Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIIEstatística do Núcleo de Estudo em Saúde Coletiva (NESC) da UFRJ
^IVProfessora Titular de Medicina Nuclear da FM-UFRJ
^VProfessora Adjunta do Departamento de Radiologia da FM-UFRJ

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

O crescimento facial tem sido, ao longo dos anos, objeto de estudo sob diversos métodos. Um dos mais utilizados é a análise cefalométrica seriada, que se faz a partir da sobreposição de traçados cefalométricos. Embora valioso, este método indica apenas o crescimento passado e requer um acompanhamento longitudinal^(1–3). A radiografia de mão e punho é outro procedimento bastante aplicado na determinação do status da maturação esquelética corporal. A desvantagem aqui encontrada é a necessidade de extrapolar as informações para o crescimento facial^(3–6).

A predição do crescimento facial é de importância vital nos casos de deformidades esqueléticas dentofaciais ou craniofaciais^(1,7–9), como também nos casos de assimetria causada por hiper ou hipoplasia condilar^(1,2). Com esse conhecimento, o momento, o tipo e o porte da cirurgia podem ser melhor definidos, ou seja, se a cirurgia deverá ser realizada em idade precoce e de forma menos invasiva para os casos mais graves, ou se a finalização do crescimento será aguardada e a intervenção será corretiva, reduzindo as chances de recidiva e de um segundo tempo operatório^(1,10). Para o ortodontista, conhecer o potencial de crescimento do seu paciente cirúrgico pode influenciar na mecânica ortodôntica adotada, na finalização do caso e na orientação ao paciente quanto às suas limitações e expectativas.

O conhecimento dos mecanismos e períodos ativos do crescimento craniofacial é de grande importância para os ortodontistas, uma vez que o tratamento de muitas más-oclusões, denominadas esqueléticas, dependem do início do crescimento ativo ou do término deste. Durante muitos anos, a cartilagem condilar foi considerada um centro de crescimento primário, atuando de modo similar à lâmina epifisária dos ossos longos. Diferenças histológicas e biológicas, entretanto, descartaram esta teoria. Alguns autores postulam que a matriz condilar permita uma maior suscetibilidade às forças ambientais⁽¹¹⁾.

A má-oclusão de classe III é um problema esquelético que reflete o desequilíbrio ântero-posterior das bases ósseas (maxila e mandíbula) em relação à base do crânio^(8,9). O sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior encontra-se mesializado em relação à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior⁽¹²⁾. A má-oclusão, porém, não está restrita às arcadas, envolvendo o complexo craniofacial e acarretando desarmonia facial⁽¹³⁾.

Diferentemente de outras desarmonias esqueléticas que sofrem grande influência do ambiente, a má-oclusão de classe III possui grande tendência familiar. Os fatores herdados não somente influem no tamanho da mandíbula, mas também no tamanho da maxila, no comprimento e angulação da base craniana e na posição da cavidade glenóide. Entretanto, a extensão da influência do meio ambiente no crescimento mandibular ainda não é totalmente conhecida⁽¹⁴⁾.

O prognatismo mandibular é normalmente corrigido através da combinação de tratamento ortodôntico e cirúrgico. A cirurgia mandibular precoce tem pouco ou nenhum efeito inibitório sobre o crescimento futuro. Por esta razão, a cirurgia ortognática deve ser retardada até que o crescimento tenha sido completado, essencialmente naqueles com problemas de crescimento excessivo. Caso contrário, pode ser esperada a recidiva da correção e a necessidade de retratamento^(15–17).

A cintilografia óssea surge no contexto odontológico como um método de diagnóstico que proporciona às diversas especialidades médicas a possibilidade de detecção de doenças ou de alterações metabólicas. A cintilografia pode documentar tanto o metabolismo normal como as alterações fisiológicas. Pode ainda ser efetiva como método de verificação do crescimento facial^(2,10), na aplicabilidade de aparelhos ortopédicos⁽¹⁸⁾, no acompanhamento da ósseo-integração de implantes dentários e no diagnóstico e localização de doenças infecciosas como a osteomielite⁽¹⁹⁾. Uma das mais importantes vantagens desse exame está na habilidade de obter informações fisiológicas do crescimento dinâmico com apenas uma observação⁽²⁾.

A cintilografia óssea tem várias aplicações na odontologia, como na avaliação da ósseo-integração de implantes metálicos⁽¹⁹⁾, ocorrendo maior concentração do radiofármaco nas regiões implantadas até o momento da ósseo-integração, na verificação da eficácia de tratamentos ortodônticos, através do uso de aparelhos que estimulem a atividade osteogênica, como, por exemplo, o aparelho de Herbst⁽¹⁸⁾, ou ainda na definição do tratamento da hiperplasia condilar⁽²⁰⁾. Neste último caso, a escolha da técnica cirúrgica poderá depender da atividade condilar⁽¹⁰⁾.

No Brasil, o uso da cintilografia óssea para avaliação da atividade condilar é pouco conhecido. Por este motivo, e principalmente por se tratar de uma técnica simples, eficaz na detecção de qualquer alteração do metabolismo ósseo e de baixo custo, desenvolvemos uma metodologia para verificar a atividade condilar de pacientes com prognatismo mandibular, baseada na experiência de Kaban et al.⁽²⁾.

Este trabalho teve como objetivo definir as médias de captação condilar de indivíduos com padrão esquelético de classe I e classe III, além de realizar comparação entre ambos os grupos.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Esta pesquisa baseou-se em estudo do tipo transversal, com verificação do crescimento esquelético facial, através do metabolismo ósseo condilar em indivíduos sob tratamento ortodôntico, oriundos do Curso de Pós-Graduação da Universidade Gama Filho (UGF) e do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). A cintilografia óssea foi realizada no Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF-UFRJ.

A amostra constou de 47 indivíduos, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 28 anos, separados em grupo controle — com padrão esquelético do tipo classe I (n = 13) — e grupo caso — com padrão esquelético de classe III (n = 34). O padrão esquelético foi determinado utilizando a análise cefalométrica de Steiner⁽²¹⁾.

Para a seleção da amostra foram incluídos indivíduos com radiografia de mão e punho revelando maturidade esquelética; idade cronológica maior que 18 anos; análise cefalométrica com ANB = 2° (± 2°) — grupo controle — e análise cefalométrica com ANB > 4°, SNB > 82°, SND > 76/7° — grupo caso.

Foram excluídos os pacientes com síndromes ou más-formações craniomaxilofaciais, neoplasias, doenças ósseas metabólicas, problemas endócrinos e desordens temporomandibulares.

Foi realizada administração intravenosa de 200 µCi/kg de ^99mTc-MDP. As imagens foram obtidas em gama-câmera da marca Siemens (Diacam, colimador de alta resolução e baixa energia – Alemanha) duas horas após a injeção. Os pacientes tiveram a cabeça posicionada em hiperextensão, para evitar superposição do côndilo mandibular com a coluna cervical. A região de côndilo, ramo e corpo da mandíbula estiveram sob o campo de visão do detector da gama-câmera.

A técnica utilizada foi baseada e adaptada da técnica descrita por Kaban et al.⁽²⁾ em 1982. Foram realizadas incidências estáticas (planares) laterais (direita e esquerda) da cabeça, com a boca fechada e posterior da coluna lombar. As imagens foram obtidas com 300.000 contagens cada, método descrito na literatura⁽²⁾. Foi utilizada matriz no formato de 256 × 256. O exame foi realizado sempre pelo mesmo operador, de acordo com protocolo de exame.

As áreas de interesse (ROI) foram desenhadas sobre a imagem dos côndilos bilateralmente, sobre a quarta vértebra lombar e outra lateral à mesma (Figura 1). Esta última foi efetuada para quantificar o padrão de radiação de fundo (BKG). A taxa de contagem foi determinada em todas as regiões selecionadas, através da média de contagem do côndilo mandibular, da quarta vértebra lombar e do BKG, como no cálculo que segue:

Taxa de contagem = contagem na área de interesse na mandíbula – BKG / contagem na quarta vértebra lombar – BKG

O teste t de Student foi utilizado para avaliar a freqüência das variáveis estudadas. A partir desses testes, p-valores inferiores a 0,05 foram considerados como estatisticamente significativos para as variáveis envolvidas.

 

RESULTADOS

A distribuição dos pacientes com crescimento facial equilibrado — classe I, grupo controle — mostrou maior freqüência de indivíduos do sexo masculino, em 69% (9/13) dos casos. Apesar da faixa etária proposta ter variado dos 18 aos 28 anos, apenas indivíduos com 18 e 19 anos realizaram o exame, havendo predomínio na idade de 18 anos (Tabela 1).

 

 

Na distribuição da amostra quanto ao sexo e a idade do grupo com deformidade esquelética de classe III — grupo caso—, houve discreto predomínio do sexo feminino, com 56% (19/34) dos casos. A faixa etária variou dos 18 aos 24 anos, com média de 20,4 anos para homens e 21,4 anos para as mulheres (Tabela 2).

 

 

Quando foram comparadas as médias de captação condilar dos lados direito e esquerdo para cada grupo, aplicando o teste t de Student pareado, obtivemos p-valor = 0,427 para o grupo caso e p-valor = 0,477 para o grupo controle, o que indicou ausência de captação assimétrica condilar. A diferença entre os lados variou de 4% a 7%. A simetria dos resultados permitiu agrupar os resultados dos lados esquerdo e direito (Tabela 3).

 

 

Quando foram comparadas as médias de captação condilar em relação à quarta vértebra lombar, nas projeções cintilográficas, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (p-valor = 0,27) entre a atividade de crescimento entre os grupos caso e controle, de acordo com aplicação do teste t de Student. Embora não tenhamos encontrado diferença significativa, a média de captação do grupo caso (2,71) foi discretamente maior, em comparação à média encontrada no grupo controle (2,63) (Gráfico 1).

 

 

DISCUSSÃO

Desde os primórdios, a ortodontia demonstra interesse tanto no estudo da movimentação dentária (efeito ortodôntico) quanto na possibilidade de alteração do crescimento e na posição das bases ósseas apicais (efeito ortopédico). O primeiro tema acha-se bem caracterizado, devido à facilidade de observação causa-efeito, mas o segundo ainda é controverso. Parte dos pesquisadores, apoiados na teoria da matriz funcional, acredita que os fatores ambientais locais sejam os principais responsáveis pelo tamanho final do esqueleto e, conseqüentemente, passível de certa regulação. A outra corrente advoga que o controle preponderante é genético, não afetando o crescimento das bases ósseas⁽²²⁾.

A utilização da cintilografia óssea tem como vantagens a grande sensibilidade, a baixa agressividade, a alta especificidade do órgão e a baixa radiação^{(1,2,23–25)} . A quantidade de radiação emitida durante o exame é comparável à utilizada para a radiografia de corpo inteiro numa criança, ou uma série padrão de radiografias cranianas em adultos⁽¹⁾. A quantidade de radiação é determinada pela quantidade de radiofármaco utilizado, independente do número de imagens obtidas⁽¹⁾. Por esses motivos, e por se tratar de especialidade médica raramente utilizada pela odontologia, optamos por estudar o uso da cintilografia óssea na verificação da atividade condilar em pacientes com prognatismo mandibular.

A cintilografia óssea mostrou-se um método promissor na verificação da atividade condilar e na dinâmica do crescimento facial, tendo consistência para a escolha do tratamento apropriado, do momento ideal para a realização de cirurgias, como também no acompanhamento das terapias ortodônticas e cirúrgicas^{(1,2,10,15,18,26,27)} . Podemos observar, neste estudo, a facilidade de aplicação do método e de interpretação dos resultados, observando sempre os critérios de padronização na posição da cabeça, na identificação das áreas de interesse e no processamento das imagens.

Quando comparadas, as médias de captação condilar dos lados direito e esquerdo para cada grupo, aplicando o teste t de Student pareado, obtivemos resultados que indicaram não haver diferença entre os lados, ou seja, ausência de captação condilar assimétrica. Encontramos resultados homogêneos, que variaram de 4% a 7%. Cisneros e Kaban⁽¹⁾ e Hodder et al.⁽¹⁰⁾ consideraram diferenças intercondilares em até 10% como simétricas, enquanto Bohuslavizki et al.⁽²⁸⁾, que variações de 5% a 10% sejam casos limítrofes, merecendo acompanhamento periódico.

As médias da captação condilar dos pacientes prognatas encontradas neste trabalho foram diferentes daquelas descritas por Kaban et al.^(2,3). Duas hipóteses foram cogitadas: uma atividade condilar bastante aumentada, indicando um real potencial de crescimento mandibular, ou diferentes resultados causados pela seleção da amostra. Os autores mencionados utilizaram 90 indivíduos entre 2 e 30 anos de idade, porém não revelaram a distribuição quanto à faixa etária nem classificaram a amostra quanto ao padrão esquelético facial, como realizado no presente estudo. Houve então a necessidade da definição de um grupo controle específico para o padrão facial. As médias da captação do grupo controle também foram maiores que aquelas descritas nos trabalhos de Kaban et al.^(2,3) (Tabela 4). Embora não tenhamos encontrado diferença significativa, a média de captação do grupo caso foi discretamente maior, em comparação à média encontrada no grupo controle, sugerindo maior atividade metabólica condilar.

 

 

O tratamento de pacientes em crescimento, com deformidade mandibular, representa um problema tanto para o ortodontista como para o cirurgião. Os procedimentos cirúrgicos necessários para a correção da deformidade parecem não afetar o crescimento mandibular pós-operatório e o desenvolvimento dentofacial. Caso o crescimento facial continue após o ato cirúrgico, os benefícios esperados da cirurgia terão resultados aquém do ideal. A mandíbula parece apresentar um potencial de crescimento residual, por toda a vida, que ainda não está bem esclarecido.

A predição do crescimento facial ainda não é totalmente possível. É particularmente difícil em pacientes adolescentes com má-oclusão esquelética de classe III⁽²⁹⁾. Aqueles com verdadeiro prognatismo mandibular demonstram crescimento desproporcional sagital e vertical que continua durante alguns anos após a puberdade. Técnicas como avaliação de altura e peso, história de crescimento recente, estágios de ossificação dos ossos do punho e da mão são notoriamente imprecisos. A tomografia e a ressonância da articulação temporomandibular, embora permitam uma visão clara do tamanho e formato dos côndilos, fornecem poucas evidências sobre o crescimento futuro⁽¹⁴⁾.

São necessários mais estudos, ampliando a amostragem e estratificando-a de acordo com a idade cronológica ou biológica, para determinar valores padrões de atividade condilar e por meio deles identificar potencial de crescimento mandibular.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Larissa Perales Bittencourt
Rua Assis Brasil, 143, Bl. 02, ap. 201, Copacabana
Rio de Janeiro, RJ, 22230-010
E-mail: larissab@olimpo.com.br

Recebido para publicação em 1/9/2004. Aceito, após revisão, em 9/12/2004.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM-UFRJ), Rio de Janeiro, RJ.