Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VIIProfessor Titular de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Coordenador do Centro de Diagnóstico do Hospital Sírio Libanês.

Endereço para correspondência

 

 

Paciente do sexo feminino, 35 anos de idade, com antecedentes de fibromialgia e estenose da junção pielo-ureteral à direita, apresentando dor intensa do tipo cólica na fossa ilíaca direita, com inicio há três dias, junto com o período menstrual. Negava febre, náuseas, vômitos ou alteração do hábito intestinal. Ao exame físico, encontrava-se eutrófica, em bom estado geral, com abdome plano, flácido, doloroso à palpação e com sinais de irritação peritoneal na fossa ilíaca direita.

 

Figura 1

 

Figura 2

 

Diagnóstico: Apendicite em apêndice invaginado por endometriose.

Achados de imagem

Foram realizados estudos com ultra-sonografia e tomografia computadorizada.

Na ultra-sonografia nota-se imagem tubuliforme insinuando-se para o interior do ceco, que apresenta paredes espessadas.

A tomografia computadorizada mostra imagem tubuliforme junto ao ceco, que se insinua para o seu interior, estando a porção intracecal totalmente circunscrita pelo contraste administrado por via oral. A imagem não corresponde ao íleo terminal/válvula íleo-cecal, que também foi individualizado.

 

COMENTÁRIOS

Intussuscepção do apêndice é uma alteração rara^(1–7), e foi descrita primeiramente por McKidd⁽⁸⁾ em 1858. Ocorre em de cerca de 0,01% da população⁽⁹⁾ e pode surgir em qualquer grupo etário, mas aproximadamente metade dos casos se desenvolve nos primeiros 15 anos de vida⁽²⁾. Tende a ocorrer em uma freqüência cinco vezes maior no sexo masculino⁽³⁾.

A maior parte dos pacientes é sintomática, embora exemplos de casos assintomáticos já tenham sido registrados. Os sintomas descritos são variados e inespecíficos. Classicamente, sua sintomatologia pode ser dividida em quatro grupos^(2–7): 1) casos simulando apendicite aguda; 2) casos apresentando sintomas de intussuscepção intestinal – dor abdominal e vômitos com duração de vários dias, algumas vezes associados a constipação, diarréia ou melena; 3) casos com ataques recorrentes de dor abdominal intensa no quadrante inferior direito, geralmente com vômitos e melena; 4) casos assintomáticos.

A patogênese da intussuscepção do apêndice pode ser anatômica ou patológica^(2–6). As causas anatômicas são: a) apêndice completamente móvel, sem fixação pelas pregas peritoneais congênitas ou adesões inflamatórias; b) parede apendicular móvel, capaz de apresentar peristalse ativa; c) mesoapêndice delgado, livre de gordura e com base estreita; d) lúmen apendicular largo, com o lúmen proximal de diâmetro maior que o da porção distal; e) ceco do tipo fetal (em formato de funil). As causas patológicas são: a) corpo estranho – fecalitos ou parasitas; b) inflamação – endometriose ou hiperplasia folicular linfóide; c) neoplasia – tumor carcinóide, carcinoma, mucocele, pólipo, papiloma, fibroma, lipoma, cistos ou adenocarcinoma cecal; d) invaginação do coto apendiceal após apendicectomia.

Embora a endometriose do apêndice já tenha sido bem descrita, sua associação com intussuscepção do apêndice é distintamente rara, com somente 15 casos descritos na literatura⁽³⁾. A apendicite aguda, por sua vez, pode ser produzida pela retenção de material infectado na extremidade do apêndice pela obstrução do seu lúmen proximal provocada pela intussuscepção⁽²⁾.

 

 

 

 

 

 

O tratamento, neste caso, é cirúrgico. Quando a intussuscepção é parcial ou é possível sua redução pela combinação de tração e pressão, uma apendicectomia tradicional pode ser realizada. Quando a redução é impossível ou o apêndice está totalmente invertido, uma ressecção parcial do ceco é necessária^(2,4,5,7).

A intussuscepção do apêndice é considerada entidade de difícil diagnóstico radiológico⁽¹¹⁾. Várias modalidades por imagem podem demonstrar o aspecto clássico de "casca de cebola", produzido pelo encaixe do intussuscepto sobre o intussuscepiente. No início, a intussuscepção lembra uma massa em forma de alvo, associada à obstrução. À medida que a parede do intussuscipiente ao redor torna-se mais edemaciada, maior espessamento pode ser visto. Ao final, uma massa amorfa associada a obstrução grave pode se desenvolver, levando a necrose intestinal⁽¹²⁾.

No enema com bário, a ausência de contrastação apendiceal, juntamente com a falha de enchimento na localização esperada do apêndice, é altamente sugestiva, embora não totalmente específica, para esta entidade. No enema com duplo-contraste pode se apresentar com o aspecto em "casca de cebola" na localização esperada do apêndice, que também não demonstra contrastação do seu lúmen⁽¹³⁾. No exame ultra-sonográfico, pode produzir um aspecto "em forma de alvo" ou de "sinal dos anéis concêntricos" ⁽¹³⁾.

A tomografia computadorizada tem sido defendida como o método de imagem mais utilizado e acurado para o diagnóstico de intussuscepção⁽¹²⁾. Demonstra área central de baixa atenuação envolvida por uma camada de padrão estratificado, produzida pelas listras intercaladas de baixa e alta atenuação. Os achados podem também sugerir a causa precipitante, de importância particular em adultos, em que os processos malignos representam 20%–50% das causas desencadeantes⁽¹³⁾.

 

REFERÊNCIAS

1.Takase M, Sumiyama Y, Watanabe M, Abe T. A case of appendiceal endometriosis with intussusception. Jpn J Gastroenterol Surg 2001;34:1457–60.

2.Genell S. Intussusception of the appendix caused by an adenovillous papilloma. Ann Chir Gynaecol 1976;65:187–90.

3.Jevon GP, Daya D, Qizilbash AH. Intussusception of the appendix: a report of four cases and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1992;116:960–4.

4.Lauwers GY, Prendergast NC, Wahl SJ, Bagchi S. Invagination of vermiform appendix. Dig Dis Sci 1993;38:565–8.

5.Geerdsen J, Axelsson C, Weile F. Invagination of the vermiform appendix: a report of two cases associated with endometriosis. Acta Chir Scand 1976;142:417–9.

6.Nycum LR, Moss H, Adams JQ, Macri CI. Asymptomatic intussusception of the appendix due to endometriosis. South Med J 1999;92:524–5.

7.Panzer S, Pitt HA, Wallach EE, Thuluvath PJ. Intussusception of the appendix due to endometriosis. Am J Gastroenterol 1995;90:1892–3.

8.McKidd J. Case of invagination of cecum and appendix. Edinburgh Med J 1858;4:793.

9.Collins DC. Seventy-one thousand humans appendix specimens: a final report summarizing forty years study. Am J Proctol 1963;14:365–81.

10.McSwain B. Intussusception of the appendix. South Med J 1941;34:263–71.

11.Levine MS, Trenkner SW, Herlinger H, Mishkin JD, Reynolds JC. Coiled-spring sign of appendiceal intussusception. Radiology 1985;155:41–4.

12.Ravin CE, Bergin D, Bisset GS III, et al. Image interpretation session: 2000. RadioGraphics 2001;21:267–87.

13.Warshauer DM, Lee JK. Adult intussusception detected at CT and MR imaging: clinical-imaging correlation. Radiology 1999;212:853–60.

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Luciano Lago de Souza Franco
E-mail: lucianolsfranco@yahoo.com.br

 

 

Trabalho realizado no Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP.