Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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INTRODUÇÃO

A tomografia computadorizada (TC) helicoidal tem desempenhado papel importante no diagnóstico e tratamento da litíase renal, sendo nos últimos anos considerada, por alguns autores, como um "divisor de águasa", papel antes atribuído à urografia excretora (UE)⁽¹⁾. Outros autores têm sustentado que a radiografia simples do abdome associada à ultra-sonografia (US) são apropriadas na abordagem diagnóstica da dor lombar aguda e podem ser utilizadas como métodos alternativos quando recursos como a TC helicoidal são limitados⁽²⁾.

O objetivo deste trabalho é revisar a literatura sobre o tema, abordando as opções e as perspectivas diagnósticas. A literatura publicada nos últimos 30 anos comparando os métodos atualmente disponíveis para a avaliação de pacientes com dor lombar aguda foi revisada, com atenção aos seguintes métodos: a radiografia simples de abdome, a UE, a US e a TC helicoidal.

 

DISCUSSÃO

Os cálculos do trato urinário podem ser originários de placas de Randall situadas no revestimento dos ductos coletores nas papilas renais⁽³⁾, que podem se destacar e ser eliminadas ou formar cálculos, alojados freqüentemente na região das papilas e cálices. Os cálculos tendem a ser assintomáticos até causarem obstrução, com sintomas típicos de cólica renal ou ureteral⁽⁴⁾. Nos ureteres, o local mais comum de seu depósito é a junção uretero-vesical, ou acima desta, na porção pélvica do ureter⁽³⁾.

As composições mais comuns dos cálculos renais são o fosfato de cálcio, o oxalato de cálcio e o fosfato amoníaco magnesiano (estruvita). Os cálculos de cistina, urato e xantina são de baixa densidade e raros. Noventa por cento dos cálculos do trato urinário superior contêm cálcio suficiente para serem visualizados na radiografia simples de abdome⁽³⁾. No entanto, vários fatores seriam responsáveis pela baixa sensibilidade e especificidade da radiografia simples na detecção dos cálculos: estes podem ser obscurecidos por gases intestinais, sombras ósseas ou posicionamento incorreto do paciente, a magnificação geométrica pode distorcer o seu tamanho e a sua localização exata pode ser difícil de ser determinada. Além disso, a qualidade técnica da imagem também pode influenciar sua interpretação^(5,6). Ao se correlacionar os achados de radiografias simples do abdome com os da TC helicoidal (padrão ouro), alguns autores chegaram a afirmar que a radiografia simples do abdome teria sensibilidade de apenas 59% para detectar cálculos urinários⁽⁴⁾.

A UE foi, por muito tempo, considerada o exame de imagem ideal na abordagem de pacientes com urolitíase. Porém, estudos atuais mostram que a sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica da TC têm-se tornado superiores à UE na avaliação desses pacientes. A TC é mais sensível para a detecção do cálculo (94%), em relação à UE (52% a 69%), e permite a determinação de seu tamanho e localização de forma precisa, além de fornecer diagnósticos alternativos para dor lombar aguda^(7–9). A UE permanece como o melhor método para a visualização do sistema coletor urinário e a TC como o melhor método para a detecção de cálculos urinários⁽¹⁰⁾.

A US vem sendo utilizada na detecção de cálculos renais desde 1961⁽¹¹⁾ e se tornou um método de boa sensibilidade, inclusive para a detecção de cálculos não opacos, como os de ácido úrico^(12,13). Em pacientes submetidos a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), a sensibilidade geral da US na detecção de cálculos foi de 96%, sendo considerada superior à radiografia abdominal e levemente inferior à associação desta última com a nefroplanigrafia. De acordo com Middleton et al.⁽¹⁴⁾, ao randomizar pacientes pós-LECO e pacientes que se submeteram a urografias por razões não relacionadas à nefrolitíase, a sensibilidade da US foi de 91%. Os autores desse estudo afirmaram que a habilidade da US em detectar cálculos renais seria dependente do tamanho destes, mas independente da sua localização ou do tamanho do paciente⁽¹⁴⁾. A US também permite a detecção de outras condições como litíase biliar, pancreatite aguda, apendicite aguda e massas abdômino-pélvicas, que podem cursar com quadros dolorosos semelhantes à cólica renal⁽⁸⁾.

Levine et al.⁽⁴⁾ questionaram a sensibilidade da US de 96% para detectar cálculos renais ao se comparar com a radiografia abdominal e a tomografia convencional⁽¹⁴⁾, e sugeriram ser esta sensibilidade substancialmente menor, dada a evidência de que a radiografia seria menos sensível do que previamente pensado. A TC helicoidal teria sensibilidade de 97% e especificidade de 96% para a detecção de cálculos urinários⁽¹⁾. A radiografia abdominal foi considerada mais sensível do que o topograma da TC ao revelar cálculos ureterais. Porém, alguns cálculos revelados pela TC helicoidal podem não ser vistos por nenhum dos dois métodos anteriores⁽¹⁵⁾.

O primeiro estudo comparando a sensibilidade da US para o cálculo ureteral em relação à TC helicoidal não contrastada concluiu ser esta última a melhor modalidade para detectar cálculos ureterais, com sensibilidade de 94% e especificidade de 97%. Para a US estes valores foram de 19% e 97%, respectivamente^(5,16).

Uma comparação prospectiva da US com a TC helicoidal para detecção de urolitíase⁽¹⁷⁾ concluiu que a TC não contrastada tem sensibilidade maior para a detecção de cálculos ureterais do que a US. Foram estudados 23 pacientes com nefrolitíase, e a TC helicoidal detectou 22 casos (sensibilidade de 96%), enquanto a US detectou 14 casos (sensibilidade de 61%) (p = 0,02). A especificidade de ambas as técnicas foi de 100%.

Fowler et al.⁽¹⁸⁾ realizaram o primeiro estudo comparando a US com a TC helicoidal para avaliar cálculos dentro da pelve renal ou parênquima renal e atribuíram à primeira uma sensibilidade de 24% e especificidade de 90%, concluindo ser a US de valor limitado para a detecção de cálculos renais. No entanto, esses autores admitiram ser o tamanho médio dos cálculos detectados à US de 7,1 mm e que 73% dos cálculos não visualizados à US apresentavam menos de 3 mm de diâmetro. O tamanho dos cálculos baseado nas medidas ultra-sonográficas e tomográficas foram concordantes em 79% dos casos. Naqueles discordantes, as dimensões diferiram em média 1,5 mm.

A colimação do feixe da TC helicoidal a 3 mm é boa ao predizer o tamanho do cálculo e sua densidade: cálculos de ácido úrico apresentaram atenuação aproximada de 415 UH; de cistina, 668 UH; de estruvita, 919 UH; de oxalato de cálcio, 1.249 UH; de brucita, 1.383 UH; e de hidroxiapatita, 1.525 UH. Com o aumento da colimação, a capacidade de diferenciação dos cálculos é perdida⁽¹⁹⁾. Os cálculos radiotransparentes têm densidade de mais de 80 UH, sendo detectados pela TC⁽²⁰⁾. No entanto, cálculos de indinavir, os quais são relativamente radiolucentes, não têm sido detectados⁽¹⁹⁾.

Os sinais secundários de obstrução também podem ser detectados, como o aumento do volume renal, a presença de estratificação da gordura perirrenal, coleções líquidas perirrenais, hidronefrose, espessamento da fáscia renal e o sinal da borda tecidual. Este último, definido como uma borda circunferencial de atenuação de partes moles ao redor do cálculo renal, é um achado altamente específico para a presença de cálculo renal e para a diferenciação de um flebólito^{(3,8,21–23)}.

À TC, a hidronefrose provavelmente reflete uma fase de obstrução subaguda à crônica, quando a pressão intraluminal normalizou e a peristalse diminuiu. Sabe-se que pacientes que se apresentam com duração de dor mais prolongada têm baixa taxa de passagem espontânea de cálculos⁽²¹⁾. De acordo com estudos experimentais, o aumento da pressão no sistema coletor é considerado como a força propulsiva mais importante capaz de mover um cálculo a jusante do ureter, pelo menos durante a fase aguda da obstrução⁽²⁴⁾.

Revendo esses sinais secundários à TC helicoidal, Takahashi et al.⁽²¹⁾ avaliaram 69 pacientes com cálculo ureteral único não localizado na junção uretero-pélvica. Trinta e cinco pacientes foram perdidos durante o seguimento; dos 34 pacientes restantes, 22 apresentaram eliminação espontânea do cálculo e 12 não responderam ao tratamento conservador. Comparando-se os dois últimos grupos, o diâmetro médio dos cálculos foi significativamente maior no segundo (p = 0,001), e apenas a estratificação da gordura perirrenal quanto à presença de coleções líquidas perirrenais foi significativamente maior no primeiro (p = 0,044 e p = 0,021, respectivamente). Cálculos com mais de 7 mm de diâmetro apresentaram 95% de especificidade para a predição de insucesso terapêutico clínico, concluindo-se que os achados tomográficos compatíveis com cálculos menores e um alto grau de estratificação da gordura perirrenal ou quantidade aumentada de líquido perirrenal estariam associados com a passagem espontânea dos cálculos urinários. Grandes séries prospectivas seriam necessárias para confirmar esta hipótese.

Portanto, cálculos com dimensões menores teriam maior probabilidade de eliminação espontânea, o que, do ponto de vista prático, tornaria a avaliação imaginológica através de TC apropriada nos casos clinicamente significativos de obstrução do trato urinário.

De fato, Catalano et al.⁽²⁾ confirmaram os achados anteriores de que a TC helicoidal é uma ferramenta extremamente precisa na avaliação da dor lombar aguda. Comparando a TC com a US combinada com a radiografia convencional, evidenciou-se ser a TC significantemente superior no diagnóstico de ureterolitíase (sensibilidade de 92% versus 77% e valor preditivo negativo de 87% versus 68%) e com acurácia semelhante no diagnóstico de causas alternativas de dor. No entanto, em seus resultados, esses autores concluíram ser a US combinada com a radiografia convencional uma alternativa valiosa em relação à TC em casos selecionados. Embora menos precisa do que a TC, esta combinação permitiu a detecção de todos os casos clinicamente relevantes, com conseqüências semelhantes para o tratamento dos pacientes. Todos os pacientes que não foram diagnosticados à US/radiografia convencional recuperaram-se espontaneamente com o tratamento conservador, provavelmente por sofrerem cólica causada por cálculos de 1 a 3 mm. Assim, Catalano et al.⁽²⁾ sugeriram duas alternativas: 1) realizar a TC helicoidal nos pacientes com achados negativos à US/radiografia convencional; e/ou 2) proceder à TC apenas quando o clínico solicitante tenha forte convicção de que o paciente possa ter cólica acentuada ou uma causa relevante de dor não-ureterolitiásica (por exemplo, pacientes sem hematúria). Foi considerado que a TC deve ser empregada principalmente quando a avaliação inicial é duvidosa, tanto para obstrução ureteral quanto para causas alternativas ou quando a intervenção urológica é considerada necessária.

 

OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS

A TC por multidetectores ("multislice") tem sido recentemente apresentada como opção diagnóstica^(25,26). Tack et al.⁽²⁷⁾ avaliaram 106 pacientes com suspeita de cólica renal por este método, sem a utilização de meio de contraste oral ou venoso. Destes, 38 (36%) pacientes portavam cálculos ureterais, e a TC "multislice" apresentou sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica variando entre 89,5% e 94,7%, 94,1% e 100%, e 93,4% e 98,1%, respectivamente. Estudos mais aprofundados são necessários para estabelecer a sua aplicabilidade prática.

 

CONCLUSÃO

A TC helicoidal tem sido considerada o método mais preciso no diagnóstico por imagem de cálculos do trato urinário, sendo defendida por alguns autores como o exame imaginológico de escolha na abordagem do paciente com dor lombar aguda em serviços de emergência⁽¹⁾.

Por outro lado, outros autores têm proposto um algoritmo para a abordagem inicial destes pacientes, com a utilização da US associada à radiografia convencional inicialmente, devido à acurácia diagnóstica semelhante à da TC helicoidal nos casos clinicamente relevantes que não respondem ao tratamento conservador. Esta última seria recomendada em casos selecionados, reduzindo-se globalmente os gastos e a exposição à radiação, ao custo de um pequeno aumento no tempo necessário para se alcançar o diagnóstico⁽²⁾.

O método diagnóstico ideal pode ser considerado aquele de melhor custo-benefício, isto é, o de melhor resolutividade para o paciente e que alia o menor custo para o sistema de saúde. Considerando a associação da radiografia simples e US como métodos de boa sensibilidade na detecção dos casos de cálculos urinários clinicamente relevantes, o uso da TC helicoidal nesta situação pode ser reservado para aqueles em que o detalhamento anatômico será importante, como, por exemplo, na abordagem terapêutica invasiva.

 

REFERÊNCIAS

1. Smith RC, Varanelli M. Diagnosis and management of acute ureterolithiasis: CT is truth. AJR 2000; 175:3–6.         [  ]

2. Catalano O, Nunziata A, Altei F, Siani A. Suspected ureteral colic: primary helical CT versus selective helical CT after unenhanced radiography and sonography. AJR 2002;178:379–87.         [  ]

3. Lee FF Jr, Thornbury JR. O trato urinário. In: Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE, eds. Paul & Juhl Interpretação radiológica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2000.         [  ]

4. Levine JA, Neitlich J, Verga M, Dalrymple N, Smith RC. Ureteral calculi in patients with flank pain: correlation of plain radiography with unenhanced helical CT. Radiology 1997;204:27–31.         [  ]

5. Eray O, Çubuk MS, Oktay C, Yilmaz S, Çete Y, Ersoy FF. The efficacy of urinalysis, plain films, and spiral CT in ED patients with suspected renal colic. Am J Emerg Med 2003;21:152–4.         [  ]

6. Narepalem N, Sundaram CP, Boridy IC, Yan Y, Heiken JP, Clayman RV. Comparison of helical computerized tomography and plain radiography for estimating urinary stone size. J Urol 2002;167: 1235–8.         [  ]

7. Longo J, Akbar SA, Shaff T, Jafri ZH, Jackson RE. Prospective comparative study of non-contrast helical computed tomography and intravenous urogram for the assessment of the renal colic. Emerg Radiol 2001;8:285–92.         [  ]

8. Dalla Palma L, Pozzi-Mucelli R, Stacul F. Present-day imaging of patients with renal colic. Eur Radiol 2001;11:4–17.         [  ]

9. Vaswani KK, El-Dieb A, Vitellas KM, Bennett WF, Bova JG. Ureterolithiasis: classical and atypical findings on unenhanced helical computed tomography. Emerg Radiol 2002;9:60–6.         [  ]

10. Dyer RB, Chen MYM, Zagoria RJ. Intravenous urography: technique and interpretation. RadioGraphics 2001;21:799–824.         [  ]

11. Schlegel JU, Diggdon P, Cuellar J. The use of ultrasound for localizing renal calculi. J Urol 1961; 86:367–9.         [  ]

12. Brennan RE, Curtis JA, Kurtz AB, Dalton JR. Use of tomography and ultrasound in the diagnosis of nonopaque renal calculi. JAMA 1980;244:594–6.         [  ]

13. Pollack HM, Arger PH, Goldberg BB, Mulholland SG. Ultrasonic detection of nonopaque renal calculi. Radiology 1978;127:233–7.         [  ]

14. Middleton WD, Dodds WJ, Lawson TL, Foley WD. Renal calculi: sensitivity for detection with US. Radiology 1988;167:239–44.         [  ]

15. Assi Z, Platt JF, Francis IR, Cohan RH, Korobkin M. Sensitivity of CT scout radiography and abdominal radiography for revealing ureteral calculi on helical CT: implications for radiologic follow-up. AJR 2000;175:333–7.         [  ]

16. Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, et al. Renal colic: comparison of spiral CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol 1998;8:212–7.         [  ]

17. Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS, et al. Nonenhanced helical CT and US in the emergency evaluation of patients with renal colic: prospective comparison. Radiology 2000;217:792–7.         [  ]

18. Fowler KAB, Locken JA, Duchesne JH, Williamson MR. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard. Radiology 2002;222:109–13.         [  ]

19. Saw KC, McAteer JA, Monga AG, Chua GT, Lingeman JE, Williams JC Jr. Helical CT of urinary calculi: effect of stone composition, stone size, and scan collimation. AJR 2000;175:329–32.         [  ]

20. Segal AJ, Spataro RF, Linke CA, Frank IN, Rabinowitz R. Diagnosis of nonopaque calculi by computed tomography. Radiology 1978;129:447–50.         [  ]

21. Takahashi N, Kawashima A, Ernst RD, et al. Ureterolithiasis: can clinical outcome be predicted with unenhanced helical CT? Radiology 1998;208:97–102.         [  ]

22. Etemad A, Brems-Dalgaard E, Thomsen HS. Outcome of intravenous urography in the year 2000. Abdom Imaging 2003;28:226–9.         [  ]

23. Faintuch S, Goldman SM, Araujo MP, Kenney PJ, Ajzen SA, Szejnfed J. Obstructive ureterolithiasis: diagnostic value of renal attenuation measurements and comparison with other secondary signs on unenhanced helical CT. 88th Scientific Assembly and Annual Meeting of RSNA. Radiology suppl 2002:124.         [  ]

24. Algood CB, Sood N, Fairchild T, Mayo ME. Experimental study of ureteral calculus disease: effects of calculus size, obstruction, and hydration. J Urol 1983;130:999–1004.         [  ]

25. Caoili EM, Cohan RH, Korobkin M, et al. Urinary tract abnormalities: initial experience with multi-detector row CT urography. Radiology 2002;222: 353–60.         [  ]

26. Van Beers BE, Dechambre S, Hulcelle P, Materne R, Jamart J. Value of multislice helical CT scans and maximum-intensity-projection images to improve detection of ureteral stones at abdominal radiography. AJR 2001;177:1117–21.         [  ]

27. Tack D, Sourtzis S, Delpierre I, de Maertelaer V, Gevenois PA. Low-dose unenhanced multidetector CT of patients with suspected renal colic. AJR 2003;180:305–11.         [  ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Ricardo Miguel Costa de Freitas
Rua Santo Antônio do Monte, 386, Santo Antônio
Belo Horizonte, MG, 30330-220
E-mail: rmcfreitas@ig.com.br

Recebido para publicação em 3/9/2003. Aceito, após revisão, em 22/10/2003.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), Belo Horizonte, MG.