Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIIProfessor Titular de Radiologia da UFF, Coordenador Adjunto do Curso de Pós-Graduação em Radiologia da UFRJ

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INTRODUÇÃO

O estudo das anormalidades vasculares encefálicas tem sido feito há vários anos por meio da angiografia e, mais recentemente, pela angiografia com subtração digital. Por se tratar de método invasivo, sendo passível de complicações, outros métodos de diagnóstico por imagem têm sido desenvolvidos, entre eles a angiografia por tomografia computadorizada (angio-TC), a ultra-sonografia com Doppler e a angiorressonância magnética (angio-RM)⁽¹⁾.

Há mais de uma década percebeu-se que a RM poderia fornecer imagens do fluxo sanguíneo. O próprio movimento rotacional macroscópico do fluxo sanguíneo seria o "contraste" necessário, através do qual seriam obtidos sinais que se transformariam em imagens que, juntamente com a supressão do tecido estacionário de fundo, poderiam ser usados para criar imagens da vascularização cerebral^(2?5).

As imagens podem ser evidenciadas como cortes finos individuais (imagem fonte) ou reprojetadas na forma de mapas de fluxo bidimensional e tridimensional da angio-RM⁽⁶⁾.

A partir de 1988, quando foram inicialmente adquiridas as primeiras imagens de fluxo vascular, novas técnicas de aquisição foram criadas e aperfeiçoadas, dando origem a uma modalidade de exame denominada angio-RM⁽⁴⁾.

A angio-RM é, sem dúvida, um exame importantíssimo para a avaliação do sistema arteriovenoso do sistema nervoso central (SNC), bem como das anormalidades a ele relacionadas. Apresenta diversas vantagens em relação a outros métodos, como, por exemplo, a angiografia por subtração digital e a angio-TC, pois permite a obtenção de imagens sem o uso de meio de contraste venoso iodado, em múltiplos planos e sem usar radiações ionizantes.

Neste trabalho foi realizada análise retrospectiva dos exames de angio-RM feitos, de julho de 1997 a setembro de 2000, na Clínica de Ressonância Magnética de Niterói, filial do Scan Diagnósticos por Imagem da Beneficência Portuguesa de Niterói, no estado do Rio de Janeiro.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo retrospectivo de 100 exames de angio-RM do crânio, selecionados a partir de 300 exames realizados entre julho de 1997 e dezembro de 2000, na Clínica de Ressonância Magnética de Niterói.

Os exames foram realizados em equipamento de 1,0 Tesla, modelo Signa, da General Electric, sendo usada bobina de crânio, com as técnicas 3D TOF e gradiente-eco, segundo o seguinte protocolo, após a aquisição dos dados brutos: TR (tempo de repetição): 53 ms; TE (tempo de eco): 4,5 ms; FOV ("field of view" ? campo de visão): 20×20 cm; matrix: 256×190 / com 1 NEX (número de excitações).

Para se obter o maior êxito possível, antes da realização do exame era explicado ao paciente o procedimento ao qual ele iria ser submetido, quando a sua compreensão e colaboração seriam muito importantes.

O exame era realizado com o paciente em decúbito dorsal, em posição estática, instruído para que mantivesse respiração suave, sem executar grandes amplitudes respiratórias, e que não engolisse saliva e não executasse, por menor que fosse, nenhum movimento com a cabeça durante as aquisições das imagens.

Todos os exames foram revisados por pelo menos dois radiologistas, sendo as imagens e laudos arquivados em sistema digitalizado.

Em nenhum exame foi utilizado o meio de contraste paramagnético.

Foram revisados os principais dados clínicos, as indicações dos exames e os achados de imagem, além das vantagens e desvantagens do uso da técnica 3D TOF.

 

RESULTADOS

Considerações clínicas

Dos 100 pacientes selecionados, 53 eram do sexo masculino e 47 do sexo feminino, sendo que a faixa etária variou de 10 a 80 anos, com idade média de 45 anos.

As indicações para a realização dos exames foram bastante amplas, sendo as principais os ataques isquêmicos transitórios, pesquisa de cefaléia intensa e persistente, alterações visuais e de audição, controle de acidentes vasculares encefálicos, pesquisa de causas de hemorragias subaracnóideas, crise convulsiva, suspeita de malformações vasculares e aneurismas (Tabela 1).

 

 

Em relação às indicações clínicas, cefaléia foi o principal motivo de solicitação para a realização da angio-RM, correspondendo a 29% das solicitações médicas.

Dos 29 pacientes com cefaléia, nove (31%) apresentaram algum tipo de alteração, como pequenas irregularidades parietais em ramos das artérias cerebrais, sem repercussão hemodinâmica, e os demais exames (69%) foram considerados normais. Os achados de angio-RM que prevaleceram foram os de alterações anatômicas (n = 4), ectasias vasculares (n = 3) e, por último, trombose dos seios durais (n = 2).

A segunda indicação mais freqüente foi para controle de acidentes vasculares encefálicos, perfazendo um total de 14 pacientes (14%). Destes, dez (71,4%) apresentaram alterações na angio-RM e em quatro (28,6%) os exames foram normais. Na grande maioria dos exames alterados (80%) foi observada doença vascular oclusiva de grau moderado a acentuado, e em 20% observou-se presença de aneurismas.

Exames que não apresentavam nenhuma indicação clínica preenchida na ficha de solicitação e em pacientes que sofreram ataque isquêmico transitório foram realizados em 11 pacientes cada. Dos exames realizados sem a indicação clínica, apenas três (27,2%) apresentaram pequenas alterações, que consistiam de discretas irregularidades parietais, sem comprometimento do fluxo distal. Em contrapartida, 72,7% dos pacientes que tinham ataque isquêmico transitório como indicação apresentaram alterações diversas, desde irregularidades vasculares parietais até aneurismas.

Dentre os 100 pacientes selecionados, oito tiveram como indicação alterações do sistema vertebrobasilar, consistindo em alterações do equilíbrio, tonteiras e dificuldades na marcha. Cinco destes pacientes apresentaram alterações na angio-RM, que consistiam em irregularidades parietais em ramos das artérias cerebrais posteriores.

Cinco pacientes tiveram como indicação alterações cognitivas (esquecimento, desorientação), sendo que dois deles apresentaram exames alterados (hipoplasia de P1 e irregularidades parietais nas artérias cerebrais médias e posteriores).

Três pacientes apresentaram algum grau de obstrução dos vasos cervicais, evidenciada pelo "color" Doppler, e foram submetidos a estudo dos vasos intracranianos por meio da angio-RM, para verificar se existia comprometimento dos vasos intracranianos, sendo que em dois deles foram encontradas alterações.

As outras indicações para a realização do exame foram paresia de par craniano, crise convulsiva, alteração visual, alteração na audição, dormência facial, paciente com endocardite e instabilidade, pesquisa de aneurisma e paciente com alteração do comportamento. Em todas estas situações não houve nenhuma alteração nos exames de angio-RM. Em contrapartida, todos os pacientes que realizaram angio-RM para confirmar os achados obtidos pela TC tiveram melhor esclarecimento de suas doenças. Por último, quatro pacientes no pós-operatório e um que havia sofrido traumatismo craniano realizaram angio-RM e tiveram alterações detectadas pelo método.

Considerações radiológicas

Dos 100 exames, 48 não mostraram nenhuma alteração. Nos demais, observaram-se 30 casos de estenose vascular, dez de aneurismas, seis de variações anatômicas (sem significado clínico) e dois casos de trombose de seios venosos. Houve quatro casos de malformações vasculares, sendo uma anormalidade do desenvolvimento venoso, um angioma cavernoso, um paciente com malformação arteriovenosa e um com fístula carótido-cavernosa.

Foram observados 30 casos de estenose vascular, sendo oito na artéria cerebral posterior (Figura 1), sete na artéria carótida intracraniana (Figura 2), sete na artéria cerebral anterior (Figura 3), quatro na artéria basilar, três na artéria cerebral média (Figura 4) e uma na artéria vertebral (Figura 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Em relação aos dez casos de aneurismas intracranianos, observaram-se quatro aneurismas na artéria cerebral média (Figura 6), dois na artéria cerebral anterior, um na artéria carótida intracraniana (Figura 7), um na artéria vertebral direita e um no topo da artéria basilar (Figura 8). Um paciente apresentou aneurismas múltiplos, sendo um na carótida intracraniana direita, outro junto ao joelho da cerebral média deste lado, além de áreas de dilatação fusiforme nos segmentos horizontais das artérias cerebrais médias e anteriores. Foi constatado, ainda, fluxo lentificado no sistema vertebrobasilar.

 

 

 

 

 

 

Em relação aos seis casos de variações anatômicas sem significado clínico, três correspondiam a hipoplasia do segmento A1, um do segmento A2 da artéria cerebral anterior, um das artérias comunicantes posteriores e um do segmento P1 da artéria cerebral posterior.

Quanto aos quatro casos de malformações vasculares, um era de anomalia do desenvolvimento venoso localizado na região frontoparietal direita, outro era um angioma cavernoso localizado na região temporal direita (Figura 9). A malformação arteriovenosa era nutrida por ramos das artérias cerebrais posterior e média direitas, com enchimento da veia de drenagem em topografia posterior (Figura 10). O caso de fístula carótido-cavernosa demonstrava uma carótida cavernosa esquerda com dilatação sacular e enchimento da veia oftálmica superior homolateral, de forma simultânea ao fluxo arterial (Figura 11).

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A angio-RM é um exame capaz de fornecer informações tanto do ponto de vista morfológico como no que concerne ao plano funcional das estruturas que formam a circulação cerebral intracraniana, sendo indicada tanto em pacientes nos quais já se desconfia de uma doença vascular acometendo o SNC como naquelas situações em que já é sabida a sua existência^(7?9).

Não foi finalidade deste trabalho fazer o estudo por angio-RM de uma doença específica que acometesse o sistema vascular cerebral, ou de comparar a angio-RM com outros métodos de diagnóstico por imagem, como se propuseram alguns autores, como Jader et al.⁽¹⁰⁾, que compararam os achados de hemorragia subaracnóidea aguda através da angio-RM versus angiografia por subtração digital, ou Kominami et al.⁽¹¹⁾, que compararam os achados de doenças vasculares oclusivas intracranianas entre a angio-RM e a arteriografia por subtração digital. Schwartz et al.⁽¹²⁾ correlacionaram os achados de aneurismas intracranianos pela angio-TC, angiografia digital e angio-RM, e Seibert et al.⁽⁸⁾ compararam os achados da angio-RM com o Doppler transcraniano em doenças cerebrovasculares.

O objetivo maior foi demonstrar as diferentes doenças do SNC que podem ser avaliadas pela angio-RM.

Dos 100 casos selecionados, 48 (48%) foram considerados normais e 52 (52%), alterados. Observou-se que a cefaléia foi a principal indicação clínica para a realização da angio-RM. Sabendo-se que mais da metade dos pacientes com cefaléia teve resultados normais, questiona-se se cefaléia isoladamente seria uma boa indicação para a realização deste exame, visto ter sido a indicação responsável pelo maior número de resultados normais dentre os exames deste estudo.

Em contrapartida, indicações como ataque isquêmico transitório e acidente vascular encefálico tiveram alto índice de diagnósticos positivos (72,7 e 71,4%, respectivamente), o que torna a angio-RM um método diagnóstico de grande valia para estes casos^(13,14).

Entre os exames alterados, detectaram-se 30 casos de estenose vascular (30%), dez de aneurismas intracranianos (10%), seis variações anatômicas (6%), quatro malformações vasculares (4%) e duas tromboses de seios durais (2%). Todos estes diagnósticos foram feitos com a técnica TOF e sem a utilização do gadolínio. Segundo a literatura consultada, a pesquisa de doenças vaso-oclusivas por meio de angio-RM deve ser feita inicialmente com a técnica 3D TOF e complementada com seqüências turbo spin-eco ponderada em T2 ou FLAIR no plano transversal. Com isso, conseguem-se imagens com alta resolução dos principais ramos que compõem o polígono de Willis, e pode-se correlacionar com as imagens no plano transversal. Todavia, ramos distais poderiam sofrer efeito de saturação devido ao seu menor calibre e fluxo lentificado, mimetizando certo grau de estenose. Nestes casos, o uso do gadolínio ou da técnica MOTSA ("multiple overlapping thin slab acquisition") se impõe, por conseguir diminuir o efeito de saturação e dos resultados falso-positivos^(15?18).

No que se refere aos locais de acometimento de estenose vascular, notamos discordância com os achados da literatura em relação ao acometimento da artéria basilar, visto que este seria um dos principais locais de acometimento, e na nossa casuística isto foi observado em apenas 13% do total, permanecendo como um dos sítios menos comuns de localização. Os três locais de acometimento mais freqüentes foram, em ordem decrescente: artéria cerebral posterior (26%), artéria carótida intracraniana (23%) e artéria cerebral anterior (23%). Observou-se que somente a localização da artéria carótida intracraniana respeitou as freqüências relatadas na bibliografia consultada^(11,13).

Dos dez casos diagnosticados de aneurismas intracranianos, quatro estavam presentes na artéria cerebral média, dois na artéria cerebral anterior, apenas um na artéria carótida intracraniana, não sendo encontrado nenhum aneurisma na artéria cerebral posterior. Estes números são muito diferentes dos porcentuais citados na literatura consultada, que são, respectivamente, de 20%, 30?35% e 30?35%⁽¹⁹⁾. Levando-se em consideração o pequeno número de pacientes diagnosticados com aneurisma intracraniano (n = 10), não se pode afirmar que os porcentuais aqui encontrados sejam representativos.

Como se trata de um método relativamente novo, com pouco mais de uma década de existência, pode-se observar que a grande maioria dos artigos referentes à angio-RM está voltada para a melhoria das técnicas que vêm sendo utilizadas para as aquisições das imagens. Hoje há diferentes técnicas que podem ser empregadas para a realização de angio-RM na investigação de doenças vasculares que acometem o SNC, mostrando altos porcentuais de acurácia quando comparadas com a realização de arteriografias por subtração digital^(10,12).

Pelo menos uma mínima familiarização com as técnicas hoje disponíveis, assim como os princípios hemodinâmicos e físicos da RM, são fundamentais para que se possa ter sucesso na interpretação das doenças neurológicas através da angio-RM. É também importante salientar que a escolha da técnica a ser realizada é de extrema importância no resultado final, necessitando que o operador saiba reconhecer as vantagens e desvantagens de cada uma delas no estudo de uma determinada doença, bem como o uso dos recursos que possam vir a ajudar a melhorar a qualidade das aquisições das imagens, como é o caso do uso do gadolínio^(20?25).

Todos os exames deste estudo foram realizados usando a técnica 3D TOF e em nenhum deles foi utilizado o gadolínio.

Ao realizarmos a técnica 3D TOF para investigação de pacientes com suspeita de aneurismas intracranianos, conseguimos, segundo Atlas et al.⁽¹⁹⁾, uma alta sensibilidade na detecção de aneurismas de pequeno diâmetro (2?3 mm) e com fluxos rápidos; já para aneurismas gigantes, a melhor técnica a ser empregada seria a contraste de fase (PC ? "phase-contrast"), devido à sua alta sensibilidade para fluxos lentos e paralelos ao plano de estudo⁽²⁰⁾. Torna-se evidente que os aneurismas gigantes podem ser subavaliados quando não se realiza essa última técnica.

Em relação aos casos de malformação arteriovenosa e de trombose, embora com um quantitativo pequeno, pode-se afirmar que a técnica utilizada nos exames foi considerada inadequada pela maioria dos autores estudados, pois estes são enfáticos em afirmar a necessidade de utilização de meio de contraste paramagnético com o objetivo de se obter maiores informações, particularmente sobre os vasos de menor calibre^(26?29). A técnica PC está indicada nos casos de trombose venosa, pois tem maior acuidade diagnóstica, segundo a literatura consultada^(29?33).

Recentemente foi desenvolvida uma nova técnica, denominada de angiografia por subtração digital tridimensional por RM (3D MR DAS), em que se teria a aquisição das imagens durante a injeção do contraste. Esta técnica está disponível nos equipamentos mais modernos de RM e seria mais uma opção, que tenderia a suprimir o uso da angiografia por cateterismo, futuramente⁽⁸⁾.

Também o conhecimento das limitações das técnicas utilizadas não deve ser menosprezado e as correlações com outras formas de diagnóstico devem ser reconhecidas e utilizadas quando necessário^(11,34,35).

Pode-se constatar que, além da técnica TOF, única utilizada neste estudo por ser a rotina empregada no serviço, a técnica PC e o emprego do gadolínio têm aplicações precisas no estudo de determinadas doenças. Atualmente, o uso do meio de contraste paramagnético (gadolínio) é feito com o objetivo de se ter uma melhoria da resolução das imagens obtidas, principalmente aquelas que apresentam fluxo lento, como é o caso das estruturas venosas e dos seios durais^{(18,29,32,36,37)}.

Embora não se tenha feito uso do gadolínio na angio-RM nos casos analisados neste trabalho, o meio de contraste paramagnético é vantajoso principalmente nos estudos de pequenos vasos, melhorando a resolução do exame, sendo, portanto, uma proposta a sua implementação em determinados casos de angio-RM do crânio.

Nos dias atuais, a angio-RM tem papel importante no estudo inicial de pacientes com doenças vasculares encefálicas, na investigação de aneurismas, malformações arteriovenosas e das doenças vasculares oclusivas. Juntamente com a correlação dos achados da RM convencional, aumentam consideravelmente a sensibilidade e especificidade diagnóstica. Assim, a angio-RM vem-se constituindo, gradativamente, uma nova opção diagnóstica para muitas doenças que acometem o SNC^(2,5,7,9).

Outra vantagem da angio-RM, além de proporcionar achados morfológicos e funcionais da vascularização intracraniana, é que se trata de um exame não-invasivo, com baixíssimos índices de morbi-mortalidade e de contra-indicações absolutas.

A incansável procura pelo aperfeiçoamento é traduzida pelas inúmeras técnicas que são desenvolvidas a cada dia, melhorando o tempo de aquisição das imagens e diminuindo os artefatos que podem gerar dúvidas, aumentando assim a sua resolução. Hoje, de acordo com a localização do estudo de interesse, existem diferentes técnicas para serem empregadas, tendo vantagens e desvantagens de acordo com o tipo de lesão^{(1,4,8,21,26,30,38)}.

Espera-se que, num futuro bem próximo, o desenvolvimento tecnológico consiga eliminar os artefatos de fluxo lento e turbulento, permitindo demonstrar estruturas cada vez menores, de forma a se tornar a angio-RM o exame de escolha para o diagnóstico de todas as alterações vasculares, deixando-se a angiografia por cateterismo com subtração digital apenas para os casos que necessitem de intervenção.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Leonardo Portugal G. Amaral
Avenida Antônio Gil Veloso, 3300/1001
Praia da Costa. Vila Velha, ES, 29101-010
E-mail: lpgamaral@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 22/5/2003
Aceito, após revisão, em 11/9/2003

 

 

* Trabalho realizado Serviço de Ressonância Magnética do Scan Diagnósticos por Imagem do Hospital da Beneficência Portuguesa de Niterói, Niterói, RJ.