Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIIProfessor Doutor do Departamento de Radiologia da FMUSP
^IVMédicos Assistentes do Serviço de Cirurgia do Fígado e Hipertensão Portal do HC-FMUSP, Doutores em Cirurgia pelo Departamento de Gastroenterologia da FMUSP
^VProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia Experimental da FMUSP, Chefe do Serviço de Cirurgia do Pâncreas e Vias Biliares do HC-FMUSP
^VIChefe do Setor de Ultra-Sonografia da Divisão de Clínica Urológica do HC-FMUSP
^VIIMédica Estagiária da Divisão de Ultra-Sonografia do Departamento de Radiologia do Hospital Sírio Libanês
^VIIIProfessor Titular do Departamento de Radiologia do HC-FMUSP

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A ultra-sonografia (US) consiste em ondas mecânicas oscilando a uma freqüência maior que aquela audível pelo ouvido humano⁽¹⁾. O ultra-som tem sido um componente vital da moderna medicina diagnóstica, sendo usado em grande número de doenças abdominais.

O exame ultra-sonográfico realizado através da parede abdominal pode apresentar algumas limitações na qualidade das imagens obtidas. Primeiro, o som deve atravessar a parede abdominal para atingir as estruturas intra-abdominais de interesse, devendo ser lembrado que a resolução da imagem aumenta com o aumento da freqüência da onda sonora, enquanto a penetração da onda sonora diminui com este aumento de freqüência. Portanto, a parede abdominal representa um obstáculo a ser transposto pela onda sonora. Dessa forma, os transdutores para o exame da cavidade abdominal através da parede abdominal apresentam freqüência relativamente baixa, usualmente de 3,5 MHz, para que se consiga adequada penetração do som, com imagens de qualidade. Segundo, o ultra-som apresenta dificuldade para atravessar o ar. Como conseqüência, estruturas intra-abdominais que possam estar localizadas posteriormente ao plano de insonação, como o pâncreas, podem apresentar dificuldade em serem completamente estudadas pela US^(2,3).

O uso da US durante cirurgias abominais, com o contato direto do transdutor com as estruturas intra-abdominais, possibilita que se superem essas dificuldades. A possibilidade de se colocar o transdutor em contato direto com a superfície do órgão a ser estudado permite, ainda, que se utilizem freqüências maiores nos transdutores, melhorando a qualidade das imagens. Dessa forma, pode-se também evitar a interposição de alças intestinais⁽²⁾.

O uso da ultra-sonografia intra-operatória (USIO) durante cirurgias abdominais foi primeiramente relatado por Schlegel et al.⁽⁴⁾, que descreveram a utilização da USIO para a localização de cálculos renais, e por Knight e Newell⁽⁵⁾, que descreveram sua utilização para a identificação de coledocolitíase em pacientes submetidos a colecistectomia.

Esses estudos e outros que se seguiram utilizavam a US em modo A. Esta modalidade de US apresenta imagens em uma dimensão, demonstrando a amplitude dos ecos que retornam. Dessa forma, a US em modo A demonstra apenas interfaces com grandes diferenças de impedância acústica. Adicionalmente, esta modalidade de US apresenta dificuldade de realização e de interpretação. Por todos esses aspectos, a US em modo A não ganhou grande aplicação no ambiente cirúrgico⁽²⁾.

No final dos anos 70, com o desenvolvimento e aplicação dos transdutores de alta freqüência e de alta resolução, houve um ressurgimento do interesse pelas possibilidades de aplicação da US durante as cirurgias abdominais. Dessa forma, nessa época, com a aplicação da US em modo B, tornou-se mais fácil a interpretação das imagens, contribuindo ainda mais para o ressurgimento do interesse nessa nova modalidade de aplicação da US. A US em modo B demonstra as imagens em uma tela usando uma escala de cinza, na qual o brilho das imagens varia com a amplitude dos ecos correspondentes⁽⁶⁾. Com essa metodologia, as imagens podiam ser mostradas na tela em uma velocidade de cerca de 25 imagens por segundo, de forma que a representação das imagens efetivamente pareceriam em tempo real, à medida que determinado órgão estava sendo examinado pelo ultra-som. A alta qualidade das imagens também foi corroborada pela utilização de transdutores com 5,0 MHz, 7,0 MHz e 10,0 MHz. Com o desenvolvimento dos novos equipamentos com o Doppler colorido, possibilitou-se também a fácil diferenciação entre vasos sanguíneos e outras estruturas tubulares com fluido, como os ductos biliares⁽²⁾.

No decorrer dos anos 80 e 90 tivemos uma importante expansão na utilização da USIO durante cirurgias abdominais. Nas cirurgias hepatobiliares e pancreáticas, os pioneiros foram Sigel et al.^(7–9), nos Estados Unidos, Lane e Coupland⁽¹⁰⁾, na Austrália, e Makuuchi et al.⁽¹¹⁾, no Japão.

 

EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA USIO NO PÂNCREAS

Aparentemente, como o pâncreas constitui-se em um órgão sólido, seria de demonstração facilitada pela US⁽¹²⁾. Entretanto, como apresenta posição retroperitoneal e possui vísceras ocas anteriormente a ele, o gás no interior dessas vísceras pode dificultar o seu estudo ultra-sonográfico⁽²⁾.

Durante as cirurgias abdominais, as alças intestinais podem ser afastadas manualmente e o transdutor pode ser colocado diretamente em contato com a superfície do pâncreas, implementando a qualidade das imagens obtidas⁽²⁾.

Com relação ao estudo das enfermidades pancreáticas, foram avaliados, principalmente, os adenocarcinomas pancreáticos, pacientes com pancreatite crônica submetidos a cirurgia pancreática para o tratamento da pancreatite crônica, e casos de localização de tumores das ilhotas pancreáticas⁽²⁾.

Com relação aos cânceres pancreáticos, Sigel et al.⁽⁷⁾ demonstraram a detecção de tumores pancreáticos durante a cirurgia abdominal por icterícia obstrutiva. Nesses casos, esses autores observaram a presença de dilatação do hepatocolédoco, ausência de coledocolitíase e terminação abrupta do ducto colédoco na massa pancreática. Adicionalmente, a USIO foi utilizada para orientar a realização de biópsias por agulha das lesões pancreáticas. Atualmente, com o refinamento dos métodos de imagem pré-operatórios e também com a realização de biópsias percutâneas, a USIO raramente é utilizada para guiar biópsias de massas pancreáticas⁽²⁾.

Já naquela época, Sigel et al.⁽⁷⁾ faziam referência a uma possível indicação adicional da USIO no estudo dos tumores pancreáticos, que era a capacidade que poderia ter o método em identificar as invasões vasculares e estabelecer a possibilidade de ressecabilidade. Esse mesmo grupo, em publicações posteriores^(13–15), demonstrou o valor da USIO na caracterização das invasões venosas tumorais no eixo venoso portal e na identificação da disseminação tumoral extrapancreática. Outros autores⁽¹⁶⁾ também reafirmaram esses resultados promissores da USIO na avaliação dos tumores pancreáticos.

Ainda nessa seqüência de raciocínio, Machi et al.⁽¹³⁾ mostraram que a USIO foi significativamente superior aos exames pré-operatórios de US, tomografia computadorizada (TC) e angiografia mesentérica superior (fase portal) na determinação de invasão venosa portal por tumores pancreáticos.

Evidentemente, a USIO somente pode ser utilizada para o estudo das invasões vasculares no momento da laparotomia para o tratamento da doença primária. Dessa forma, seus achados devem ser interpretados dinamicamente por cirurgiões e radiologistas, maximizando seus potenciais benefícios.

A pancreatite crônica pode cursar com diversas complicações, como pseudocistos, litíase intrapancreática, anormalidades do ducto pancreático principal e estenose compressiva do ducto colédoco distal pela pancreatite crônica. Um dos sintomas principais apresentados por esses pacientes é a dor abdominal, que pode ser refratária ao tratamento clínico e com irradiação para o dorso. Nos casos em que a terapêutica clínica falha em controlar os pacientes com dores acentuadas, a cirurgia pode ser utilizada na tentativa de controlar a dor apresentada pelos pacientes.

Os princípios gerais do tratamento intervencionista da pancreatite crônica é a drenagem dos pseudocistos para o estômago ou para alças de intestino delgado e drenagem do sistema ductal pancreático hipertensivo ou dilatado. Adicionalmente, quando temos comprometimento mais focal do pâncreas pela pancreatite crônica e quando não temos ducto pancreático principal dilatado, a ressecção parcial da glândula também pode ser utilizada como terapêutica aceitável⁽²⁾.

Antes da realização do procedimento cirúrgico, diversas modalidades de exames de imagem podem auxiliar no estudo do pâncreas, como a US, a TC, a ressonância magnética (RM), a colangiografia por RM e a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. A despeito de todos esses métodos de avaliação, muitos autores relataram suas experiências com a utilização da USIO no estudo dos casos de pancreatite crônica^{(7,13–15,17)}.

Printz et al.⁽¹⁷⁾ relataram os achados com a USIO em 49 pacientes com pancreatite crônica. Segundo esses autores, a USIO foi útil na localização do ducto pancreático principal, assim como de todos os pseudocistos e cálculos pancreáticos.

Sigel et al.⁽¹⁵⁾, analisando uma série maior de casos, que consistiu de 113 pacientes, concluíram que a USIO forneceu informações adicionais úteis em 72% das avaliações. Em publicação posterior⁽¹⁸⁾, esse grupo relatou também que a proposta cirúrgica inicial nos pacientes com pancreatite crônica foi mudada em 17% dos casos, devido aos achados da USIO.

Objetivamente, a definição do sucesso das intervenções cirúrgicas para o tratamento da pancreatite crônica é problemática, especialmente pela natureza do caráter subjetivo da própria dor, que leva muitos dos pacientes à cirurgia. Dessa forma, entende-se o motivo pelo qual a definição dos benefícios da USIO, nesses casos, também pode ser de difícil avaliação. Não obstante, esses estudos^(7,14,17,18) demonstram que a USIO é útil na localização e avaliação do ducto pancreático ao longo de toda a glândula, o que pode auxiliar na realização de uma cirurgia mais segura⁽²⁾.

O tratamento adequado dos pacientes com tumores neuroendócrinos pancreáticos ou extrapancreáticos depende de uma precisa localização das lesões⁽³⁾ (Figura 1). Dentre os tumores neuroendócrinos, os mais comuns são os insulinomas e os gastrinomas^(2,3). Vários estudos foram feitos, comparando os resultados de exames pré-operatórios com a USIO na capacidade de identificar os tumores pancreáticos neuroendócrinos^(3,19–22). A US, a TC, a RM e a angiografia apresentaram resultados variáveis nas suas capacidades de identificar esses tumores. Esses métodos, isoladamente ou avaliados associadamente, puderam detectar, no máximo, 77% dos tumores neuroendócrinos⁽¹⁹⁾, com alguns resultados bem inferiores a estes^(20–22).

 

 

A despeito dessas observações, a palpação cirúrgica poderia ser considerada um método que poderia identificar a maioria das lesões. Porém, como demonstrado por vários autores^(3,19–22), cerca de 22% das lesões não são palpadas pelo cirurgião. Portanto, fica evidente que a USIO poderia auxiliar sobremaneira a localização intra-operatória dos tumores neuroendócrinos. Vários estudos^(3,19–22) mostraram sensibilidade entre 89% e 100% na capacidade da USIO em identificar esses tumores.

A angiografia portal seletiva para a obtenção de amostragem sanguínea para a dosagem hormonal pode ser considerada como produzindo resultados melhores que os exames pré-operatórios na identificação de tumores neuroendócrinos funcionantes⁽²³⁾. Entretanto, esse método apresenta dificuldade técnica em sua realização, além de ser operador-dependente⁽²⁾. Alternativamente, ressecções seriadas do pâncreas, com dosagens portais repetidas dos níveis de insulina, foram descritas, mas produziram resultados falso-positivos⁽²⁰⁾. No passado, os pacientes também foram submetidos a tratamentos clínicos agressivos e ressecções pancreáticas distais "às cegas", produzindo resultados desanimadores⁽²⁾.

As investigações sobre os métodos capazes de localizar os insulinomas continuam. Recentemente, Stipa et al.⁽²⁴⁾ relataram ótimos resultados com a utilização de arteriografia e estimulação com cálcio (localizando 16 de 16 insulinomas avaliados), e também com octreotide marcado com In¹¹¹ (localizando 11 de 13 insulinomas avaliados). Entretanto, o sucesso dessas novas técnicas deve ser confirmado por estudos posteriores.

Lane e Coupland⁽²⁵⁾ relataram os achados ultra-sonográficos durante a USIO para os insulinomas. Esses tumores apresentam-se como massas hipoecogênicas, com bordas regulares e nítidas, facilmente diferenciáveis do parênquima pancreático adjacente. Posteriormente a esses estudos de Lane e Coupland⁽²⁵⁾, outros se seguiram^(19–22), demonstrando que a USIO era o método isolado que consistentemente apresentava os melhores resultados na capacidade de identificar os tumores neuroendócrinos pancreáticos.

Ficou também demonstrado, desde essa época, que se a USIO fosse associada com a mobilização e a palpação adequada do pâncreas por um cirurgião experiente, praticamente todos os tumores neuroendócrinos pancreáticos poderiam ser identificados^{(2,3,19–22)}.

Nos casos de tumores neuroendócrinos de localização extrapancreática, a capacidade da USIO pode ser relativamente baixa, se considerada isoladamente da inspeção e palpação cirúrgica. Nesse sentido, Zeiger et al.⁽²⁶⁾ relataram que 58% dos gastrinomas extrapancreáticos foram identificados pela USIO, enquanto dos gastrinomas intrapancreáticos a USIO identificou 95%. Entretanto, no caso dos gastrinomas extrapancreáticos, todas as lesões eram palpáveis⁽²⁶⁾. Dessa forma, se considerarmos a USIO associadamente à inspeção e à palpação, todas as lesões seriam reconhecidas no intra-operatório.

A utilização da USIO durante a intervenção cirúrgica em pacientes com tumores neuroendócrinos pancreáticos representa grande avanço do ponto de vista dos métodos de imagem. Podemos encontrar vários benefícios na utilização deste método. Primeiro, a USIO pode assegurar a remoção segura das lesões, pela demonstração da anatomia intrapancreática, como a visualização do ducto pancreático principal e de vasos intrapancreáticos, evitando suas lesões. Adicionalmente, a USIO auxilia, ainda, minimizando a quantidade de parênquima pancreático normal a ser ressecado, sendo que muitas lesões podem ser apenas enucleadas^(2,22). Segundo, particularmente em pacientes com neoplasia endócrina múltipla, poderemos ter a presença de mais de uma lesão; dessa forma, a USIO, associada à inspeção e à palpação, permitem grande acurácia na identificação das lesões. Finalmente, a USIO possibilita que se estude a natureza das possíveis lesões que estão sendo palpadas pelo cirurgião. Nesse sentido, Norton et al.⁽²⁷⁾ relataram que nos casos avaliados por eles, em três pacientes apresentando gastrinomas bem delimitados à palpação, quando foram avaliados pela USIO, apresentavam irregularidades e invasões dos tecidos adjacentes. Dessa maneira, esses casos foram submetidos a cirurgias maiores que as inicialmente programadas.

Recentemente, com a expansão da utilização da laparoscopia, especialmente no tratamento das afecções biliares (colecistopatia calculosa) e da doença do refluxo gastroesofagiano, houve também ressurgimento do interesse em utilizá-la para o estadiamento de tumores pancreáticos. A laparoscopia pode identificar implantes peritoneais e metástases hepáticas superficiais, auxiliando no estadiamento⁽²⁸⁾. Com a implementação dos transdutores ultra-sonográficos laparoscópicos⁽²⁹⁾, ampliaram-se ainda mais as possibilidades de estadiamento dos tumores pancreáticos pela laparoscopia, agora auxiliada pela USIO laparoscópica (USIO-LAPA). Dessa forma, a laparoscopia e a USIO-LAPA poderiam reconhecer muitos casos de invasão venosa por tumores pancreáticos⁽³⁰⁾. Ademais, poderíamos considerar que se o estadiamento laparoscópico não puder ser conclusivo, poder-se-ia, ainda, realizar a laparotomia e a USIO com a cavidade abdominal aberta, na tentativa de se obter mais detalhes⁽²⁾. Evidentemente, a possibilidade de implantes nos locais de inserção dos trocartes para o estadiamento de tumores intra-abdominais deve ser uma preocupação para os que realizam o método^(29,31).

Alguns autores relatam que o estadiamento laparoscópico dos cânceres pancreáticos e dos carcinomas hepatocelulares reduz o número de laparotomias sem ressecção pancreática ou hepática^(28,32). Outros autores, como Watt et al.⁽³³⁾, referiram que a laparoscopia poderia identificar a presença de linfonodos metastáticos e metástases hepáticas de adenocarcinoma da junção gastroesofagiana. Entretanto, esses estudos devem ser interpretados considerando-se que, pela própria natureza da laparoscopia, seria impossível o exame de todas as superfícies visíveis dos órgãos abdominais. Dessa forma, a adição da USIO durante os procedimentos de laparoscopia para o estadiamento abdominal implementaria a capacidade de visualização das estruturas abdominais, ampliando-se as possibilidades de estadiamento, quando comparada com o estadiamento feito exclusivamente pela laparoscopia⁽²⁾.

No campo dos tumores pancreáticos, Pietrabissa et al.⁽³⁴⁾ relataram seus resultados com a utilização da laparoscopia e da USIO-LAPA em 21 pacientes com neoplasia pancreática. A laparoscopia e a USIO-LAPA foram responsáveis pela mudança da conduta cirúrgica em oito pacientes.

Outros autores⁽³⁰⁾ também relataram resultados promissores com a utilização da laparoscopia e da USIO no estadiamento de tumores pancreáticos. Esses autores avaliaram 40 pacientes com câncer pancreático, sendo que a laparoscopia demonstrou que a doença não era curável em 14 pacientes. A adição da USIO pela via laparoscópica demonstrou que dez pacientes adicionais também apresentavam tumores irressecáveis. A USIO, juntamente com a laparoscopia, foram mais específicas na determinação da invasão vascular pelos tumores, quando comparadas com os dados fornecidos pela laparoscopia isoladamente. Entretanto, a presença de um caso falso-positivo (incorretamente considerado como irressecável) chama a atenção para que se tenha cautela na interpretação dos resultados, uma vez que este paciente apresentava doença potencialmente curável, o que foi confirmado pela laparotomia exploradora.

Como exposto, a laparoscopia e a USIO pela via laparoscópica representam alternativas emergentes no estadiamento das neoplasias abdominais. Com relação aos insulinomas, não tem havido estudo com esta modalidade de estadiamento no manuseio cirúrgico desses tumores.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Márcio Martins Machado
Rua 1027, n^o 230, apto. 304, Ed. Fabiana
Goiânia, GO, 74823-120
E-mail: marciommachado@ibest.com.br

Recebido para publicação em 25/6/2002.
Aceito, após revisão, em 4/7/2002.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e no Departamento de Radiologia do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP
1 Médico Radiologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (HC-FMUFG), Doutor em Radiologia pela FMUSP
2 Médica Radiologista do HC-FMUFG, Pós-graduanda do Departamento de Radiologia da FMUSP
3 Professor Doutor do Departamento de Radiologia da FMUSP
4 Médicos Assistentes do Serviço de Cirurgia do Fígado e Hipertensão Portal do HC-FMUSP, Doutores em Cirurgia pelo Departamento de Gastroenterologia da FMUSP
5 Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Experimental da FMUSP, Chefe do Serviço de Cirurgia do Pâncreas e Vias Biliares do HC-FMUSP
6 Chefe do Setor de Ultra-Sonografia da Divisão de Clínica Urológica do HC-FMUSP
7 Médica Estagiária da Divisão de Ultra-Sonografia do Departamento de Radiologia do Hospital Sírio Libanês
8 Professor Titular do Departamento de Radiologia do HC-FMUSP