Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIIAcadêmicos de Medicina e Estagiários do Departamento de Radiologia do Hospital de Clínicas da UFPR
^IVMédicos Radiologistas da Clínica de Diagnóstico por Imagem do Paraná ? Cedip

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A ultra-sonografia do ombro tem adquirido importância em virtude do seu baixo custo, da facilidade de acesso e da sua flexibilidade^(1,2). Este estudo propôs-se a revisar os aspectos relevantes da anatomia, técnica de exame e achados de imagens, com o objetivo de auxiliar o radiologista no diagnóstico diferencial frente às afecções músculo-tendinosas do ombro.

 

TÉCNICA DE EXAME

No período de janeiro a dezembro de 2001, foram realizadas 34 ultra-sonografias da região do ombro no Serviço de Radiologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e na Clínica de Diagnóstico por Imagem do Paraná ? Cedip, Curitiba, PR, em pacientes apresentando dor e dificuldade à mobilização do ombro, provenientes do ambulatório de ortopedia. As idades variaram de 34 a 75 anos (média de 55 anos), sendo 53% do sexo feminino e 47% do sexo masculino.

Foram empregados transdutores de alta freqüência (7,5?10 MHz), com análise comparativa dos dois ombros. Os exames foram realizados com o paciente em posição sentada. Foi inicialmente analisado o tendão do bíceps, nos planos longitudinal e transversal em posição neutra e rotação externa. A seguir foi analisado o tendão do músculo subescapular, também em rotação externa e nos planos longitudinal e transversal. Os pacientes foram então submetidos à manobra de rotação interna, hiperextensão e adução do braço, para análise do tendão dos músculos supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor, nos planos longitudinal e transversal.

Os seguintes resultados foram observados: o exame foi normal em 23% dos pacientes (oito casos). Dos 26 casos alterados, observaram-se oito com ruptura total (30%) (Figuras 1 a 5), cinco com ruptura parcial (19%) (Figuras 6 a 11), dez com tendinopatia (38%) (Figuras 11 a 13), dois com tenossinovite bicipital (7%) (Figura 14), um com tendinopatia associada a artrite gotosa (3%) (Figura 15), um pós-operatório (Figura 16) e um com luxação do tendão do bíceps (Figura 17). Os casos de ruptura total tiveram o diagnóstico confirmado cirurgicamente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRINCIPAIS PADRÕES DE IMAGEM

O ombro doloroso é a segunda maior queixa relacionada ao sistema músculo-esquelético, perdendo só para as lombalgias. Aproximadamente 60% das alterações do ombro estão ligadas a lesões do manguito rotador⁽³⁾.

Com a introdução da ultra-sonografia, utilizando-se transdutores de alta resolução (7?12 MHz), ampliou-se muito a capacidade diagnóstica no exame do ombro e outras áreas do sistema músculo-esquelético. O largo campo de visão é útil para avaliar anormalidades superficiais e a resolução para estruturas próximas é maior⁽⁴⁾.

 

ANATOMIA

Entender a complexa anatomia tridimensional do manguito rotador é crucial para a adequada realização de um exame ultra-sonográfico do ombro.

O manguito rotador é composto por quatro músculos e seus tendões, sendo eles: músculos supra-espinhal, infra-espinhal, subescapular e redondo menor. O músculo subescapular é o mais anterior dos quatro. Origina-se na face costal da escápula, atravessa anteriormente a articulação gleno-umeral e se insere no tubérculo menor do úmero. O músculo supra-espinhal é o mais superior, originando-se na fossa supra-espinhal e se inserindo no tubérculo maior do úmero. O músculo infra-espinhal origina-se na fossa infra-espinhal da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero. O redondo menor é um pequeno músculo que pode estar fundido ao infra-espinhal. Outra estrutura muscular, rotineiramente examinada durante a ultra-sonografia do ombro, é o tendão da cabeça longa do bíceps, que se origina no tubérculo supraglenoidal, percorre o úmero lateral e anteriormente e sai da articulação pelo sulco intertubercular. O tendão bicipital e o manguito rotador são separados do processo acromial e do músculo deltóide por uma quantidade variável de gordura e pela bursa subdeltóidea-subacromial. A bursa promove a lubrificação local e auxilia na suavidade dos movimentos entre as estruturas vizinhas^(5,6).

 

PROCEDIMENTO

O paciente deve ser posicionado sentado, de preferência em um banco rotativo, que permite um fácil posicionamento de ambos os ombros. Deve-se iniciar pelo ombro menos sintomático⁽²⁾. A realização do exame nos dois lados permite a obtenção de imagens comparativas e a descoberta de lesões assintomáticas, que são bastante freqüentes em pacientes em faixa etária mais elevada. Deve-se sempre analisar a anatomia normal e a anormal através de dois planos ortogonais.

As imagens transversais do tendão longo do bíceps são obtidas com o braço e antebraço do paciente apoiados na coxa e a palma da mão pronada. A fossa intertubercular serve como ponto anatômico de referência para diferenciar o tendão do músculo subescapular do supra-espinhal. A análise do tendão do bíceps deve ser feita em toda a sua extensão para a detecção de pequenas quantidades de fluido, uma vez que este é um indicador sensível da presença de fluido articular. O transdutor deve ser rodado em 90 graus para uma visão longitudinal do tendão e para assegurar-se da sua integridade⁽⁷⁾. O tendão do músculo subescapular é visualizado no plano transversal e proximalmente ao úmero.

O restante do exame é realizado com o paciente com o braço aduzido e hiperestendido e com o ombro em rotação interna moderada⁽¹⁾. A análise longitudinal do músculo supra-espinhal é feita passando-se o transdutor na circunferência da cabeça umeral. Movendo-se o transdutor mais posteriormente pelas fibras retraídas do tendão roto (sinal direto de ruptura total).

 

ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS

As principais alterações patológicas que afetam o manguito rotador e seus achados ultra-sonográficos são descritos a seguir.

Tendinopatia (tendinose/tendinite)

A diferenciação ultra-sonográfica entre tendinose (degeneração) e tendinite (degeneração e processo inflamatório associado) é difícil, preferindo-se usar o termo tendinopatia⁽³⁾. Caracteriza-se, ultra-sonograficamente, por:

—redução difusa da ecogenicidade do tendão (Figura 12);

—áreas hipoecóicas mal delimitadas acompanhando o sentido das fibras, associadas ou não a aumento do diâmetro do tendão (Figura 12);

—calcificações distróficas caracterizadas por focos hiperecóicos com ou sem sombra acústica posterior (Figura 13).

Ruptura parcial do manguito rotador

As rupturas parciais são divididas em superficiais (junto à bolsa sinovial), intratendíneas e profundas (adjacentes à superfície articular). As lesões parciais são as mais difíceis de ser identificadas, causando controvérsias quanto à sua especificidade. Estudos mostram sensibilidade de 93% e especificidade de 94%⁽³⁾. Apresentam os seguintes padrões ultra-sonográficos:

—lesão hipoecogênica ou presença de pequena descontinuidade de fibras (Figuras 8, 9 e 10);

—lesão mista caracterizada por lesão hiperecóica circundada por halo hipoecóico (Figura 7).

Ruptura total do manguito rotador

A maioria das rupturas acomete o tendão do supra-espinhal, porém em cerca de metade dos casos outros tendões estão envolvidos. Podem ser diagnosticadas pela ultra-sonografia, por meio de sinais diretos e indiretos. Os principais sinais diretos ou critérios maiores de ruptura são^(3,9?11):

—não visualização do tendão: observada nas rupturas extensas do manguito rotador, em que o tendão não é visualizado e a bursa subdeltóidea aproxima-se da superfície da cabeça do úmero (Figura 1);

—ausência focal do tendão: observada nas rupturas menores, em que pequena porção circunjacente ao tendão está preservada, podendo estar presente, no lugar, uma herniação da bolsa sinovial ou do músculo deltóide (Figuras 2 e 3);

—descontinuidade das fibras: observada quando pequenos defeitos na textura do manguito são preenchidos com fluido ou com tecido hiperecóico reativo (Figura 4);

—alteração da ecogenicidade do tendão: a anormalidade difusa da ecogenicidade do manguito rotador não parece ser um dado confiável para o diagnóstico de ruptura. Já a anormalidade focal tem sido associada com rupturas pequenas parciais ou totais.

Dentre os sinais indiretos ou critérios menores de ruptura completa do manguito destacam-se^(3,9):

— coleções intra e extra-articulares: a visualização de fluido na bursa subacromial-subdeltóidea é o achado secundário mais confiável para o diagnóstico de ruptura do manguito rotador. Outros achados são líquido na articulação acrômio-clavicular (sinal de Geiser) e líquido na articulação gleno-umeral;

— espessamento da bursa subdeltóidea: normalmente a espessura da bursa subdeltóidea é menor ou igual a 2 mm. Nas grandes rupturas pode atingir até 5 mm;

— irregularidade da face óssea da articulação: somente recentemente tem sido citada como um importante achado associado às rupturas (Figura 1). É observada na maioria dos casos de rupturas médias e grandes do manguito;

— sinal da interface da cartilagem: ocorre devido ao reforço acústico observado pela interface entre a cartilagem articular e a região anecóica da ruptura total. Este sinal também pode ser observado em alguns casos de ruptura parcial profunda (Figura 6);

— contorno côncavo da gordura subdeltóidea: ocorre devido à insinuação do músculo deltóide nas áreas de rupturas médias e grandes (Figura 5).

Tenossinovite do tendão da cabeça longa do bíceps braquial

Embora o tendão da cabeça longa do bíceps não faça parte do manguito rotador, lesões desse tendão são encontradas em cerca de 40% dos casos associadas a ruptura do manguito.

Os principais achados ultra-sonográficos da tenossinovite são^(4,6,12):

—espessamento, hipoecogenicidade e separação das fibras do tendão (Figura 14);

—líquido na bainha sinovial que circunda o tendão (Figura 14);

Artropatias

As artropatias inflamatórias, degenerativas ou por cristais apresentam-se como coleções de líquido na articulação ou na bursa subdeltóidea (Figura 15).

A aparência da bursite é geralmente uma imagem moderadamente a fortemente ecogênica. É muito importante, nesses casos, a correlação clínica para sugerir ou reforçar o diagnóstico^(6,12).

Alterações pós-cirúrgicas

Os pacientes sintomáticos submetidos a acromioplastia, com ou sem reparo do manguito rotador, constituem uma dificuldade diagnóstica pela desestruturação anatômica normal. Na acromioplastia a porção ântero-inferior do acrômio é removida. Ultra-sonograficamente o acrômio apresenta-se pontiagudo e, como a parte inferior é removida, uma maior porção do músculo supra-espinhoso pode ser vista. O reparo cirúrgico do manguito rotador, habitualmente, gera imagens características. Os tendões do manguito são reimplantados em uma fenda, perpendicularmente ao eixo do supra-espinhal. A fenda apresenta-se como um defeito no contorno umeral, mais bem visualizado com o transdutor longitudinalmente ao supra-espinhal. O exame do ombro com o braço em extensão e rotação interna pode ser necessário para a visualização adequada do local de reimplantação do tendão. É importante salientar que a aparência sonográfica do tendão não retorna ao normal nos pacientes operados. Os tendões, especialmente do supra-espinhal, são geralmente ecogênicos e menos espessos quando comparados com o lado contralateral^(13,14) (Figura 16).

Outras afecções

Embora o ultra-som não seja o melhor método para se analisar o osso, osteófitos podem ser vistos e fraturas podem ser detectadas. Pode ainda ser usado nas lesões que causam instabilidade, sendo a medida da distância do deslocamento gleno-umeral de grande valia. As anormalidades ligamentares também podem ser analisadas e apresentam vantagem sobre a ressonância magnética em relação ao custo e à facilidade de realização⁽¹²⁾.

 

CONCLUSÃO

O ombro doloroso é afecção bastante freqüente e que tem muitas causas. Atualmente, a ultra-sonografia com transdutores de alta resolução apresenta uma melhor diferenciação e acompanhamento da evolução das lesões do ombro. Além disso, é o único método que observa funcionalmente o manguito, com menores custos e maior acessibilidade que os outros métodos, sendo em muitas instituições, assim como na nossa, a modalidade de escolha para a avaliação inicial do ombro. Por ser um método operador dependente, o conhecimento da anatomia normal e das lesões músculo-tendinosas torna-se imperativo para o ultra-sonografista, atualmente.

 

REFERÊNCIAS

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3.Sernik RA, Rodrigues Jr AJ, Rodrigues CJ. Ombro. In: Sernik RA, Cerri GG. Ultra-sonografia do sistema musculoesquelético. São Paulo: Sarvier, 1999:3?50.         [  ]

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14.Crass JR, Craig EV, Feinberg SB. Sonography of the postoperative rotator cuff. AJR 1986;146:561?4.         [  ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Arquimedes Artur Zorzetto
Clínica de Diagnóstico por Imagem do Paraná ? Cedip
Rua Rafael Papa, 20, Jardim Social. Curitiba, PR, 82530-190
E-mail: aazorzetto@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 6/9/2002
Aceito, após revisão, em 6/3/2003

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Radiologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) e na Clínica de Diagnóstico por Imagem do Paraná ? Cedip, Curitiba, PR.