Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IVMédica Assistente do Departamento de Radiologia da FMUSP
^VVice-Chefe do Departamento de Radiologia da FMUSP
^VIProfessor Titular do Departamento de Radiologia, Diretor da FMUSP

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A artéria carótida interna tem cerca de 8 cm de extensão em seu segmento cervical, prolonga-se desde a sua bifurcação até o forame crivoso, não se ramificando⁽¹⁾. Os aneurismas verdadeiros da artéria carótida interna extracraniana são extremamente raros⁽²⁾, ao contrário dos supraclinóideos, correspondendo a menos de 4% dos aneurismas periféricos^(3,4). Esta doença deve estar entre os diagnósticos diferenciais de massas cervicais. Habitualmente apresentam-se como massas palpáveis e pulsáteis, junto às margens inferiores dos ângulos da mandíbula^(3,5,6). Outros sintomas incluem rouquidão, disfagia, dor por compressão nervosa e alterações neurológicas decorrentes de isquemias transitórias no território cerebral⁽⁵⁾.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 70 anos de idade, natural de São Paulo, SP, procurou o ambulatório do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, da Divisão de Cirurgia, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, para avaliação de massa cervical indolor. Ao exame físico caracterizou-se massa arredondada, endurecida, apresentando pouca mobilidade, sem sinais flogísticos, não pulsátil, situada na topografia do ângulo da mandíbula, junto à extremidade inferior da glândula parótida direita. A principal hipótese diagnóstica formulada foi de nódulo parotídeo, sendo, então, solicitada punção aspirativa por agulha fina guiada por ultra-sonografia no nosso serviço.

Ao exame ultra-sonográfico modo-B observou-se formação arredondada, hipoecogênica, de limites bem definidos, apresentando paredes espessadas por material ecogênico de aspecto laminar, situada no espaço carotídeo, deslocando lateralmente as estruturas do espaço parotídeo, medindo 2,7×2,2×2,0 cm (CC×LL×AP). Ao mapeamento colorido identificou-se vascularização exuberante no interior da lesão, com padrão de fluxo turbilhonado, contígua ao terço proximal da artéria carótida interna. Tal formação correspondia a aneurisma verdadeiro e sacular, parcialmente trombosado, da artéria carótida interna direita extracraniana. O exame do lado oposto identificou outro aneurisma de dimensões menores, de padrão fusiforme, na topografia contralateral correspondente, medindo 1,1×0,8×0,8 cm (CC×LL×AP).

 

 

 

 

 

 

A ressonância magnética foi realizada para pesquisa de outros aneurismas intracranianos e melhor caracterização de suas relações anatômicas. Este método confirmou os achados ultra-sonográficos e não identificou outros territórios aneurismáticos das artérias carótidas internas.

 

DISCUSSÃO

A artéria carótida interna tem cerca de 8 cm de extensão em seu segmento cervical, onde não apresenta ramos⁽¹⁾. Os aneurismas verdadeiros da artéria carótida interna extracraniana são extremamente raros⁽²⁾, correspondendo a menos de 4% dos aneurismas periféricos^(3,4). Esta doença deve estar entre os diagnósticos diferenciais das massas no território cervical. Habitualmente apresentam-se como massas palpáveis e pulsáteis, junto às margens inferiores dos ângulos da mandíbula^(3,5,6). Outros sintomas incluem rouquidão, disfagia, dor por compressão nervosa e alterações neurológicas decorrentes de isquemias transitórias no território cerebral⁽⁵⁾.

Sua etiologia pode se dever a aterosclerose, displasia fibromuscular, síndrome de Marfan, trauma, cirurgia prévia no território carotídeo, infecção (aneurisma micótico), defeitos congênitos e dissecção^(7,8). A principal delas é a aterosclerose, e por isso deve-se procurar a concomitância desses aneurismas com outros periféricos, que é achado freqüente⁽⁸⁾, conforme pudemos observar no caso relatado.

Além das características já expostas na descrição do exame ultra-sonográfico, os aneurismas da artéria carótida interna extracraniana podem apresentar calcificações periféricas, o que auxilia no seu diagnóstico ao modo-B. Contudo, esta doença é facilmente confirmada quando o estudo dúplex-Doppler colorido é realizado. Outros métodos diagnósticos desta doença são a tomografia computadorizada, a angiografia (que detém o padrão ouro de avaliação) e a ressonância magnética, que permite a construção de imagens tridimensionais, capazes de mostrar o tamanho do aneurisma, sua relação anatômica com as outras estruturas cervicais e a extensão do trombo mural, quando presente⁽⁷⁾.

Sua identificação e avaliação são importantes, uma vez que suas complicações são graves. Entre as principais complicações destacam-se a trombose com infartos maciços ou embólicos da área correspondente suprida no sistema nervoso central, a ruptura e a dissecção do aneurisma, sendo indicado na maioria das vezes o tratamento cirúrgico dessas lesões⁽⁷⁾. A completa excisão do aneurisma não é indicada devido à alta incidência de lesão dos nervos cranianos que têm seus trajetos descendentes junto a esses vasos^(7,9).

Os aneurismas da artéria carótida interna são alterações incomuns na porção extracraniana desta artéria. Apesar disso, devem sempre ser incluídos nos diagnósticos diferenciais das massas cervicais. Como observamos no caso relatado, o nódulo, ao exame físico, era endurecido e não pulsátil, direcionando o diagnóstico do cirurgião para lesão de natureza parotídea. Contudo, foi de fundamental importância o pedido do cirurgião de punção aspirativa por agulha fina guiada por ultra-sonografia, que evitou o procedimento inadvertido da massa, realizou o diagnóstico e contra-indicou a punção da formação aneurismática.

A evolução do aneurisma da artéria carótida extracraniana é desfavorável devido às suas inúmeras complicações, necessitando de estudo detalhado para a indicação da melhor conduta terapêutica. Este é normalmente feito utilizando-se a ultra-sonografia, aliada ao estudo Doppler (colorido e pulsado), por sua praticidade, disponibilidade, baixo custo e características inóquas para o paciente.

O diagnóstico pode ser complementado com tomografia computadorizada ou ressonância magnética, para detalhamento da sua relação com as outras estruturas cervicais. A angiografia, no entanto, é o melhor método diagnóstico e o mais útil no planejamento cirúrgico, que pode ser aberto ou endovascular com a utilização de "stents".

 

REFERÊNCIAS

1. www.sosdoutor.com.br/sosvascular/doençascarotidas.asp         [  ]

2. Akan H, Selçuk MB, Incesu L, Günes M, Tekat A. Aneurysm of extracranial internal carotid artery: radiologic evaluation. Turk A Otol 1997;35:111–4.         [  ]

3. Brito CJ, Merlo I, Fonseca Filho VL. Aneurismas dos troncos supra-aórticos. In: Brito CJ. Cirurgia vascular. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2002: 525–32.         [  ]

4. Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HR. Doenças vasculares periféricas. 3ª ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002:1157–60.         [  ]

5. Mokri B, Piepgras DG, Sundt TM Jr, Pearson BW. Extracranial internal carotid artery aneurysms. Mayo Clin Proc 1982;57:310–21.         [  ]

6. Rittenhouse EA, Radke HM, Sumner DS. Carotid artery aneurysm. Review of the literature and report of a case with rupture into the oropharynx. Arch Surg 1972;105:786–9.         [  ]

7. Lau H, Cheng SWK, Lam KY. Carotid artery aneurysm secondary to cystic medial necrosis. J R Coll Surg Edinb 2001,46:173–5.         [  ]

8. Rutherford RB. Arterial aneurysms: etiologic considerations. In: Rutherford RB, ed. Vascular surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989: 238–45.         [  ]

9. Liapis CD, Gugulakis A, Misiakos E, Verikokos C, Dousaitou B, Sechas M. Surgical treatment of extracranial carotid aneurysms. Int Angiol 1994;13: 290–5.         [  ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Marcio Ricardo Taveira Garcia
Rua Luzia Inácia Ascenso, 254, City Bussocaba
Osasco, SP, 06040-320
E-mail: Mrtgarcia@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 23/9/2003. Aceito, após revisão, em 20/10/2003.

 

 

* Trabalho realizado no Instituto de Radiologia (InRad) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP.