Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIIProfessor Adjunto Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM
^IVProfessor Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A tomografia computadorizada (TC) helicoidal não contrastada tem sido o exame de escolha para a avaliação de pacientes com suspeita de cólica renal, desde a sua introdução em 1995 por Smith et al.⁽¹⁾. É um método rápido, não invasivo e isento dos riscos relacionados ao uso endovenoso do meio de contraste iodado. Além disso, possui alta sensibilidade (96%) e especificidade (100%) para o diagnóstico de ureterolitíase e permite a elucidação de outras causas de dor no flanco, como apendicite, pielonefrite ou colecistite⁽²⁾.

O principal sinal diagnóstico de ureterolitíase na TC é a visualização direta do cálculo no interior do ureter. Todavia, a sua caracterização pode ser prejudicada devido a suas pequenas dimensões, variação da respiração entre a aquisição dos cortes tomográficos, escassez de gordura retroperitoneal ou eliminação recente do cálculo⁽³⁾. Devemos salientar que cálculos secundários à deposição de cristais de indinavir (inibidor de protease) são radiotransparentes na tomografia e de difícil diagnóstico⁽⁴⁾. A presença de calcificações pélvicas (flebólitos) pode ser causa de confusão diagnóstica⁽⁵⁾.

Neste contexto, foram descritos diversos sinais secundários de litíase ureteral, observados na TC, que podem auxiliar no diagnóstico de casos duvidosos, além de quantificar o grau de obstrução urinária⁽³⁾.

 

 

SINAIS SECUNDÁRIOS DE LITÍASE URETERAL

Dilatação ureteral unilateral: É caracterizada pelo diâmetro ureteral maior que 2 mm⁽⁶⁾, sendo o sinal secundário com maior sensibilidade (90%). Apresenta também alta especificidade (93%)⁽³⁾. O seu surgimento é precoce, estando presente em 84% dos pacientes com cólica renal com duração inferior a duas horas⁽⁶⁾.

Opacificação da gordura perirrenal: É um achado comum, principalmente em idosos, secundário a aumento da pressão linfática regional. Pode estar presente em apenas um dos pólos renais. Apresenta alta especificidade (93%), porém baixa sensibilidade (83%)⁽³⁾. Pode ser graduado em leve, moderado e grave. Sua prevalência não é alterada de maneira significativa com o aumento do tempo de dor. Segundo um trabalho recente, suas freqüências nas três e cinco primeiras horas foram de 79% e 72%, respectivamente⁽⁶⁾.

Dilatação do sistema coletor: A dilatação do sistema coletor é mais bem identificada nos pólos renais, ao passo que a dilatação da porção central do sistema coletor deve ser vista com cautela, uma vez que também pode corresponder à pelve extra-renal. Apresenta alta especificidade (94%) e baixa sensibilidade (83%)⁽³⁾. Sua freqüência nas duas e oito primeiras horas de dor é de 68% e 89%, o que constitui um aumento significante⁽⁶⁾. Sua quantificação é realizada de forma visual e subjetiva.

Nefromegalia: Apresenta sensibilidade (71%) e especificidade (89%) relativamente baixas. A sua freqüência de apresenta ção, segundo Varanelli et al., não é influenciada pela duração da dor⁽⁶⁾.

Líquido perirrenal: A presença de moderada ou grande quantidade de líquido perirrenal está diretamente relacionada à duração da dor, com uma freqüência de 22% nas oito primeiras horas de cólica⁽⁶⁾.

Ausência unilateral da pirâmide renal: É um achado descrito recentemente. Consiste na perda da hiperatenuação espontânea das pirâmides renais do lado obstruído. Suas sensibilidade e especificidade ainda não foram caracterizadas^(4,7).

 

 

 

 

 

 

 

 

SINAIS DIRETOS DE LITÍASE URETERAL

Após a pesquisa de sinais secundários obstrutivos, segue-se a investigação de calcificações. Para a caracterização destas, recomenda-se acompanhar todo o trajeto do ureter, da pelve renal até a bexiga, para a identificação da calcificação no interior da luz ureteral. Porém, esta tarefa pode não ser simples, devido à escassez da gordura retroperitoneal em alguns pacientes, principalmente na região pélvica.

Sinal do halo ureteral: O sinal do halo, ou do anel, ureteral representa o edema que circunda o cálculo, não sendo encontrado nas calcificações vasculares. Sua sensibilidade é de 77%, segundo Katz et al.⁽⁸⁾. É importante salientar que a presença ou ausência dos sinais obstrutivos secundários é de grande importância na diferenciação entre flebólito e cálculo, uma vez que é rara a ausência de sinais obstrutivos na presença do cálculo ureteral⁽⁵⁾.

 

 

SINAIS UTILIZADOS PARA DIFERENCIAÇÃO ENTRE LITÍASE URETERAL E CALCIFICAÇÕES PÉLVICAS (FLEBÓLITOS)

Sinal da cauda de cometa: O sinal da cauda de cometa compreende uma estrutura linear ou curvilínea, de densidade de partes moles, que se estende a partir da calcificação vascular. Sua ausência não descarta a possibilidade de flebólito^(5,9).

Outra possibilidade de se caracterizar a calcificação pélvica é acompanhar todo o trajeto ureteral, assim como identificar o sinal do halo, já descrito. As calcificações pélvicas na altura ou inferiormente ao colo uterino são flebólitos, pois as junções ureureterovesicais situam-se acima desta estrutura. As calcificações vasculares podem radiotransparentes no seu centro e sempre acompanham o trajeto do vaso⁽⁹⁾.

 

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS

Utiliza-se técnica helicoidal, sem contraste oral ou endovenoso, colimação de 3 ou 5 mm e "pitch" de 1. As imagens são obtidas desde os pólos superiores dos rins até a sínfise púbica. Reconstruções multiplanares podem ser necessárias para melhor ilustrar o cálculo e suas relações anatômicas, por isso a não administração do contraste por via oral^(3,4,6).

Na presença de cálculo no interior da bexiga deve-se realizar cortes tomográficos com o paciente em decúbito ventral, o que permite caracterizar se o cálculo encontra-se fixo à junção ureterovesical ou não, com base na sua mobilidade⁽⁴⁾.

Todos os cálculos urinários, inclusive os de ácido úrico, são radiopacos à TC, exceto aqueles secundários à deposição de cristais de indinavir⁽⁴⁾. Com o advento dos anti-retrovirais, tem-se observado a presença de cálculos radiotransparentes na TC. Nestes pacientes, a identificação de sinais secundários assume importância maior para o diagnóstico.

A TC helicoidal é o melhor método no diagnóstico de litíase ureteral, e o conhecimento dos sinais de ureterolitíase na TC tem grande utilidade no diagnóstico de casos duvidosos. Dentre estas situações, merecem menção os cálculos radiotransparentes, aqueles de baixa atenuação ou pequenas dimensões, a eliminação recente a não visualização do cálculo devido artefatos respiratórios ou escassez de gordura retroperitoneal.

Além disso, os sinais secundários são fundamental importância para a determinação do grau de obstrução urinária secundária à litíase, uma vez que apenas pacientes com obstrução desenvolvem nefromegalia, dilatação do sistema coletor/ureteral unilateral, heterogeneidade da gordura perirrenal, líquido perirrenal e perda da pirâmide renal hiperdensa.

 

 

REFERÊNCIAS

1.Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al. Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology 1995; 194:789-94.         [  ]

2.Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS, et al. Nonenhanced helical CT and US in the emergency evaluation of patients with renal colic: prospective comparison. Radiology 2000;217:792-7.         [  ]

3.Smith RC, Verga M, Dalrymple N, McCarthy S, Rosenfield AT. Acute ureteral obstruction: value of secondary signs on helical unenhanced CT. AJR 1996;167:1109-13.         [  ]

4.Dalrymple NC, Casford B, Raiken DP, Elsass KD, Pagan RA. Pearls and pitfalls in the diagnosis of ureterolithiasis with unenhanced helical CT. RadioGraphics 2000;20:439-47.         [  ]

5.Guest AR, Cohan RH, Korobkin M, et al. Assessment of the clinical utility of the rim and comet-tail signs in differentiating ureteral stones from phleboliths. AJR 2001;177:1285-91.         [  ]

6.Varanelli MJ, Coll DM, Levine JA, Rosenfield AT, Smith RC. Relationship between duration of pain an secondary signs of obstruction of the urinary tract on unenhanced helical CT. AJR 2001;177: 325-30.         [  ]

7.Roychowdhury A, Markis J, Colby JM, et al. Unilateral absence of the "white pyramid" sign on non contrast CT: a sign of tubular hydronephrosis? Presented at the 98th Meeting of the American Roentgen Ray Society, Scientific Session 33, San Francisco, California, April 26-May 1, 1998.         [  ]

8.Katz DS, Hines J, Rausch DR, et al. Unenhanced helical CT for suspected renal colic. AJR 1999; 173:425-30.         [  ]

9.Boridy IC, Nikolaidis P, Kawashima A, Goldman SM, Sandler CM. Ureterolithiasis: value of the tail sign in differentiating phleboliths from ureteral calculi at nonenhanced helical CT. Radiology 1999;211:619-21.         [  ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Renata La Rocca Vieira
Rua Doutor Diogo de Faria, 650/33
Vila Clementino, São Paulo, SP, 04037-002
E-mail: relarocca@uol.com.br

Recebido para publicação em 19/3/2003. Aceito, após revisão, em 22/12/2003

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP.