Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

AMB - Associação Médica Brasileira CNA - Comissão Nacional de Acreditação
Idioma/Language: Português Inglês

Vol. 38 nº 2 - Mar. / Abr.  of 2005

ARTIGO ORIGINAL
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Page(s) 117 to 120



Braquiterapia intersticial para recidivas de câncer de colo uterino pós-radioterapia

Autho(rs): Antonio Carlos Zuliani de Oliveira, Sérgio Carlos Barros Esteves, Luiz Fernando Andrade Feijó, Eduardo Komai Tagawa, Maércio de Oliveira Cunha

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Texto em Português English Text

Descritores: Câncer de cérvix recidivado, Radioterapia, Braquiterapia de alta taxa de dose, Câncer ginecológico

Keywords: Recurrent cervical carcinoma, Radiation therapy, High-dose rate brachytherapy, Gynecological cancer

Resumo:
OBJETIVO: Analisar a resposta e toxicidade da braquiterapia de alta taxa de dose (BATD) intersticial para carcinoma do colo do útero com recidiva pélvica pós-radioterapia. MATERIAIS E MÉTODOS: Entre 1998 e 2001, 11 pacientes com carcinoma de colo de útero e que tiveram recidiva pélvica pós-radioterapia receberam BATD intersticial. Idade: 41 a 71 anos (média: 56,5 anos); estádios (FIGO): IIA, IIB, IIIB e IVA. Nove (82%) pacientes tinham carcinoma de células escamosas e duas (18%), adenocarcinoma. Dose total de BATD: 20-30 Gy, em frações de 4-5 Gy. O seguimento variou de dois a 54 meses (média: 22,5 meses), através de exame físico periódico (três meses). Uma paciente faleceu sem avaliação de resposta. RESULTADOS: Dez pacientes (91%) tiveram resposta clínica completa, com duração de três a 46 meses (média: 18,9 meses). Três pacientes estão livres de doença (27%), duas estão vivas com doença (18%), três morreram (27%) e de três se perdeu o seguimento após nova recidiva (27%). A toxicidade para o trato urinário foi de 9% (uma paciente - grau III). CONCLUSÃO: A BATD intersticial é uma abordagem alternativa e viável para pacientes selecionadas que tiveram recidiva pós-radioterapia. Foi possível obter altas taxas de resposta com baixa toxicidade, considerando-se o grupo estudado, o tempo de seguimento e a re-irradiação.

Abstract:
OBJECTIVE: To evaluate the response and potential toxicity of fractionated interstitial high-dose rate (HDR) brachytherapy for post-radiation pelvic recurrence in cervical cancer. MATERIALS AND METHODS: From 1998 to 2001, 11 patients aged 41 to 71 years with cervical carcinoma stages II to IV who presented pelvic recurrence after radiation therapy were treated wit interstitial HDR. Nine of these patients (82%) had squamous cell carcinoma and two had adenocarcinoma. Radiation consisted of 20 Gy to 30 Gy delivered in fractions of 4 Gy to 5 Gy over three days. The median follow-up was 22.5 months (2 to 54 months), with periodic physical examinations (three months interval). One patient died without evaluation of the response. RESULTS: Ten patients (91%) presented complete clinical response, three patients (27%) were disease free, two were alive with disease, three (27%) died of cancer and three (27%) were lost in the follow-up after the second recurrence. Urinary tract toxicity grade III was 9% (one patient). CONCLUSION: Interstitial HDR brachytherapy is an alternative approach to selected patients with recurrent cervical carcinoma after radiation therapy. High response rates were achieved with low toxicity taking into account the studied group, time of follow-up and re-irradiation.

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), a neoplasia do colo uterino é a terceira mais freqüente entre as mulheres, ficando atrás do câncer de mama e de pele não-melanoma(1).

As pacientes que são encaminhadas para radioterapia apresentam doença em estádios avançados. Este fato determina altos índices de recidiva loco-regional.

A incidência de recidiva pélvica pós-radioterapia exclusiva se distribui da seguinte maneira, de acordo com o estádio clínico: estádio IB, 5% a 8%; IIA, 15% a 20%(2-7); IIB, 18% a 39%(8-11); IIIB, 38% a 50%(9-13); IVA, 60% a 80%(14).

A abordagem terapêutica dessas recidivas é difícil, controversa e, em geral, de pouca eficácia.

A cirurgia de resgate pode ser oferecida a pacientes com doença muito limitada e central, caso apresentem condições clínicas(15). A cirurgia radical pós-radioterapia é acompanhada de mortalidade em alguns casos, morbidade importante em muitos e perda substancial de estrutura e função em todas as pacientes operadas(16,17). A aplicabilidade da cirurgia de resgate, geralmente exenterativa, é limitada pela aceitação de médico e paciente e por parâmetros clínicos.

A re-irradiação é mais bem tolerada agudamente, tem pouca ou nenhuma mortalidade operatória (no caso de braquiterapia) e freqüentemente preserva a estrutura e função de órgãos pélvicos. Entretanto, efeitos tardios graves são comuns, particularmente em séries antigas com uso de equipamentos e técnicas inferiores aos padrões atuais(18,19).

A literatura mais recente reporta resultados melhores com a re-irradiação, particularmente com maior ênfase nas técnicas de braquiterapia.

Puthawala et al. usaram implantes intersticiais em 40 pacientes com recidiva pélvica de diferentes tumores pós-radioterapia: 26 receberam os implantes durante laparotomia exploradora, duas recusaram cirurgia e 12 não foram operadas. Vinte e sete (67%) apresentaram resposta completa, 13 (33%) tiveram sobrevida livre de doença com dois anos de seguimento mínimo, seis (15%) apresentaram toxicidade grau IV (necrose e fístula)(20).

Randall et al. trataram com implantes intersticiais 13 pacientes com neoplasias ginecológicas recorrentes pós-radioterapia, sendo seis carcinomas de endométrio recorrentes, quatro carcinomas de colo recorrentes e três novos primários de vagina. Trataram seis pacientes com implantes temporários de irídio-192, doses de 40-55 Gy, 0,35-0,50 Gy/hora, e sete pacientes com implantes permanentes de paládio-103 e ouro-198, com doses de 30-90 Gy. Nove (69%) pacientes apresentaram resposta completa, seis (46%) continuaram sem evidência de doença, com seguimento de 24 a 71 meses (média de 59 meses), e uma (7,7%) paciente apresentou toxicidade grau IV (fístula reto-vaginal)(21).

O objetivo deste estudo foi analisar, retrospectivamente, a resposta e a toxicidade da braquiterapia de alta taxa de dose (BATD) com implantes intersticiais para recidiva local de neoplasia do colo de útero pós-radioterapia.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Durante o período de novembro de 1998 a setembro de 2001, 11 pacientes com recidiva pélvica isolada de carcinoma do colo do útero, todas com radioterapia prévia, foram submetidas à braquiterapia intersticial.

As recidivas ocorreram no período de quatro meses a 18 anos pós-radioterapia.

Ao tratamento, a idade média do grupo era de 56,5 anos (41 a 71 anos).

Por ocasião do diagnóstico inicial, os estádios eram IIA (18%), IIB (9%), IIIB (45%) e IVA (9%). Duas pacientes tratadas em outros serviços há mais de dez anos não tiveram o estadiamento inicial identificado (Tabela 1).

 

 

Quanto ao tipo histológico, nove (82%) pacientes apresentavam carcinoma espinocelular e duas (18%), adenocarcinoma.

As pacientes apresentaram recidivas localizadas no colo do útero, vagina e paramétrios.

Três pacientes receberam associação de teleterapia de forma localizada, dose de 34-36 Gy, de um a três meses antes da braquiterapia intersticial.

Três pacientes, com recidiva pós-radioterapia, haviam sido previamente tratadas com cirurgia. Submetidas à histerectomia total abdominal, apresentaram nova recidiva local. Foram então submetidas à braquiterapia intersticial como segunda tentativa de resgate.

A BATD foi realizada através de agulhamento perineal guiado por ultra-som, sob anestesia raquidiana. Para esse procedimento foram utilizadas de cinco a 20 agulhas.

O intervalo entre as frações foi de seis horas em nove pacientes, o que levou à internação durante o tratamento. Duas pacientes receberam as aplicações em intervalos de sete dias, tendo sido tratadas em regime ambulatorial.

A dose total variou de 20 Gy a 30 Gy, em quatro a seis frações, de 4 Gy a 5 Gy, sempre prescritas na isodose de 85%.

Os índices de uniformidade variaram de 1,7 a 2,11 (média de 1,8), e a relação entre os volumes das curvas de isodose de 150% e 100% variou de 13,9 a 28,6 (média de 22,2) (Tabela 2).

 

 

O seguimento variou de dois a 54 meses (média de 22,5 meses), com exames ginecológicos trimestrais, citologia oncótica e ultra-som pélvico periódicos. Outros exames de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética) foram realizados para as suspeitas de recidiva, bem como biópsias.

Uma paciente foi a óbito sem avaliação de resposta, dois meses após o procedimento.

 

RESULTADOS

Dez pacientes (91%) tiveram resposta clínica completa, de três a 46 meses.

Três pacientes (27%) encontravam-se sem evidência de doença, com seguimento de 29 a 44 meses (média de 37 meses). Duas pacientes estão vivas com doença, três morreram pela doença e três perderam o seguimento após a segunda recidiva (sobrevida livre de doença de três a 46 meses; média de 12 meses).

Uma paciente apresentou toxicidade grau III no trato genital (úlcera vaginal) e uma paciente apresentou toxicidade grau II no trato gastrintestinal (retite) (Tabela 3).

 

 

DISCUSSÃO

O tratamento de recorrências de carcinoma do colo do útero é difícil e de pouca eficácia. O índice de sobrevida após recidiva pélvica em cinco anos é de 0% a 25%, dependendo do local da recidiva e da irradiação anterior(22-26).

A procura de uma terapia ideal para esses casos é um desafio para cirurgiões, radioterapeutas e oncologistas.

A sobrevida em pacientes que foram submetidas à exenteração pélvica, por apresentarem doença limitada, é maior do que em pacientes que não puderam ser submetidas à cirurgia. Isto sugere que a melhora do controle local pode aumentar a sobrevida, mesmo porque as pacientes operadas apresentam doença mais limitada e melhores condições clínicas(27-33).

Estudos retrospectivos e de seguimento variável mostram um bom resultado de controle local para neoplasias do colo com recidiva pós-radioterapia, tratadas com braquiterapia intersticial.

O grupo estudado teve um alto índice de resposta completa (91%), comparado com os dados da literatura citados. Puthawala et al. obtiveram 67% e Randall et al., 69%. Quanto à sobrevida livre de doença, o índice foi de 27%, com seguimento de 29 a 44 meses (média de 37 meses), enquanto Randall et al. obtiveram 46%, com seguimento de 24 a 71 meses (média de 59 meses), e Puthawala et al. relataram 33% em 24 meses de seguimento.

Puthawala et al. descreveram 15% de toxicidade grau IV (necrose e fístula) e Randall et al. relataram 7,7% de toxicidade grau IV (fístula reto-vaginal). A série descrita reportou um menor índice de toxicidade: 9% grau III.

Apesar da complexidade do método, envolvendo vários especialistas, a BATD intersticial para recidivas do colo do útero é um tratamento viável e factível em nosso meio. Apresenta uma relação custo/benefício vantajosa, pois as pacientes com recidiva causam custos elevados ao sistema de saúde, considerando as interrupções e cuidados paliativos.

Analisando dados da literatura, os resultados obtidos neste estudo, e, principalmente, que essas pacientes não têm proposta terapêutica definida, pode-se afirmar que a BATD intersticial é um tratamento a ser considerado para pacientes selecionadas que apresentarem recidivas pós-radioterapia.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Sérgio Esteves
Departamento de Radioterapia, CAISM-Unicamp
Rua Alexander Fleming, 101, Cidade Universitária Zeferino Vaz
Campinas, SP, 13083-970
E-mail: estevesrt@uol.com.br

Recebido para publicação em 22/11/2002. Aceito, após revisão, em 24/5/2004.

 

 

*Trabalho realizado no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP.


 
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