Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIIProfessor do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Complexo Hospitalar Heliópolis, Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp)
^IVProfessor do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde e Coordenador da Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Complexo Hospitalar Heliópolis, Doutor em Radiologia pela Universidade de São Paulo (USP)

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

Os aneurismas da artéria hepática são raros e representam 20% dos aneurismas viscerais. Estas lesões localizam-se freqüentemente na porção extra-hepática e têm dimensões variáveis, raramente menores que 2 cm ou maiores que 10 cm. Habitualmente, os aneurismas da artéria hepática são detectados na vida adulta, sendo mais prevalentes no sexo masculino (4:1). O sintoma inicial mais comum é a dor no andar superior do abdome, presente em 75% dos casos, podendo preceder em meses a ruptura^(1–3).

Embora a grande maioria tenha evolução assintomática, consistindo, muitas vezes, em achados diagnósticos incidentais, sua ruptura apresenta elevada mortalidade, com apresentações clínicas dramáticas⁽⁴⁾. Suas causas incluem arteriosclerose, trauma, cirurgia, inflamação, infecção, necrose da camada média, doenças do colágeno, arterites e anomalias congênitas⁽⁴⁾.

O tratamento do aneurisma da artéria hepática tem indicação precisa, devido à freqüência com que pode ocorrer ruptura acompanhada de elevada mortalidade^(1–3).

Pela sua baixa incidência, quadro clínico inespecífico, e pela raridade descrita na literatura mimetizando lesão neoplásica em cabeça de pâncreas, os autores julgam oportuno o relato do caso, tratado com sucesso por cirurgia.

 

RELATO DO CASO

Paciente de 56 anos de idade, sexo masculino, caucasóide, natural de Franca, SP. Procurou atendimento médico em agosto de 2003 com queixa de desconforto abdominal, principalmente na região epigástrica e periumbilical, acompanhado de plenitude e meteorismo.

Ao exame físico, apresentava estado geral e nutricional normais, hemodinamicamente estável, mucosas coradas, hidratadas, anictéricas, ausência de linfonodomegalias. O abdome era plano e discretamente doloroso à palpação profunda do epigástrio e mesogástrio.

Como antecedentes, apresentava esofagite e gastrite leve de corpo e antro, diagnosticados à esofagogastroduodenoscopia prévia. Referia também ser portador de doença diverticular dos cólons, forma hipertônica, em exame colonoscópico realizado anteriormente.

Para avaliação do fígado, vesícula biliar, vias biliares intra e extra-hepática e pâncreas, foi solicitada ultra-sonografia abdominal, que revelou presença de processo hipoecóico, de contornos regulares, medindo 3,8 × 2,7 cm, em projeção da cabeça do pâncreas (Figura 1).

 

 

Com o objetivo de melhor definição da lesão e seu estadiamento, realizou-se tomografia computadorizada de abdome, sem (Figura 2) e com (Figura 3) contraste, esta última mostrando lesão complexa, consistindo de lesão hiperdensa em relação ao parênquima pancreático, arredondada, bem delimitada, medindo 4,3 × 3,8 × 2,8 cm.

 

 

Foram realizados exames laboratoriais — ALT, AST, fosfatase alcalina, gama GT, bilirrubinas, CA 19-9 —, todos com resultados normais.

Observando que os achados de imagem não correspondiam com a clínica e exame físico do paciente, e a densidade da lesão à tomografia sugeria processo vascular, foi solicitada ressonância magnética (Figura 4) e, também, angiorressonância magnética (Figura 5), que evidenciaram dilatação aneurismática sacular na artéria hepática, medindo 33,8 × 32,1 mm, comprimindo posteriormente a veia porta adjacente.

 

 

Como planejamento terapêutico prévio, realizou-se angiografia seletiva no tronco celíaco (Figura 6).

 

 

Em novembro de 2003 o paciente foi submetido a procedimento cirúrgico, no qual foram realizadas colecistectomia e ressecção do aneurisma com interposição de safena autóloga, tendo o paciente recebido alta hospitalar no quinto dia de pós-operatório. No pós-operatório tardio de um ano, encontrava-se assintomático.

 

DISCUSSÃO

Os aneurismas da artéria hepática são raros e representam 16% a 20% dos aneurismas viscerais. Simulando lesões expansivas na cabeça pancreática, são poucos os relatos na literatura⁽⁵⁾.

A crescente utilização dos métodos de imagem, especificamente a ultra-sonografia, pela facilidade de execução, não ser invasiva e relativo baixo custo, tem permitido o diagnóstico sugestivo de casos assintomáticos. O diagnóstico pode ser confirmado pela tomografia computadorizada após injeção de contraste, arteriografia hepática ou por ressonância magnética^(2,3).

Para as lesões intra-hepáticas, as opções de tratamento incluem embolização angiográfica com "gelfoam" ou "cianoacrilato", a excisão da lesão pela ressecção do segmento hepático envolvido e a ligadura do vaso nutridor do aneurisma^(1,3).

Os aneurismas da artéria hepática comum, quando proximais à artéria gastroduodenal, podem ser ligados com segurança. Já os aneurismas distais à artéria gastroduodenal devem ser tratados com ressecção cirúrgica e reconstrução, visto que a ligadura neste nível compromete a circulação colateral, podendo resultar em isquemia hepática⁽³⁾.

O presente caso mostra a importância da história clínica e exame físico, corroborados pelos exames laboratoriais, que não sugeriam processo expansivo em cabeça de pâncreas, levando os autores a buscar o diagnóstico definitivo, que foi possível com a tomografia computadorizada, angiorressonância magnética e aortografia abdominal.

Salientamos que a utilização da ultra-sonografia com Doppler e contraste endovenoso nos exames tomográficos com suspeita de lesões vasculares favorece o diagnóstico preciso.

 

REFERÊNCIAS

1. Schafer DF, Sorrel MF. Vascular diseases of the liver. In: Feldman M, Scharshimidt BF, Slazenger MH, editors. Sleisenger & Fordtran Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology, diagnosis, management. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1988;1188–1198.        [  ]

2. Téres J. Hepatic arteries . In: Bircher J, Benhamon JP, McIntire N, Rizzeto M, Rodés J, editors. Oxford Textbook of clinical hepatology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1999;1459–1461.        [  ]

3. Parolim MB, Lopes RW. Doenças vasculares do fígado. In: Kalil AN, Coelho JUC, Strauss E. Fígado e vias biliares: clínica e cirurgia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.        [  ]

4. Garcia RG, Kamya CA, Ishikawa WY, Menezes MR, Cerri GG. Aneurismas arteriais esplâncnicos – experiência do Serviço de Radiologia de Emergência – Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da USP. Disponível em: http://www. hcnet.usp.br/inrad/departamento/radiops.htm        [  ]

5. Nemeth GG, Elijovich F, Schanzer H. Hepatic artery aneurysm simulating a pancreatic mass. J Cardiovasc Surg (Torino) 1992;33:629–631.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Olger de Souza Tornin
Rua Cônego Xavier, 276, 1º andar, Secretaria do RX, Bairro Sacomã
São Paulo, SP, 04231-030
E-mail: olger@ibest.com.br

Recebido para publicação em 20/12/2004. Aceito, após revisão, em 7/1/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Diagnóstico por Imagem do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, SP.