Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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INTRODUÇÃO

Apesar dos enormes avanços alcançados na área do diagnóstico pré-natal, as maiores taxas de nascimentos de crianças portadoras de anomalias cromossômicas ainda se concentram nas populações compostas de mulheres mais jovens.

Uma vez que o diagnóstico pré-natal invasivo apresenta riscos inerentes ao procedimento, a busca por métodos diagnósticos não invasivos permanece incessante. Diversas técnicas diagnósticas foram apresentadas na literatura e, entre elas, destaca-se a medida da translucência nucal (TN).

A TN caracteriza-se como imagem ultra-sonográfica hipoecogênica localizada na região posterior do pescoço do feto, devida ao acúmulo de líquido extravascular, que ocorre com mais exuberância no período entre a 10ª e a 14ª semanas de gestação⁽¹⁾.

A maior casuística e experiência com a avaliação da TN foi relatada pelo grupo de investigadores do King's College de Londres, que, em um estudo multicêntrico, após computarem cerca de 100.000 exames, reafirmaram a importância do método como ideal no rastreamento de anomalias cromossômicas do feto⁽²⁾.

Este grupo empregou, inicialmente, o valor máximo da TN de 3,5 mm como ponto de corte fixo e arbitrário, e obteve taxa de detecção de 70% para as anomalias cromossômicas, com resultados falso-positivos de 1,1%⁽²⁾. Posteriormente, com a finalidade de melhorar a sensibilidade do método, passaram a empregar novo ponto de corte, fixado em 2,5 mm, o que aumentou a sensibilidade para 80% e os resultados falso-positivos para apenas 4,1%⁽³⁾.

Posteriormente, diversos estudos demonstraram que a espessura da TN estava diretamente relacionada à idade gestacional (IG) ou ao comprimento cabeça-nádegas (CCN), o que demandou o estabelecimento de curvas de distribuição da TN relacionadas com estas variáveis^(4-7).

Em que pese o aspecto multirracial da população brasileira, o estado do Espírito Santo apresenta nítido predomínio de origem italiana, o que pode conferir-lhe características peculiares. Dessa forma, de acordo com Jou et al.⁽⁸⁾ e Thilaganathan et al.⁽⁹⁾, seria ideal que cada centro estabelecesse seu próprio referencial, a fim de afastar as possíveis diferenças raciais envolvidas nesta avaliação.

Embora o "software" distribuído pela Fetal Medicine Foundation (FMF) tenha sido testado por vários serviços de diagnóstico pré-natal e confirmada a sua aplicabilidade em diversos países, este sistema apresenta acesso bloqueado para a obtenção dos riscos clínicos, impedindo o conhecimento da origem e características do seu banco de dados. Dessa forma, à semelhança de Zoppi et al.⁽¹⁰⁾, julgamos ser necessário que cada população de estudo deva ser comparada através de seus próprios parâmetros, conferindo maior confiabilidade ao método.

O objetivo deste trabalho foi estudar o comportamento da medida da TN na população capixaba e estabelecer os melhores parâmetros para o rastreamento de anomalias cromossômicas no período entre a 10ª e a 14ª semanas de gestação.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo foi realizado por meio da análise dos laudos de exames realizados por diversas indicações clínicas. Avaliou-se a medida da TN em 1.152 gestantes, com fetos únicos e com IG entre a 10ª e a 14ª semanas.

Todos os exames foram realizados em clínica privada, no período de setembro de 1997 a junho de 2001, pelos autores do trabalho. Os dados de um único exame foram coletados de cada paciente, caracterizando a natureza transversal da pesquisa.

Para assegurar uma amostra de casos normais foram excluídas do estudo gestações múltiplas, malformações fetais detectadas durante o exame e fetos com aneuploidias detectadas por intermédio de procedimentos invasivos. Durante a evolução da gravidez foram excluídos os casos em que ocorreram óbito do concepto, restrição ao crescimento fetal, aparecimento de malformações em ultra-sonografia de rotina ou perda do contato com a paciente. Após o nascimento, as gestantes e/ou seus obstetras foram contatados, por telefone, para ter a certeza da ausência de malformações ou fenótipo anormal que pudessem sugerir alguma síndrome gênica. Foram excluídos, ainda, os casos em que o parto ocorreu antes de 36 semanas completas ou com recém-nascido apresentando peso menor que 2.500 g. Após as devidas exclusões, foram analisados 853 fetos que apresentaram cariótipo ou fenótipo normais.

O exame ultra-sonográfico transvaginal foi realizado com transdutor com freqüência de 6 a 7,5 MHz e o exame abdominal com transdutor com freqüência de 3,5 MHz (Toshiba SSH-140 A).

A técnica empregada foi a padronizada pela FMF⁽¹¹⁾, atendendo às seguintes recomendações: a medida do CCN deve variar de 45 mm a 84 mm; o exame pode ser realizado pelas vias abdominal ou vaginal, entretanto, a via vaginal permite maior reprodutibilidade do método; a imagem do feto deverá ser em corte sagital adequado, o mesmo para medir o CCN; deve-se amplificar a imagem para ocupar no mínimo três quartos da tela; discriminar a membrana amniótica da pele fetal; medir a espessura máxima do espaço hipoecogênico, entre a pele e o tecido celular subcutâneo que recobre a coluna cervical; o feto deve estar em posição neutra (ausência de hiperextensão ou flexão do pescoço); os "calipers" deverão ter a forma de "+", de modo que a linha horizontal do "caliper" fique na linha que delimita a TN; caso haja circular cervical do cordão, a medida da TN acima e abaixo do cordão são diferentes, e recomenda-se para cálculo de risco adotar a menor medida (Figura 1).

 

 

Atendendo a todas essas recomendações, a espessura máxima do espaço translúcido subcutâneo observado entre a pele da nuca e a superfície da coluna cervical foi medida com variação de 0,1 mm.

A IG foi estimada com base no primeiro dia da última menstruação e ajustada ou corrigida através da medida do CCN, quando a diferença superasse sete dias⁽¹²⁾.

As pacientes foram subdivididas em grupos de acordo com a IG, nos seguintes intervalos: 10 semanas a 10 semanas e 6 dias; 11 semanas a 11 semanas e 6 dias; 12 semanas a 12 semanas e 6 dias; 13 semanas a 13 semanas e 6 dias; e 14 semanas a 14 semanas e 6 dias.

As medidas do CCN foram agrupadas e divididas em intervalos de 10 mm cada.

As relações entre as medidas da TN e a IG, assim como da TN e o CCN, foram analisadas através da análise de regressão e ajustado o melhor modelo matemático para expressar o comportamento da TN. De acordo com a equação de regressão obtida, foram estimados os valores da TN esperados para as diferentes IG ou medidas do CCN, e a faixa de variação através dos percentis 5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95.

Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 8.0 para Windows. Foram calculados a média, a mediana, o desvio-padrão, o erro amostral e os intervalos de confiança de cada parâmetro em cada grupo de IG estudado. O estudo estatístico foi realizado através da análise de regressão e de variância. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

 

RESULTADOS

No período de 1997 a 2001 foram avaliados 1.152 fetos nos quais a medida da TN foi considerada adequada.

No início da pesquisa houve algumas dificuldades na obtenção da imagem ideal, entretanto, após a alternância das vias de acesso, tanto a vaginal quanto a abdominal, todos os casos tiveram a TN medida. Em 651 oportunidades (56,5%) empregou-se a via vaginal, em 442 oportunidades (38,3%) foi empregada a via abdominal e em 59 oportunidades (5,1%) ambas as vias foram empregadas.

Entre as características da população estudada, a idade materna variou de 14 a 49 anos, com média de 30 anos (mediana de 30,2 anos). Do total de 1.152 pacientes, 22,1% delas (255) encontravam-se com idade de 35 anos ou mais. Nessa faixa etária, 55 pacientes submeteram-se ao diagnóstico pré-natal invasivo (21,5%), sendo identificados oito casos de anomalias cromossômicas. Em relação às gestantes com idade inferior a 35 anos, 64 de 897 (7,1%) realizaram o estudo citogenético, sendo identificados 15 casos de anomalias cromossômicas. As pacientes com idade inferior a 35 anos submeteram-se ao diagnóstico invasivo por outras razões: antecedente ou história familiar de cromossomopatia, ansiedade e TN aumentada (oito casos com TN > 3,0 mm e 34 casos com risco corrigido > 1/250).

Após a exclusão dos casos de anomalias cromossômicas, além dos demais critérios de exclusão, a população de estudo constituiu-se de 853 casos com evolução normal até o parto a termo.

A distribuição conforme a IG foi de 87 casos no grupo com 10 semanas de gestação, 254 casos no grupo com 11 semanas, 300 no grupo com 12 semanas, 202 no grupo com 13 semanas e dez pacientes no grupo com 14 semanas de gestação.

A IG média à época da avaliação foi de 12,1 semanas (mediana de 12,1), variando de 10 semanas e três dias a 14 semanas e dois dias, enquanto o CCN médio foi de 59,1 mm (mediana de 58,3), variando de 38 a 84 mm (Tabela 1).

 

 

A distribuição das medidas da TN em função da IG apresentou comportamento significativamente crescente até a 13ª semana (p < 0,005), com ligeira tendência à queda de seus valores a partir da 14ª semana (Figura 2).

 

 

A medida da TN foi igual ou maior que 2,5 mm em 51 casos (3,9%), maior que 3,0 mm em 12 casos (1,3%) e maior que 3,5 mm em dez casos (0,9%) (Figura 3).

 

 

A variação das medidas da TN foi de 0,6 a 6,6 mm (média de 1,6 mm e mediana de 1,6 mm).

O melhor modelo matemático encontrado capaz de expressar o comportamento da TN foi a regressão linear simples (TN = 0,414 + 0,20 × CCN). Após a análise de variância (ANOVA), observou-se significativa associação entre as variáveis estudadas (F = 193,992; p < 0,000), o que permitiu estabelecer um modelo de curva de referência com os diferentes intervalos de confiança a partir dos percentis 5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95 (Figuras 3 e 4; Tabela 2).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O presente estudo reveste-se de importância devido ao fato de ser inédito na literatura nacional, procurando reproduzir a metodologia de investigação aplicada nos trabalhos que deram origem ao rastreamento das aneuploidias fetais empregando a avaliação da TN.

Os resultados mostram com evidência a alta reprodutibilidade deste método de investigação, já que em nenhum caso houve necessidade de exclusão por não ter sido possível realizar uma boa avaliação da TN.

A habilidade em se obter uma adequada mensuração da TN determina um acréscimo de, em média, um minuto ao tempo dispensado à mensuração do CCN. Entretanto, vale ressaltar que a maior facilidade na realização da medida da TN está diretamente relacionada à posição do feto, sendo fundamental dispensar o tempo que for necessário para se obter a posição ideal para a mensuração, a fim de minimizar os falsos resultados.

Os mecanismos fisiopatológicos para explicar esse marcador ultra-sonográfico transitório ainda não estão bem estabelecidos. Alguns eventos que ocorrem nessa época da prenhez poderiam eventualmente esclarecer o acúmulo transitório de líquido na região da nuca do feto. As possíveis causas são atribuídas às alterações da drenagem linfática fetal e/ou, particularmente, ao distúrbio hemodinâmico do feto (disfunção cardíaca)⁽¹³⁾.

Durante o primeiro trimestre de gestação o sistema linfático do embrião encontra-se em desenvolvimento e, paralelamente, persiste a alta resistência vascular placentária, determinando um maior trabalho cardíaco. Somente após a 14ª semana o sistema linfático se encontra suficientemente desenvolvido para drenar qualquer excesso de líquido existente no feto e a resistência vascular placentária encontra-se em franco declínio, favorecendo o trabalho do sistema cardiovascular⁽¹⁴⁾.

Alterações anatômicas ou fisiológicas do coração fetal, observadas nessa época, também podem ser responsáveis pelo edema nucal, devido ao esforço cardíaco aumentado, provocado pela dificuldade do sangue atravessar o coração, o que talvez justificasse esse acúmulo de líquido na região cervical⁽¹⁵⁾, além do fato do coração fetal apresentar força contrátil limitada pelo pequeno número de sarcômeros, que aumenta as possibilidades de uma insuficiência cardíaca precoce e transitória⁽¹³⁾.

A confirmação bioquímica de semelhante hipótese advém do aumento do fator natriurético atrial no tecido cardíaco de fetos com trissomias⁽¹⁶⁾. Nesse particular, o aumento da TN faz supor a possibilidade da existência de cardiopatia, achado incontestado na síndrome de Down. Estudos anatomopatológicos demonstraram, no primeiro trimestre da gestação, que 65% de fetos portadores dessa anomalia apresentavam defeitos septais⁽¹⁷⁾ e 49% exibiam estreitamento do istmo aórtico⁽¹⁸⁾.

Outro mecanismo que pode estar envolvido na gênese da TN é a constituição do tecido conjuntivo. Na trissomia 21 o gene que codifica a síntese do colágeno subtipo VI pode apresentar sua expressão exacerbada, resultando em um tecido conectivo com composição mais elástica, determinando uma derme fetal mais edemaciada, incluindo a área nucal^(19,20).

A importância de se avaliar com precisão as medidas da TN foi bem estabelecida por diversos estudos que demonstraram o aumento da TN, entre 10 e 14 semanas, e as anormalidades cromossômicas^(21,22).

Na população brasileira foram relatados resultados semelhantes por Brizot et al.⁽²³⁾. Em trabalho pioneiro, esses autores avaliaram 2.996 gestações no período entre 10 e 14 semanas, reproduzindo as mesmas taxas de detecção para as aneuploidias fetais relatadas pela FMF, concluindo que não parecia haver diferenças étnicas entre as populações brasileira e londrina que inviabilizassem a aplicação deste método de rastreamento.

Na população capixaba o comportamento da medida da TN confirmou os dados relatados na literatura^{(3,8,9,23-25)}.

A distribuição da TN apresentou um ligeiro incremento dos seus valores em função da IG e verificamos que o percentil 95 da curva não ultrapassou a medida de 3,0 mm. Este aumento progressivo dos seus valores ocorreu até a IG de 14 semanas e pode ser representado pela regressão linear simples (TN = 0,414 + 0,020 × CCN).

A impossibilidade de confirmação de redução progressiva da TN a partir da IG de 14 semanas deve-se à pequena casuística obtida nessa faixa etária e à exclusão de IG superior.

A maior prevalência de TN superior a 2,5 mm com o avançar da IG referenda a necessidade da utilização da curva de distribuição dos valores da TN em função da IG. Aspecto fundamental na avaliação do risco populacional para aneuploidias, uma vez que a utilização de pontos de corte fixos, tais como 2,5 mm ou 3,0 mm, pode subestimar estes riscos ou aumentar os resultados falso-positivos, gerando ansiedade na família e expondo a riscos desnecessários dos procedimentos invasivos.

Em trabalho anterior⁽²⁶⁾ observamos que 16 dos 23 fetos com aneuploidias exibiram medida da TN maior que o percentil 95, determinando uma taxa de detecção de 69,6% e taxa de falso-positivo de 3,6%, semelhante aos achados da literatura sobre o tema em apreço, referendando a curva de referência desenvolvida em nosso serviço.

Embora haja resultados contraditórios na literatura⁽²⁷⁾, a medida da TN é considerada um excelente meio de rastreamento de cromossomopatias. Essa técnica de rastreamento está sendo bastante difundida em todo o mundo e deve ser adotada como rotina em todos os serviços que realizam exames ultra-sonográficos obstétricos.

Concluímos que nossos achados são semelhantes aos relatados na literatura e confirmam a aplicabilidade deste método de rastreamento. A curva de normalidade desenvolvida em nosso serviço é semelhante à utilizada pelo programa distribuído pela FMF, não havendo diferenças interraciais capazes de inviabilizar a utilização deste importante método de detecção das aneuploidias fetais.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Luiz Cláudio França
Vitória MedifetUS
Rua das Palmeiras, 795/409
Santa Lúcia, Vitória, ES, 29045-205
E-mail: lcfranca@npd.ufes.br

Recebido para publicação em 22/11/2002. Aceito, após revisão, em 3/2/2004

 

 

* Trabalho realizado na Clínica de Ultra-sonografia Vitória MedifetUS, Vitória, ES.