Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIIMestre em Medicina do Programa de Pós-Graduação em Radiologia da UFRJ

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A mamografia é um método utilizado na detecção e no diagnóstico das doenças da mama^(1–4). Quando utilizada em mulheres sem sinais ou sintomas sugestivos de câncer de mama, tem como propósito a detecção precoce, na fase em que o câncer é uma pequena lesão, sem expressão clínica^(5–10).

Para que a mamografia seja de fato um exame capaz de detectar o câncer de mama precocemente⁽¹¹⁾, é necessário que cada centro de diagnóstico mamário disponha de instrumentos para garantir a qualidade^(12–16), assegurando que serão mantidas em níveis ótimos, tanto a sensibilidade, quanto a especificidade^(5,17). É também de importância fundamental obter a participação contínua das mulheres inscritas no projeto de detecção precoce de cada centro⁽¹⁸⁾. Assim, existe a necessidade de um sistema para auditoria dos resultados obtidos em centro de diagnóstico mamário, determinando o valor preditivo positivo da mamografia, a taxa de recomendação de biópsias, a sensibilidade e a especificidade, para avaliar a eficácia do projeto em cada centro de diagnóstico mamário^{(5,17,19–22)}.

Com base no exposto, o presente trabalho foi realizado com os seguintes objetivos: 1 – analisar o desempenho da mamografia, testando sensibilidade e especificidade nos exames realizados no centro de diagnóstico mamário, com a finalidade de detecção precoce do câncer de mama; 2 – determinar o valor preditivo positivo dessas mamografias, assim como a taxa de recomendação de biópsia; 3 – comparar os resultados obtidos com os resultados recomendados em publicações internacionais.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo foi realizado no Centro de Diagnóstico Mamário (CDM) do Serviço de Radiologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, envolvendo equipe multidisciplinar, cujo estudo foi de extrema importância na coleta de dados e na avaliação dos resultados.

No período de maio de 1997 a setembro de 1998, foram realizadas 2.000 mamografias no CDM, sendo 1.570 mamografias realizadas em mulheres assintomáticas, que foram selecionadas e submetidas a auditoria, através do resultado da sua mamografia.

As pacientes atendidas no CDM foram provenientes da Enfermaria 28 da Santa Casa, de Postos de Atendimento da Secretaria Municipal de Saúde e particulares (encaminhadas pelos médicos assistentes ou por conta própria).

O CDM do Serviço de Radiologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro possui um mamógrafo modelo Senographe DMR (General Electric Medical System), uma processadora modelo M35 X-Omat da Kodak e utiliza o sistema 2000 (filme/écran), também da Kodak.

No CDM, a realização da mamografia inclui as seguintes etapas:

• Preenchimento de ficha padrão^(23,24) (identificação, origem, etc.) pela recepcionista do CDM.
• Anamnese, realizada pelo médico residente, seguindo a ficha do CDM.
• Exame clínico das mamas, feito pelo médico residente, também registrado na ficha do CDM.
• Realização do exame mamográfico, pela técnica do CDM, sob orientação e supervisão do médico residente.

Confecção do laudo mamográfico, seguindo a rotina do CDM, pelo médico residente – o modelo do laudo mamográfico das mulheres que participam deste programa foi composto de quatro partes especificadas a seguir:

Parte 1 – Dados clínicos: nesta parte são especificados a idade, a indicação do exame e o exame clínico das mamas.
Parte 2 – Mamografia (laudo propriamente dito): corresponde ao título do exame, registro de filmes examinados e a descrição do padrão mamário e dos achados radiológicos.
Parte 3 – Impressão e classificação radiológica: corresponde à impressão diagnóstica, com a respectiva classificação, de acordo com a Reunião de Consenso⁽²⁵⁾ e o BI-RADS^TM(26).
Parte 4 – Observação: nesta parte são registradas informações adicionais, recomendação para repetição do exame e recomendação de conduta, em função dos achados mamográficos de cada caso.

• Revisão de discussão do laudo, pelo médico responsável do CDM.

Depois do exame, a paciente recebe o resultado da mamografia e o CDM faz o acompanhamento da paciente. Este acompanhamento é feito através de contato com a paciente, por telefone ou carta⁽²⁷⁾.

O acompanhamento do resultado diagnóstico das pacientes foi realizado desde setembro de 1997 até julho de 1999.

 

RESULTADOS

Das 2.000 mamografias obtidas no CDM, 1.570 (78,5%) foram realizadas em mulheres assintomáticas para câncer de mama e 430 (21,5%) foram realizadas em mulheres sintomáticas (com sinais ou sintomas de doença mamária).

Das 1.570 mulheres assintomáticas, 199 foram incluídas no trabalho por apresentarem alterações mamográficas. Estas mulheres eram provenientes da Enfermaria 28 da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (100; 50,2%), dos Postos de Saúde (36; 18,1%) e particulares (63; 31,7%).

A classificação radiológica das 1.570 mamografias foi a seguinte (segundo a Reunião de Consenso⁽²⁵⁾ e o BI-RADS^TM(26)):

Categoria 0 – 74 casos (4,71%);
categoria 1 – 1.362 casos (86,7%);
categoria 2 – 9 casos (0,57%);
categoria 3 – 95 casos (6,05%);
categoria 4 – 24 casos (1,52%);
categoria 5 – 6 casos (0,38%).

De acordo com a classificação acima, foram detectadas 199 anormalidades, que correspondem à soma das categorias 0, 3, 4 e 5. Deste grupo, 107 (54%) pacientes foram seguidas e 92 (46%) foram perdidas no seguimento, pois não contribuíram com as informações desejadas.

Todos os resultados da relação classificação radiológica e seguimento/perda estão mostrados na Tabela 1.

 

 

O acompanhamento das 107 mulheres do estudo resultou nos seguintes dados: a) das 37 categoria 0 – 22 estão em acompanhamento (com lesão estável), depois do laudo da mamografia a paciente fazia a complementação com ultra-sonografia em outra instituição, 7 foram operadas e 8 recusaram tratamento; b) das 48 categoria 3 – 35 estão em acompanhamento médico e até o fim deste trabalho continuavam com lesão estável, 2 foram operadas e 11 recusaram tratamento (por orientação do médico assistente, que informava à paciente que não precisava operar); c) das 18 categoria 4 – 11 estão em acompanhamento, 6 foram operadas e uma recusou tratamento; d) das quatro categoria 5 – as quatro foram operadas.

Das 19 biópsias realizadas nas categorias 0, 3, 4 e 5, tiveram resultado maligno no exame histopatológico sete pacientes, sendo um caso na categoria 0, dois na categoria 4 e quatro na categoria 5.

A relação observada entre a faixa etária das mulheres examinadas e os casos de câncer diagnosticados pode ser vista na Tabela 2, na qual também se pode observar que o maior número de mulheres examinadas encontrava-se na faixa de 40 a 49 anos (40,2%), em segundo lugar as mulheres de 50 a 59 anos (29,14%) e em terceiro lugar o grupo de mulheres na faixa de 60 a 69 anos (15,57%).

 

 

Para o cálculo dos indicadores de desempenho da mamografia^(12,17) foram consideradas 59 mamografias de rastreamento positivas (categorias 0, 4 e 5 – 37, 18 e 4 casos, respectivamente) e 1.419 mamografias de rastreamento negativas (categorias 1, 2 e 3 –1.362, 9 e 48 casos, respectivamente). Nas 59 mamografias de rastreamento positivas, foram diagnosticados sete casos de câncer. Nas 1.419 mamografias de rastreamento negativas, nenhum caso de câncer foi detectado até o presente momento, porque as pacientes negativas ainda estão retornando para novos exames. Isto permite afirmar que no trabalho foram encontrados sete casos verdadeiro-positivos, 52 casos falso-positivos, 1.419 casos verdadeiro-negativos e nenhum caso falso-negativo.

O número de casos verdadeiro-positivos, falso-positivos, verdadeiro-negativos e falso-negativos foram colocados numa tabela 2 × 2 (Tabela 3), para cálculo de sensibilidade e especificidade, sendo obtidos: sensibilidade = 100%, especificidade = 96%, valor preditivo positivo (VPP1) = 11%, valor preditivo negativo = 96% e acurácia = 96%.

 

 

O VPP2, que corresponde à recomendação de biópsia (verdadeiro-positivos/número de recomendação de biópsia – categorias 4 e 5), também foi calculado, tendo como resultado 31%.

A taxa de reconvocação do estudo, relacionada com o número de casos em que havia necessidade de avaliação adicional (categoria 0), foi de 4,7%.

Todos os resultados obtidos no trabalho e considerados de interesse para comparação com os resultados da literatura foram colocados na Tabela 4.

 

 

DISCUSSÃO

A auditoria feita no CDM permitiu avaliar a implantação de um programa piloto de detecção precoce, através do estudo mamográfico, assim contribuindo para a redução da mortalidade, pois se considera que a descoberta do tumor em fase não palpável é a medida mais eficaz no controle da doença^(9,28).

A coleta de informações para essa auditoria nos permitiu ver que é de importância fundamental obter a participação contínua das mulheres inscritas no projeto de detecção precoce. No estudo, de 199 mulheres, somente 107 (54%) colaboraram com informação, sendo 92 (46%) pacientes perdidas, porque não responderam às cartas nem aos telefonemas e também porque mudaram de residência e telefone.

Para que a mamografia contribua na detecção precoce do câncer de mama, tivemos a padronização do nosso laudo mamográfico utilizada por dois radiologistas do CDM, que revisaram todos os laudos das mamografias executadas pelas duas técnicas treinadas para o projeto, supervisionadas pelo médico residente. Um físico responsável e a utilização do mesmo equipamento mamográfico também garantiram um programa de controle de qualidade^(6,29–34).

A faixa etária das mulheres pode afetar a taxa de prevalência da doença⁽¹⁶⁾. Neste trabalho, a mamografia foi realizada em mulheres com idade entre 30 e 80 anos, por indicação dos médicos assistentes, sendo encontrados sete casos de câncer.

Neste trabalho não foram concluídas maiores informações sobre os tumores encontrados (tipo histológico, tamanho), porque cada uma das pacientes procurou o serviço que mais lhe atendia, ficando difícil a informação sobre a peça cirúrgica.

Não foi possível calcular a incidência, embora seja importante medida epidemiológica, que diz respeito à dinâmica de ocorrência de novos casos de lesões, porque este trabalho teve período curto de duração.

Chegou-se a resultados satisfatórios, semelhantes aos padrões internacionais, como os especificados no "Determinantes da Qualidade"⁽¹⁷⁾ e no BI-RADS^TM(26).

Em 1.570 mulheres assintomáticas (lembrando que 92 foram perdidas) foram detectados sete casos de câncer, número de acordo com a recomendação de Bassett et al.⁽¹⁷⁾ (dois a dez casos por 1.000 exames).

O VPP deste estudo, com base nos resultados anormais das mamografias, foi de 11%, discretamente superior à faixa recomendada (5% a 10%) por Bassett et al.⁽¹⁷⁾, obtida por Sickles et al.⁽³⁵⁾ e por Baines et al.⁽³⁶⁾. O VPP deste estudo, quando houve recomendação de biópsia, foi de 31%, reproduzindo os valores recomendados em publicações internacionais⁽¹⁷⁾.

A taxa de reconvocação, representada pelo número de mulheres chamadas ou com indicação de complementar o estudo mamográfico⁽³⁷⁾, correspondeu a 37 pacientes (4,7%), sendo que 22 mulheres submeteram-se à complementação, sete foram operadas e oito recusaram tratamento. Apesar das condutas diferentes, a taxa de reconvocação encontra-se dentro dos padrões recomendados (< 10%)⁽¹⁷⁾.

A sensibilidade do estudo foi de 100%, porque até o seu término não foi detectado nenhum caso de falso-negativo entre os casos acompanhados. Este resultado é superior aos relatados por Sickles et al.⁽³⁵⁾ (93,1%) e por Baines et al.⁽³⁶⁾ (69%), mas reproduz a recomendação de Bassett et al.⁽¹⁷⁾ (> 85%). Este resultado é justificado pela amostra do estudo, pequena em comparação às amostras dos estudos citados, e pela perda de pacientes com resultados mamográficos de categorias 4 e 5.

A especificidade é uma medida de qualidade difícil de ser obtida e nem sempre é calculada em grandes estudos; quando calculada, sempre aparece com taxas maiores que 90%. Este cálculo requer o conhecimento de todos os verdadeiro-negativos e o número de falso-positivos. Neste trabalho, a especificidade foi de 96%, reproduzindo resultados recomendados por Bassett et al.⁽¹⁷⁾ (> 90%) e superior aos obtidos por Sickles et al.⁽³⁵⁾ (94,2%) e por Baines et al.⁽³⁶⁾ (94%). Esta diferença também pode ser justificada pelo tamanho da amostra e pela perda de pacientes.

 

CONCLUSÕES

A sensibilidade da mamografia foi de 100% e a especificidade, de 96% nos exames realizados no CDM, com a finalidade de detecção precoce do câncer de mama.

O VPP das mamografias foi de 11%, baseado em exames com resultados anormais, e 31% quando houve recomendação de biópsia.

Os resultados obtidos reproduzem os resultados recomendados em publicações internacionais.

 

REFERÊNCIAS

1. Dershaw DD, Liberman L, Lippin BS. Mobile mammographic screening of self-referred women: results of 22,540 screenings. Radiology 1992;184: 415–419.        [  ]

2. Harris JR, Lippman ME, Veronesi U, Willet W. Cáncer de mama. N Engl J Med 1992;327:390–398.        [  ]

3. Kalaf JM. Radiologia do câncer de mama. In: Duarte DL. Radiologia da mama. 1ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Medsi, 1994;111–134.        [  ]

4. Paqualette HA. História da mamografia, indicações e técnicas de interpretação. In: Pasqualette HA, Koch HA, Soares-Pereira PMN, Kemp C. Mamografia atual. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 1998;17–29.        [  ]

5. Campos MC. Sistema de gestão de dados e emissão de laudo em mamografia (Mammo Data^®). (Dissertação de Mestrado). Rio de Janeiro, RJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1998.        [  ]

6. Canella EO. Correlação anátomo-radiológica nas lesões mamárias através de "core" biópsia. (Dissertação de Mestrado). Rio de Janeiro, RJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1997.        [  ]

7. Koch HA. "Screening" mamográfico. Jornal da Imagem 1996;4.        [  ]

8. Koch HA, Azevedo CM, Boechat AL, et al. Radiologia da mama – qualidade em mamografia. Radiol Bras 1996;29:257–269.        [  ]

9. Koch HA, Peixoto JE. Bases para um programa de detecção precoce do câncer de mama por meio da mamografia. Radiol Bras 1998;31:329–337.        [  ]

10. Sickles EA. Screening for breast cancer with mammography. Clin Imaging 1991;15:253–260.        [  ]

11. Kopans DB. Standardized mammography reporting. Radiol Clin North Am 1992;30:257–264.        [  ]

12. Clark R, Geller B, Peluso N, McVety D, Worden JK. Development of a community mammography registry: experience in the breast screening program project. Radiology 1995;196:811–815.        [  ]

13. Daly CA, Apthorp L, Field S. Second round cancers: how many were visible on the first round of the UK National Breast Screening Programme, three years earlier? Clin Radiol 1998;53:25–28.        [  ]

14. May DS, Lee NC, Nadel MR, Henson RM, Miller DS. The National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program: report on the first 4 years of mammography provided to medically underserved women. AJR 1998;170:97–104.        [  ]

15. Spring DB, Kimbrell-Wilmot K. Evaluating the success of mammography at the local level: how to conduct an audit of your practice. Radiol Clin North Am 1987;25:983–992.        [  ]

16. Tabár L, Fagerberg CJ, Gad A, et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1985;1:829–832.        [  ]

17. Bassett LW, Hendrick RE, Bassford TL, et al. Quality determinants of mammography. Clinical practice guideline Nº 13. AHCPR Publication nº 95-0632. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. October 1994.        [  ]

18. Dupont WD, Page DL. Factores de riesgo para el carcinoma mamario en pacientes com enfermedad mamaria proliferativa. In: Bland J, Copeland G, editors. La mama III. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana, 1993;378–385.        [  ]

19. Guia europeu para a garantia da qualidade no rastreio por mamografia. Chris de Wolf, editor. CEC – Programa contra radiações, 1992.        [  ]

20. Huynh PT, Jarolimek AM, Daye S. The false-negative mammogram. RadioGraphics 1998;18:1137–1154.        [  ]

21. Lopes ER, Rebelo MS, Adib AR, Abreu E. Câncer de mama: epidemiologia e grupos de risco. Rev Bras Cancerol 1996;42:105–116.        [  ]

22. Robertson CL. A private breast imaging practice: medical audit of 25,788 screening and 1,077 diagnostic examinations. Radiology 1993;187:75–79.        [  ]

23. Sickles EA. The use of computers in mammography screening. Radiol Clin North Am 1987;25: 1015–1030.        [  ]

24. Sickles EA. The usefulness of computers in managing the operation of a mammography screening practice. AJR 1990;155:755–761.        [  ]

25. Reunião de consenso para padronização dos laudos mamográficos. Boletim da Sociedade Brasileira de Mastologia 1998;10(2).        [  ]

26. Kopans DB, D'Orsi CJ, Adler DD, et al. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS). Reston, Va: American College of Radiology, 1998.        [  ]

27. Pisano ED, Earp J, Schell M, Vokaty K, Denham A. Screening behavior of women after a false-positive mammogram. Radiology 1998;208:245–249.        [  ]

28. Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions: results in 3,184 consecutive cases. Radiology 1991;179:463–468.        [  ]

29. Bassett LW, Bomyea K, Liu S, Sayre J. Communication of mammography results to women by radiologists: attitudes of referring health care providers. Radiology 1995;195:235–238.        [  ]

30. Burhenne LJW, Burhenne HJ, Kan L. Quality-oriented mass mammography screening. Radiology 1995;194:185–188.        [  ]

31. Duncan KA, Needham G, Gilbert FJ, Deans HE. Incident round cancers: what lessons can we learn? Clin Radiol 1998;53:29–32.        [  ]

32. Fox AS, Klos DS, Worthen NJ, Pennington E, Bassett LW, Gold RH. Improving the adherence of urban women to mammography guidelines: strategies for radiologists. Radiology 1990;174:203–206.        [  ]

33. Koch HA, Azevedo CM, Boechat AL, et al. La calidad en el campo de la mamografia. Diagnostic Imaging America Latina 1996;Septiembre:14–32.        [  ]

34. Wilson TE, Helvie MA, August DA. Breast cancer in the elderly patient: early detection with mammography. Radiology 1994;190:203–207.        [  ]

35. Sickles EA, Ominsky SH, Sollitto RA, Galvin HB, Monticciolo DL. Medical audit of a rapid-throughput mammography screening practice: methodology and results of 27,114 examinations. Radiology 1990;175:323–327.        [  ]

36. Baines C J, Miller AB, Wall C, et al. Sensitivity and specificity of first screen mammography in the Canadian National Breast Screening Study: a preliminary report from five centers. Radiology 1986;160:295–298.        [  ]

37. Orel SG, Kay N, Reynolds C, Sullivan DC. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 1999;211:845–850.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Hilton A. Koch
Rua Adalberto Ferreira, 46, ap. 502, Leblon
Rio de Janeiro, RJ, 22441-030
E-mail: hakoch@uol.com.br

Recebido para publicação em 4/3/2005. Aceito, após revisão, em 28/3/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Centro de Diagnóstico Mamário (CDM) do Serviço de Radiologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ.