  ]

5.Aguirre JF, Laguardía AR, Brunetto AP, et al. Aspectos físicos de la garantia de calidad en radioterapia. Viena: Organismo Internacional de Energía Atómica Dentro de las Actividades del Programa Regional ARCAL XXX, 2000.         [  ]

6.International Atomic Energy Agency. Absorbed dose determination in photon and electron beams. An international code of practice. Technical Report Series 277, 1st ed. Viena: IAEA, 1987.         [  ]

7.International Atomic Energy Agency. Absorbed dose determination in photon and electron beams. An international code of practice. Technical Report Series 277, 2nd ed. Viena, IAEA, 1997.         [  ]

8.International Commission on Radiation Units and Measurements. Determination of absorbed dose in a patient irradiated by beams of X or gamma rays in radiotherapy procedures. Washington, USA: ICRU 24, 1976.         [  ]

9.American Association of Physicists in Medicine. AAPM code of practice for radioterapy accelerators: report of AAPM Radiation Therapy Commitee Task Group 45. Med Phys 1994;21:1093¾121.         [  ]

* Trabalho realizado no Departamento de Física e Matemática da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP) da Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP.
1. Departamento de Física e Matemática da FFCLRP-USP.
2. Departamento de Radioterapia, Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Peru.
Endereço para correspondência: Dra. Adelaide de Almeida. Departamento de Física e Matemática, FFCLRP-USP. Avenida Bandeirantes, 3900. Ribeirão Preto, SP, 14040-901. E-mail: dalmeida@dfm.ffclrp.usp.br
Recebido para publicação em 6/12/2000. Aceito, após revisão, em 3/9/2001.