Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIICirurgiã-Dentista, Doutora em Estomatologia Clínica pela PUCRS, Professora do Programa de Doutorado em Estomatologia Clínica da PUCRS
^IVCirurgiã-Dentista, Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela Universidade Luterana do Brasil

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

O complexo zigomático (osso e arco zigomático) é sede freqüente de traumatismos^(1,2), em decorrência de infortúnios, acidentes de trânsito, prática de esportes e agressões⁽³⁾.

Sinais clássicos de fratura do osso zigomático são: aplainamento da proeminência zigomática, deformidade da margem orbitária, deslocamento do ligamento palpebral lateral, retração da pálpebra inferior, equimose periorbital e do vestíbulo bucal da maxila, edema, esclerótica com epistaxe unilateral, diplopia, níveis pupilares desiguais e enoftalmia. Dor ao movimento da mandíbula e trismo são alguns sintomas que sugerem esse tipo de fratura^(4,5).

O diagnóstico de fratura do osso zigomático é realizado com base na história do paciente e no exame clínico, complementado pelo exame radiográfico. O afundamento do zigomático caracteriza-se por assimetria que pode ser bem notada examinando-se o paciente por trás e por cima da cabeça, em direção à face⁽⁶⁾.

Dentre as radiografias solicitadas, destacam-se: póstero-anterior, lateral ou de perfil, panorâmica⁽⁶⁾, de Hirtz e de Waters⁽³⁾. Essas radiografias permitem avaliação rápida e conveniente, necessária para o diagnóstico de fraturas ósseas. Tais exames são usados freqüentemente na avaliação de traumas de face⁽⁷⁾. No entanto, atualmente, a tomografia computadorizada (TC), em cortes coronais e axiais, é considerada o procedimento de escolha para tal diagnóstico⁽⁵⁾.

No período pré-cirúrgico, minuciosa análise oftalmológica deve ser realizada⁽⁸⁾, uma vez que todas as fraturas do complexo zigomático envolvem a órbita, sendo as complicações visuais uma ocorrência freqüente⁽⁹⁾.

Quando as fraturas da região zigomática são percebidas e diagnosticadas nas primeiras duas ou três horas após o trauma, a redução e a fixação devem ser feitas imediatamente. Após algumas horas, edema e hematoma na região periorbitária complicam os procedimentos operatórios, sendo recomendável adiar a operação por dois ou três dias. A redução e a fixação podem ser efetuadas com resultados satisfatórios até 14 dias após o trauma⁽⁴⁾.

As osteossínteses nas disjunções do zigomático são feitas nas suturas maxilozigomática e frontozigomática, valendo-se de fios de aço⁽⁶⁾, micro ou miniplacas associadas a parafusos^(8-10). Placas biodegradáveis podem ser alternativas úteis às metálicas para cirurgia craniomaxilofacial. O uso de dois parafusos por segmento ósseo evita perda de estabilidade, particularmente em áreas de sustentação de estresse da região maxilofacial. Três fixações com mais de duas placas devem ser recomendadas no esqueleto facial, devendo ser considerada, também, a contenção intermaxilar⁽¹¹⁾. O estabelecimento de três pontos de fixação é ideal, uma vez que dois pontos permitem um eixo de rotação do zigomático⁽⁹⁾.

Para O'Hara et al.⁽¹⁰⁾, as miniplacas têm como desvantagem a palpabilidade e visibilidade, especialmente na região da órbita. Além disso, apresentam limitações na fixação de pequenos segmentos cominutivos de osso. Já as microplacas possuem maleabilidade que permite fácil inserção dentro de incisões de menor acesso e permite alterações na sua posição uma vez fixada no local. Seu tamanho pequeno fornece resultado mais estético na órbita e região nasoetmóide. O espaço da fenda da microplaca permite a fixação de segmentos ósseos cominutivos, com restauração da anatomia em três dimensões.

No entanto, dentre as técnicas de contenção do osso zigomático, cita-se a sua fixação com fio de Kirschner (fio-K)⁽³⁾. Brown et al. (1951), apud Segal⁽⁹⁾, descreveram o uso de fios-K sozinhos ou em combinação com contenção direta, com o propósito de estabilizar as fraturas do terço médio da face.

A técnica do emprego do fio-K em fraturas do zigomático é simples e rápida, dispensando incisões e sínteses ósseas mais complexas. Deve-se realizar uma redução adequada para que haja simetria do osso zigomático. Para que isto ocorra, é muito importante que o paciente exiba o mínimo de edema na região, o que ocorre em torno do quinto ao sétimo dia após o trauma ou mesmo imediatamente após a fratura⁽³⁾.

Após redução da fratura, com o auxílio de uma perfuradeira elétrica com o fio-K adaptado na sua parte ativa, o cirurgião introduz o fio na pele, na altura do corpo do zigomático, direcionando-o para o palato duro. O fio é então cortado, para que possa ficar sob a pele. Após quatro semanas, sob anestesia local, é feita incisão puntiforme na pele e o fio é retirado⁽³⁾. Em casos de fraturas condilares, a fixação com fio-K requer longos períodos (três a cinco semanas) de contenção maxilomandibular, devendo ser removido após dois meses⁽¹²⁾.

A transfixação com fio-K no osso zigomático não garante boa fixação, uma vez que não previne movimento de torção em torno do eixo constituído pelo fio, nem movimento dos fragmentos no sentido ântero-posterior. Dessa forma, a contenção deverá ser complementada com imobilização dentária. Além disso, a altura e a direção na introdução do fio são determinadas por cálculo de aproximação⁽¹³⁾.

As vantagens do fio-K são seu baixo custo, facilidade de aquisição e mínima manipulação para inserção. Ele age como "splint" interno em fraturas de mão, não devendo comprimir a fratura, sendo posicionado após a redução desta. Após a formação do calo ósseo, entre a quarta e sexta semanas pós-fratura, o fio deve ser retirado. Todavia, em situações em que o fio-K é colocado em posição intramedular, não protruindo para fora do osso, ele deve ser deixado no local permanentemente⁽¹⁴⁾.

A fixação com fio-K tem sido usada na cirurgia de trauma para fixação de fraturas percutâneas e fixação externa. Fixadores circulares externos usando fio-K fino tensionado têm sido de grande valor no manejo de fraturas metafisárias e periarticulares da mão⁽¹⁵⁾.

A fixação percutânea com fio-K em fraturas simples fechadas (uma linha de fratura) e de fraturas bicondilares da mão é considerada padrão-ouro em relação aos outros materiais. A mão deve ficar imobilizada por mais de um mês, até o calo ósseo ser visualizado ao raio-X⁽¹⁴⁾.

Segundo Birdsall e Milne⁽¹⁶⁾, o fio-K também é usado para tratamento de fraturas e deslocamentos de fraturas instáveis de úmero na infância, embora a maioria dessas lesões possa ser tratada não-operatoriamente. Complicações podem ocorrer com o uso do fio, como falhas na fixação, quebra, infecção local e migração do fio.

O fio-K usado transcutaneamente pode causar síndrome do choque tóxico, devido a infecção por Staphylococcus aureus. Qualquer corpo estranho deve ser removido prontamente quando o paciente apresentar sinais e sintomas da síndrome, que são: pus no local da inserção do fio e cultura positiva para Staphylococcus. Há elevada taxa de mortalidade nessa síndrome, quando tais medidas não são seguidas⁽¹⁶⁾.

Sugiura et al.⁽¹²⁾, em estudo realizado em fraturas condilares de 54 pacientes, utilizando o fio-K, miniplacas e parafusos de titânio, verificaram resultados clínicos satisfatórios em todos os pacientes. Porém, os autores apontaram como desvantagem do fio-K seu longo período de contenção maxilo-mandibular (três a cinco semanas). Por isso, utilizaram esse material apenas no início da pesquisa. Concluíram que a osteossíntese com parafusos foi mais vantajosa para restauração da altura do ramo mandibular, quando comparada ao emprego de miniplacas ou fio-K.

 

RELATO DO CASO

Paciente A.Z., sexo masculino, 54 anos de idade, compareceu ao Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Independência, em Porto Alegre, RS, relatando ter sido submetido a cirurgia para tratamento de fratura na face, lado direito, há aproximadamente dois meses, causada por agressão física. A queixa do paciente era aumento de volume na face direita (Figura 1), dolorido à palpação.

 

 

Ao exame clínico, observou-se discreta assimetria facial, com desnivelamento dos globos oculares. À palpação, detectou-se discreto degrau na borda infra-orbitária direita. O paciente não apresentava distúrbios visuais, apenas leve parestesia no trajeto do nervo infra-orbitário. Os movimentos mandibulares estavam preservados, sem limitação da abertura bucal.

Foram solicitados exames radiográficos em incidências de Waters (Figura 2), póstero-anterior de face (Figura 3) e Hirtz (Figura 4), os quais revelaram fratura do osso zigomático direito e presença de materiais de osteossíntese, incluindo imagem compatível com fio-K.

 

 

 

 

 

 

Realizou-se a remoção do fio-K, sem reintervenção cirúrgica no osso zigomático, por opção do paciente.

Após avaliação dos exames pré-operatórios de rotina, executou-se infiltração anestésica local na pele e incisão linear pequena para localização da extremidade do fio (Figura 5). Sua remoção foi realizada com alicate apropriado, por tração, em movimento único (Figura 6).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Fraturas órbito-zigomáticas estão entre as injúrias mais comuns na região bucomaxilofacial⁽⁸⁾, sendo freqüentemente causadas por traumatismos devidos a agressões físicas, colisões⁽³⁾ e acidentes esportivos^(1,2). O trauma nessa região não precisa ser necessariamente de grande intensidade para que a fratura ocorra⁽³⁾. Este fato foi verificado no paciente descrito, já que a fratura ocorreu devido a uma agressão física. Acidentes de trânsito também podem causar fraturas⁽²⁾, principalmente em idosos, sendo essas mais freqüentes na mandíbula, seguidas pelo terço médio da face⁽¹⁷⁾.

Sugiura et al.⁽¹²⁾ avaliaram o fio-K, parafusos e miniplacas para fixação de côndilo mandibular fraturado. Embora todos os métodos tenham sido efetivos, os autores apontaram que a utilização do fio-K requeria períodos maiores de contenção maxilo-mandibular em relação aos outros materiais, sendo sua remoção indicada após dois meses. Dentre os materiais para fixação, a miniplaca é a mais utilizada em cirurgia bucomaxilofacial.

O fio-K, usado para contenção de fraturas de mão^(14,15), é considerado padrão-ouro em relação aos outros meios de fixação, sendo sua retirada requerida após seis semanas, após formação do calo ósseo⁽¹⁴⁾. É também utilizado para contenção de fratura de úmero⁽¹⁶⁾. Esse fio tem como vantagens disponibilidade, baixo custo e instrumentação mínima para sua inserção⁽¹⁴⁾.

Manganello-Souza e Barros⁽³⁾ relataram que o fio-K, utilizado para contenção de fratura do zigomático, deve ser removido após quatro semanas, sob anestesia local. No caso aqui apresentado, essa manobra foi relativamente simples, sem dificuldades transoperatórias, devido à sua posição subcutânea.

Neste caso clínico, o paciente procurou atendimento apenas dois meses após a contenção da fratura, tendo como queixa a presença de um "caroço" na face (sic). O diagnóstico da presença do fio-K foi obtido pela sua história clínica pregressa e pelos exames complementares. É conveniente salientar que o paciente procurou outro centro de atendimento, que não aquele onde a fratura foi reduzida. Questiona-se o fato de que se nenhum sinal do fio-K estivesse presente, talvez o paciente não procurasse atendimento para sua remoção. No presente caso, o fio-K passaria a ser considerado como um corpo estranho.

Corpo estranho em organismo vivo é qualquer substância alheia a este que venha, acidental ou intencionalmente, a penetrar e permanecer no interior dos tecidos, provocando reações^(18,19). Estes podem causar proliferação bacteriana, causando infecção, agir como antígeno e estimular reação inflamatória crônica⁽²⁰⁾.

No caso relatado, não foram observados sinais de infecção. Este fato é corroborado por estudos de Motamedi⁽²⁾, em que apenas 5% dos pacientes com fraturas bucomaxilofaciais apresentaram complicações como infecção. A infecção é rara, sendo a sinusite o tipo mais comum⁽⁹⁾.

No presente caso, associou-se a radiografia de Waters com radiografias de perfil e axial, sendo esses exames suficientes para visão geral do caso, não havendo necessidade da TC, embora Hollier et al.⁽⁸⁾ preconizem sua indicação.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Mesmo sendo um método pouco utilizado, o fio-K pode ser usado para contenção das fraturas zigomáticas, devendo ser removido do local após quatro semanas. Não sendo retirado em tempo hábil, o fio poderia ser considerado como corpo estranho. Assim, em casos de utilização do fio-K, o paciente deve ser avisado da necessidade posterior de remoção. Antes do procedimento, deve-se realizar um cuidadoso exame clínico e solicitação de exames imaginológicos complementares adequados.

A radiografia de Waters associada às radiografias de perfil e axial foram suficientes para uma avaliação adequada do corpo estranho, não necessitando de complementação pela TC. Esta, por sua vez, estaria mais indicada para avaliação de casos mais complexos.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Nilza Pereira da Costa
Avenida Cristóvão Colombo, 3084, cj. 708
Porto Alegre, RS, 90560-002
E-mail. nilzet@uol.com.br

Recebido para publicação em 27/1/2004. Aceito, após revisão, em 29/3/2004.

 

 

*Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS.