Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIDoutora em Medicina, Diretora do Serviço de Ultra-Sonografia do InRad/HC-FMUSP
^IIIDoutor em Medicina, Médico Assistente do Serviço de Ultra-Sonografia do InRad/HC-FMUSP
^IVMédico Radiologista Assistente do Hospital Universitário da USP
^VMédica Assistente do Serviço de Ultra-Sonografia do InRad/HC-FMUSP
^VIMédico Residente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HC-FMUSP
^VIIProfessor Titular do Departamento de Radiologia, Diretor da FMUSP

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A palavra timo tem origem do grego thúmon: alma, espírito, coração, emoção, afetividade, e também excrescência carnuda, moleja de vitelo e cordeiro⁽¹⁾.

 

ANATOMIA

Pequena glândula cuja função é produzir linfócitos T, de importância na resposta imunitária do organismo, e que involui a partir da puberdade, quando as suas funções passam a ser desenvolvidas por outras estruturas.

O timo está situado no tórax, no mediastino superior, em frente à traquéia, anteriormente aos grandes vasos que emergem do coração.

Consiste em dois lobos que surgem no embrião como primórdios separados de cada lado da linha média, mas que mais tarde se tornam intimamente ligados por tecido conjuntivo.

O timo atinge o seu maior peso relativo no fim da vida fetal, porém seu peso absoluto continua a aumentar, alcançando 30 a 40 g na época da puberdade. Ele então começa a sofrer uma involução que progride rapidamente, até que, no adulto, o órgão seja, em grande parte, substituído por células adiposas. No idoso pesa 5 a 15 g. O ritmo de crescimento tímico na criança e de involução no adulto é extremamente variável, portanto é difícil determinar o peso apropriado para a idade, a menos que exista uma grande discrepância.

Cada lobo tímico é recoberto por uma fina cápsula de tecido conjuntivo frouxo e é subdividido por septos primários de tecido conjuntivo que levam vasos sanguíneos para um grupo de lóbulos parenquimatosos, que aparecem com forma poliédrica e possuem 0,5 a 2 mm de diâmetro. Os lóbulos tímicos não são, contudo, completamente independentes uns dos outros, existindo continuidade de lóbulo a lóbulo através de estreitas pontes parenquimatosas. Assim, cada lóbulo do timo realmente consiste em um cordão parenquimatoso contorcido, com expansões irregulares correspondendo aos lóbulos.

Os principais constituintes celulares do timo são os linfócitos (timócitos), as células reticulares e um pequeno número de macrófagos. Cada lóbulo cmpreende uma região periférica, o córtex, onde pequenos linfócitos são numerosos e densamente organizados, e uma região central mais clara, a medula, onde os linfócitos são mais escassos em número e as células reticulares possuem citoplasma acidófilo mais abundante.

O lóbulo tímico é estrutura bastante dinâmica, os linfócitos são continuamente produzidos no córtex, alguns morrem e são destruídos por macrófagos, outros migram para a medula e entram na corrente sanguínea através das paredes das vênulas pós-capilares⁽²⁾.

Histogênese do timo ? A migração e desenvolvimento do timo têm início na 5ª , 6ª e 7ª semanas do período embrionário (Figura 1). A glândula se desenvolve das células epiteliais derivadas do endoderma do terceiro par das bolsas faríngeas e do mesênquima, dentro dos quais tubos de células epiteliais crescem. Cada tubo epitelial logo se torna um cordão sólido que prolifera e forma ramos. Estes ramos tornam-se o centro do lóbulo do timo. Algumas células do cordão epitelial organizam-se em torno de um ponto central e formam um pequeno grupo de células que são chamadas de corpúsculos de Hassall. Outras células dos cordões epiteliais espalham-se, porém mantendo conexões entre si, para formar o retículo epitelial. O mesênquima, entre os cordões epiteliais, forma septos finos incompletos entre os lóbulos. Linfócitos logo aparecem e preenchem o interstício entre as células epiteliais. Os linfócitos são derivados das "stem cells" hematopoéticas. O crescimento e o desenvolvimento do timo não estão completos ao nascimento. É um órgão relativamente grande no período perinatal e pode estender-se superiormente, atingindo o pescoço. No início da puberdade começa a involução do órgão, que vai diminuindo de tamanho. Na fase adulta apresenta infiltração gordurosa do córtex da glândula, entretanto permanece a sua função protetora para manter a saúde.

 

 

ALTERAÇÕES CONGÊNITAS

Síndrome DiGeorge ou aplasia tímica congênita e ausência das glândulas paratireóides ? Ocorre por uma falha da terceira e quarta bolsas faríngeas em diferenciar-se em timo e paratireóides. Caracteriza-se por hipoparatireoidismo congênito, aumento da suscetibilidade a infecções, malformações da boca, implantação baixa das orelhas, hipoplasia tireoidiana e anormalidades cardíacas.

Tecido tímico acessório ? Uma porção isolada de tecido tímico pode persistir no pescoço, geralmente próximo à glândula paratireóide inferior. Este tecido se desprende do timo durante a sua migração caudal. Pode ser encontrado em qualquer local na passagem do timo descendente, desde o ângulo da mandíbula até o mediastino superior.

Cisto tímico ? Pode se desenvolver a partir de vestígios do ducto timofaríngeo ou de áreas de degeneração cística da glândula do timo. Cerca de dois terços dos cistos são diagnosticados na primeira década de vida. Apresenta?se como uma massa de crescimento lento, não dolorosa, localizada no terço inferior lateral do pescoço, geralmente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. Ao exame ultra-sonográfico aparece como um cisto de limites bem definidos, unilocular ou multilocular, ecotextura hipoecogênica, que na presença de sangue ou proteínas torna-se mais ecogênica. Sua continuidade com o tecido tímico normal possibilita a diferenciação com outras massas císticas cervicais.

Variantes anatômicas ? Variações de forma do timo podem ocorrer e não são clinicamente significativas: um cordão delgado ou um prolongamento do timo no pescoço de cada lado, ântero-lateral à traquéia. Este cordão ou prolongamento do timo pode estar conectado à glândula paratireóide inferior por um fio fibroso^(3?8).

 

ULTRA-SONOGRAFIA

Na primeira década de vida, principalmente no recém-nascido e na criança pré-escolar, é possível identificar o timo normal, por meio da ultra-sonografia, pelo acesso supra-esternal, paraesternal e esternal. É mais difícil a sua identificação ultra-sonográfica em crianças mais velhas e adolescentes, devido à sua involução e porque o pulmão aerado no mediastino anterior se interpõe entre o timo e o feixe sonoro.

O timo é hipoecogênico em relação à tireóide e isoecogênico em relação ao fígado. A ecotextura é homogênea ou finamente heterogênea. São identificadas múltiplas estruturas ecogênicas lineares e focais, dispersas pelo parênquima, que correspondem aos septos e vasos sanguíneos. Este padrão de imagem é característico do parênquima tímico normal, o que nos permite reconhecê-lo como tal através da ultra-sonografia. Os limites são bem definidos. Quando grande, envolve as estruturas mediastinais sem deslocá-las ou deformá-las (Figuras 2, 3 e 4). Quando o efeito de massa está presente, deve-se pensar em processo neoplásico (Figura 5).

 

 

 

 

 

 

Dimensões normais no recém-nascido e na criança pré-escolar: lobo direito: diâmetro longitudinal de 1,54 a 4,02 cm (média 2,5 cm); diâmetro ântero-posterior de 0,81 a 2,35 cm (média 1,4 cm); lobo esquerdo: diâmetro longitudinal de 1,79 a 4,1 cm (média 2,9 cm); diâmetro ântero-posterior de 0,78 a 2,47 cm (média 1,4 cm).

As medidas do timo, principalmente as dimensões ântero-posteriores, podem variar durante a respiração, devido à sua flexibilidade.

O mapeamento dúplex-Doppler colorido mostra a glândula quase sem vascularização.

O diagnóstico ultra-sonográfico de tecido tímico em localização atípica no pescoço é baseado na continuidade direta com o timo no mediastino anterior, na ecotextura semelhante ao parênquima do timo normal e na ausência de efeito de massa nas estruturas e órgãos adjacentes^(9,10).

 

DOENÇAS

Hiperplasia tímica

É extremamente difícil avaliar a hiperplasia tímica pelo peso da glândula, uma vez que há grande variação do normal para cada faixa etária. O critério mais fidedigno é o aparecimento de folículos linfóides localizados predominantemente na medula, associado a compressão e atrofia do córtex (hiperplasia folicular tímica).

Hiperplasia tímica pode estar associada a diversas doenças, geralmente doenças auto-imunes, mais freqüentemente a miastenia grave e outras com menor freqüência, como a doença de Graves, doença de Addison, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia e artrite reumatóide⁽¹¹⁾.

Hiperplasia tímica após quimioterapia, em pacientes com neoplasias malignas, ocorre particularmente em crianças e menos freqüentemente em adultos⁽¹²⁾.

Tumores

Timoma é o tumor primário com componente de células epiteliais tímicas. É raro, porém é o tumor mais freqüente do mediastino ântero-superior (Figura 5). Os pacientes acometidos geralmente apresentam idade em torno de 50 anos, sendo raro em crianças. Há associação com doenças sistêmicas, sendo a mais comum a miastenia grave. Cerca de 90% são benignos e 10%, malignos.

Pode ser assintomático, apresentar sintomas relacionados a compressão local, como tosse e dificuldade para engolir. Também pode estar associado a doenças sistêmicas (miastenia grave)⁽¹¹⁾.

 

CONCLUSÃO

O reconhecimento, pela ultra-sonografia, do tecido tímico em localização atípica pode ser muito importante para evitar investigações desnecessárias ou cirurgias num timo normal que mimetiza massa.

 

REFERÊNCIAS

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8. Han BK, Yoon H-K, Suh Y-L. Thymic ultrasound. II. Diagnosis of aberrant cervical thymus. Pediatr Radiol 2001;31:480?7.        [  ]

9. Siegel MJ. Chest. In: Siegel MJ, ed. Pediatric sonography. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:168?72.        [  ]

10. Han BK, Suh Y-L, Yoon H-K. Thymic ultrasound. I. Intrathymic anatomy in infants. Pediatr Radiol 2001;31:474?9.        [  ]

11. Robbins MD, Cotran RS, Kumar V. Sistema endócrino ? timo. In: Robbins MD, Cotran RS, Kumar V. Patologia estrutural e funcional. 3ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 1986:1199?203.        [  ]

12. Bangerter M, Behnisch W, Griesshammer M. Mediastinal masses diagnosed as thymus hyrperplasia by fine needle cytology. Acta Cytol 2000;44:743?7.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Maria Cristina Chammas
Avenida Manoel dos Reis Araújo, 453
Jardim Marajoara. São Paulo, SP, 04664-000
E-mail: mcchammas@hotmail.com

Recebido para publicação em 3/9/2003
Aceito, após revisão, em 18/9/2003

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Ultra-Sonografia do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP.