Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIIMédico Residente do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Complexo Hospitalar Heliópolis
^IVDiretor do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
^VCoordenador do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Complexo Hospitalar Heliópolis

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A gengiva é a mucosa que reveste os segmentos medianos e laterais da mandíbula e maxila. O sulco gengivovestibular é uma localização comum do carcinoma espinocelular (CEC) da cavidade oral. Além disso, há o trígono retromolar, onde o CEC também comumente surge⁽¹⁾.

A determinação de invasão óssea em carcinomas orais é um parâmetro importante para planejar o tratamento⁽²⁾.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Os autores estudaram sete casos de carcinoma de gengiva atendidos nos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia e de Diagnóstico por Imagem do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, SP, entre 1985 e 1996.

Os sete pacientes eram do sexo masculino (100,0%), com idade variando entre 48 e 72 anos (média de 57 anos). Todos os pacientes tinham história de tabagismo e consumo de álcool. Dos sete casos de carcinoma de gengiva, cinco localizavam-se na gengiva inferior (71,4%) e dois situavam-se na gengiva superior (28,4%).

Todos os casos eram de CEC. Exame de tomografia computadorizada (TC) foi realizado em seis pacientes (85,6%). Estes pacientes foram submetidos à TC com contraste iodado (iohexol 300 mg/ml).

As varreduras tomográficas obtiveram cortes axiais e coronais com 5 mm de espessura e incremento, em equipamento de terceira geração. No momento do exame de imagem, quatro pacientes (57,1%) eram não tratados e três (42,8%) já tinham tido algum tipo de tratamento (cirurgia ou radioterapia). As imagens foram analisadas quanto ao sítio primário e extensão local dos tumores e presença de linfonodomegalias, por um experiente radiologista de cabeça e pescoço.

 

RESULTADOS

Em cinco casos (71,4%) observou-se extensão dos tumores para a mandíbula, em três casos (42,8%) para o soalho da boca, em um caso (14,2%) para o soalho do seio maxilar e em um caso (14,2%) para a região do trígono retromolar.

 

 

 

 

 

 

Todos os carcinomas de gengiva invadiam a mandíbula ou o soalho da boca (Tabela 1). Cinqüenta por cento dos carcinomas de gengiva superior envolviam o seio maxilar e os outros 50% envolviam o trígono retromolar. Linfonodomegalias foram observadas em cinco pacientes (71,4%) (Tabela 2).

 

 

 

 

Biópsia com exame histopatológico confirmaram todos os casos. Confrontação com achados cirúrgicos foi possível em cinco casos (71,4%).

 

DISCUSSÃO

Aproximadamente 91% dos carcinomas da cavidade oral são do tipo CEC. Esta neoplasia é agressiva e normalmente espalha-se através de invasão direta e pelos canais linfáticos(3).

Foi observada associação significante entre o CEC de gengiva com o tabagismo e com consumo de álcool. Em uma revisão retrospectiva, Overholt et al.(4) relataram que 80% dos pacientes com carcinoma de gengiva usavam tabaco e 47% consumiam álcool. Na presente série todos os pacientes eram usuários de tabaco e de álcool.

Alguns investigadores sugerem que trauma de alvéolo dentário durante extração na região da lesão primária possa conduzir a um aumento de risco de recidiva local(5). Em nossa revisão não verificamos esta relação entre trauma ou extração dental no local primário e recidiva.

A identificação de invasão da mandíbula pelo câncer de cavidade oral é importante para planejar o tratamento.

Overholt et al.(4) acharam envolvimento ósseo em 49% dos pacientes com carcinoma de gengiva inferior. Nossa taxa de invasão de mandíbula por CEC foi de 71,4%.

Panagopoulas(6) relatou erosão tumoral de mandíbula em 25% dos seus pacientes e demonstrou uma alta freqüência microscópica de invasão de osso com carcinoma gengival; observou, ainda, que a radiografia convencional não foi útil na identificação dos tumores que invadem osso, considerando que houve alta taxa de falso-positivos (50%) para a série de radiografias convencionais de mandíbula.

A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha. Estudos tendem a confirmar a vantagem da ressecção modificada do pescoço (ressecção do osso adjacente) em pacientes selecionados adequadamente(7).

Embora a invasão do osso adjacente influencie a sobrevida dos pacientes acometidos pela doença, o tamanho do tumor primário deve ser o determinante para indicar o tratamento apropriado. O grau de destruição de osso demonstrada à TC tem correlação com o verificado na cirurgia ou pelo exame anatomopatológico.

Araki et al.(8) relataram que a sensibilidade, a especificidade e a precisão da TC para invasão de mucosa bucal foram de 64%, 89% e 75%, respectivamente. Para invasão do seio maxilar a TC apresentou baixa especificidade, mas alta sensibilidade, porque achados de TC sugestivos de destruição do soalho do seio maxilar não são sempre consistentes com invasão do seio maxilar.

O estudo por TC tem limitações específicas com respeito à avaliação de pacientes com carcinoma intra-oral. Primeiro, restaurações metálicas nos dentes podem produzir artefatos suficientes para impossibilitar a avaliação precisa dos tecidos moles e a extensão óssea da doença. Segundo, o tomógrafo computadorizado não pode diagnosticar com segurança a extensão da doença de tecidos moles se uma biópsia foi previamente realizada(9).

A ressonância magnética (RM) é superior à TC na avaliação do envolvimento da mandíbula(2,10?12), incluindo determinação de envolvimento do córtex e avaliação da invasão da medula óssea. A maioria das vantagens da RM deve-se à melhor demonstração dos tecidos moles com esta técnica e também à melhor distinção entre a medula óssea e o córtex. Restaurações dentárias praticamente não determinam artefatos nas imagens de RM(10). Doença cervical metastática e envolvimento de mandíbula por CEC oral não apresentam correlação significativa (embora o número de casos seja muito pequeno para qualquer conclusão)(3). Em nosso estudo, dos cinco pacientes com metástase para linfonodos, três (60%) apresentavam invasão óssea da mandíbula. No entanto, dos cinco pacientes que apresentavam invasão óssea mandibular, dois (40%) não desenvolveram metástase para linfonodos.

Invasão de osso pode ser demonstrada em TC e radiografias convencionais, mas reação periosteal isolada somente pode ser detectada por cintilografia(13).

 

REFERÊNCIAS

1. Smoker WRK. Oral cavity. In: Som PM, Curtin HD, eds. 3rd ed. Head and neck imaging. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, 1996.        [  ]

2. Weisman RA, Kimmelman CP. Bone scanning in the assessment of mandibular invasion by oral cavity carcinomas. Laryngoscope 1982;92:1?4.        [  ]

3. Gilbert S, Tzadik A, Leonard G. Mandibular involvement by oral squamous cell carcinoma. Laryngoscope 1986;96:96?101.        [  ]

4. Overholt SM, Eicher SA, Wolf P, Weber RS. Prognostic factors affecting outcome in lower gingival carcinoma. Laryngoscope 1996;106:1335?9.        [  ]

5. Soo KC, Spiro RH, King W, Harvey W, Strong EW. Squamous carcinoma of the gums. Am J Surg 1988;156:281?5.        [  ]

6. Panagopoulas AP. Involvement in maxillofacial cancer. Am J Surg 1959;98:890?903.        [  ]

7. Gomez D, Faucher A, Picot V, et al. Outcome of squamous cell carcinoma of the gingiva: a follow-up study of 83 cases. J Craniomaxillofac Surg 2000;28:331?5.        [  ]

8. Araki K, Ariji E, Shimizu M, et al. Computed tomography of carcinoma of the upper gingiva and hard palate: correlation with the surgical and histopathological findings. Dentomaxillofac Radiol 1997;26:177?82.        [  ]

9. Close LG, Merkel M, Burns DK, Schaefer SD. Computed tomography in the assessment of mandibular invasion by intraoral carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:383?8.        [  ]

10. Ator GA, Abemayor E, Lufkin RB, Hanafee WN, Ward PH. Evaluation of mandibular tumor invasion with magnetic resonance imaging. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:454?9.         [  ]

11. Nallet E, Piekarski D, Bensimon JL, Ameline E, Barry B, Gebanno P. Apport de l’IRM et du scanner dans les cancers oro-buccopharyngés avec envahissement osseux. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1999;116:263?9.        [  ]

12. Luyk NH, Laird EE, Ward-Booth P, Rankin D, Williams ED. The use of radionuclide bone scintigraphy to determine local spread of oral squamous cell carcinoma to mandible. J Maxillofac Surg 1986;14:93?8.        [  ]

13. Brown JS, Griffith JF, Phelps PD, Browne RM. A comparison of different imaging modalities and direct inspection after periosteal stripping in predicting the invasion of the mandible by oral squamous cell carcinoma. Br J Oral Maxillofac Surg 1994;32:347?59.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Ricardo Pires de Souza
Complexo Hospitalar Heliópolis
Rua Cônego Xavier, 276, 10º andar
São Paulo, SP, 04231-030
E-mail: ricapires@ig.com.br

Recebido para publicação em 10/7/2002
Aceito, após revisão, em 18/3/2003

 

 

* Trabalho realizado no Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, SP.