Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIIMédica Assistente, Doutora em Radiologia, Diretora do Serviço de Ultra-Sonografia do InRad/HC-FMUSP
^IVMédicos Pós-graduandos do Serviço de Radiologia Intervencionista do InRad/HC-FMUSP
^VMédico Assistente do Serviço de Radiologia do Pronto-Socorro do HC-FMUSP
^VIProfessor Titular do Departamento de Radiologia da FMUSP, Diretor do InRad/HC-FMUSP

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) é um procedimento terapêutico minimamente invasivo que produz uma anastomose ("shunt") entre o sistema porta e a circulação venosa sistêmica (veias hepáticas). É realizado através da introdução de uma prótese metálica auto-expansível no interior do parênquima hepático, por via transjugular. O objetivo é desviar o fluxo sanguíneo de um território patológico, o sistema porta hipertenso, para um território de baixa pressão, a circulação venosa sistêmica, reduzindo assim as conseqüências das complicações da hipertensão portal, principalmente a hemorragia digestiva alta proveniente das varizes gastroesofágicas e a ascite refratária. Dessa forma, o TIPS propicia a melhora das condições clínicas dos pacientes hepatopatas crônicos, candidatos ao transplante de fígado, diante a ineficácia das outras formas de tratamento dos sintomas da hipertensão portal^(1,2).

Desde a primeira descrição do procedimento em cães em 1969, a técnica de realização do TIPS vem sendo aprimorada, e somente com o desenvolvimento tecnológico progressivo de cateteres e próteses durante duas décadas foi possível a realização do primeiro procedimento em humanos em 1989^(3-5).

A esclerose endoscópica ou a ligadura elástica das varizes de esôfago são os procedimentos terapêuticos de escolha para o sangramento agudo, associados ou não a drogas vasoativas. Aproximadamente 90% a 95% destes sangramentos agudos podem ser controlados com estas terapêuticas. Para os restantes, o procedimento cirúrgico ou o TIPS podem ser indicados. Embora o procedimento cirúrgico seja considerado o único que realmente controla os sintomas de sangramento de varizes esofágicas decorrentes da hipertensão portal em longo prazo, o índice de mortalidade nestes pacientes graves é inaceitavelmente elevado. O TIPS consegue obter o controle do sangramento das varizes de esôfago em cerca de 90% dos pacientes e, ao contrário do tratamento cirúrgico, com índice de mortalidade baixo^(6,7). Nos pacientes portadores de ascite refratária ao tratamento clínico, o controle dos sintomas ocorre em 75% a 90% dos pacientes⁽⁸⁾. Atualmente, o TIPS é considerado procedimento paliativo, inovador, realizado regularmente graças à criação de próteses mais duráveis e ao domínio da técnica, que permitiram a sua aplicabilidade terapêutica em condições muito precisas. Outras indicações para a realização do TIPS são o hidrotórax cirrótico, a síndrome de Budd-Chiari, a síndrome hepato-renal, e como "ponte" para o transplante de fígado, pois propicia a melhora das condições clínicas e nutricionais dos pacientes mediante uma eficaz descompressão prévia do sistema porta, sem que a cavidade peritoneal seja aberta em cirurgias, que dificultam a abordagem e a realização do futuro transplante^(9-12).

As contra-indicações absolutas para a realização do TIPS são a insuficiência cardíaca direita e a insuficiência hepática grave. As contra-indicações relativas para o procedimento são a encefalopatia hepática, a trombose de veia porta, as infecções hepáticas ou sistêmicas, as neoplasias hepáticas hipervascularizadas e a doença hepática policística⁽¹³⁾.

As complicações mais comuns inerentes ao procedimento são a encefalopatia hepática, a estenose e a oclusão do "stent". A encefalopatia é freqüente e observada após a colocação da prótese, resolve-se com o tratamento clínico, medicamentoso ou com o passar do tempo, sem que haja necessidade de redução do calibre da anastomose em novo procedimento. A estenose, cuja incidência estimada varia de 17% a 50%, pode ter diferentes causas⁽²⁾. Nos primeiros dias, a estenose geralmente é causada por complicações técnicas como estreitamento, migração da prótese e trombose por lesão endotelial. Em aproximadamente três semanas a superfície da prótese já está recoberta por uma fina camada de tecido pseudo-intimal. Paulatinamente, de forma lenta e progressiva, a superfície fenestrada da prótese é recoberta por um tecido composto basicamente por células inflamatórias, tecido de granulação (miofibroblastos e colágeno) e bile ao final de três meses. Em alguns pacientes a pseudo-íntima se torna muito exuberante e hiperplásica, provocando acentuada redução do calibre da prótese e obstrução ao fluxo sanguíneo através da anastomose portossistêmica intra-hepática. A bile é o elemento desencadeante responsável pela indução da reação inflamatória e da estenose na porção intra-hepática da prótese. Na extremidade distal junto à veia hepática de drenagem o mecanismo de formação da estenose não está relacionado à bile, e geralmente a hiperplasia intimal desenvolve-se em decorrência de fenômenos hemodinâmicos relacionados ao fluxo turbulento e de alta velocidade nesta topografia^(10,11,14). O local mais freqüente de estenose é na junção entre a veia hepática de drenagem e a prótese, ocorrendo em 76% dos casos, seguido da estenose no interior da prótese em 24% dos casos e o restante no terço proximal da prótese junto à veia porta⁽¹⁵⁾. A importância do diagnóstico da estenose está no fato de que 30% a 40% dos pacientes com algum grau de estenose podem estar assintomáticos⁽⁹⁾. O diagnóstico precoce da estenose facilita o tratamento, permitindo a terapêutica por angioplastia, trombólise ou colocação de nova prótese, e evita a recorrência dos sintomas⁽¹⁶⁾.

A revisão e o seguimento da permeabilidade do TIPS propiciam um significativo aumento da permeabilidade. Em pacientes que não realizam o seguimento, a permeabilidade primária do TIPS varia de 23% a 66% em um ano. Naqueles pacientes que realizam o seguimento e revisão da anastomose, a permeabilidade primária assistida é de 85% a 90% no mesmo período de tempo^(2,9).

O ultra-som Doppler colorido e espectral vem sendo utilizado para a avaliação do TIPS devido às suas características essenciais. É um método não invasivo, disponível, de baixo custo, que não utiliza radiação ionizante, contraste iodado, e pode ser realizado em pacientes graves à beira do leito^(2,9,15,17). Desde o primeiro estudo utilizando a ultra-sonografia com Doppler no diagnóstico de estenose do TIPS (em 1993), vários parâmetros foram introduzidos para esta avaliação⁽¹⁶⁾. A seguir serão descritos os papéis da ultra-sonografia Doppler na avaliação prévia à realização do TIPS, os aspectos pertinentes ao modo-B e os parâmetros dopplervelocimétricos sugestivos de estenose descritos na literatura, objeto principal deste artigo de revisão (Figura 1).

 

 

AVALIAÇÃO PRÉVIA AO PROCEDIMENTO E ASPECTOS AO ULTRA-SOM MODO-B

A análise prévia do sistema porta é fundamental para a realização do TIPS. É importante observar a presença de variações anatômicas na veia porta, como a bifurcação extra-hepática, o número de ramificações (trifurcação ou quadrifurcação) e a anatomia das veias hepáticas. A presença de trombose deve ser observada, com o intuito de orientar o radiologista intervencionista na realização do procedimento.

A prótese pode ser identificada como uma estrutura tubular de paredes hiperecogênicas e interior hipoecogênico em relação ao parênquima hepático. É importante observar a topografia da prótese, a presença de possíveis hematomas ou coleções ao redor dela, estreitamentos focais da prótese, a presença de colaterais e a ascite.

A presença da ascite e de colaterais pode sugerir disfunção do TIPS. No entanto, alterações como trombos, áreas de estenose focal ou difusa e pseudo-hiperplasia intimal não são caracterizadas corretamente pelo modo-B. Portanto, torna-se necessária a complementação com o Doppler espectral e colorido, que permite a caracterização adequada de alterações hemodinâmicas secundárias ao estreitamento^(18-20) (Figuras 2 e 3).

 

 

 

 

Parâmetros dopplervelocimétricos

A velocidade mínima na prótese é o parâmetro mais usado no diagnóstico de estenose e o primeiro a ser descrito em 1993. O valor de velocidade mínima deve ser usado no território pré-estenótico⁽¹⁶⁾.

Vários centros utilizam a velocidade mínima na prótese de 50 a 60 cm/s como limite inferior de normalidade^(16,20,21). No entanto, a sensibilidade e a especificidade obtidas por este parâmetro (velocidade) isolado são variáveis, com sensibilidade de 78% a 100% e especificidade de 32% a 93%^(16,21,22). Utilizando o valor de velocidade mínima de 60 cm/s como diagnóstico de estenose, a sensibilidade varia de 25% a 57% e a especificidade varia de 93% a 98%^(22-24). Uma outra publicação demonstra que a utilização da velocidade mínima de 90 cm/s é mais apropriada para o limite inferior da normalidade, pois aumenta significativamente a sensibilidade no diagnóstico de estenose. Dessa maneira, faz o diagnóstico de estenoses menos graves e reduz teoricamente a incidência de complicações conseqüentes à disfunção do TIPS⁽²⁵⁾ (Figura 4).

 

 

A velocidade máxima na prótese é outro parâmetro utilizado, e nos casos de estenose focal os valores elevados de velocidade podem sugerir o local de maior obstrução. Os valores referidos na literatura variam de 185 a 250 cm/s e a diferença pode ser explicada pelos diversos métodos de obtenção de velocidade (inspiração profunda, apnéia sem inspiração, decúbito) ou por outros critérios angiográficos na definição de estenose^{(17-19,26,27)} (Figura 5).

 

 

A velocidade de fluxo na veia porta aumenta após a colocação da prótese, em decorrência da descompressão provocada pelo novo trajeto de fluxo, que não sofre interferência da alta resistência causada pelo parênquima hepático doente. A diminuição de velocidade de fluxo na veia porta em relação ao exame de base (realizado 24 horas após a colocação da prótese) pode corresponder à estenose do TIPS. As velocidades de fluxo na veia porta de 37 a 47 cm/s são encontradas em "shunts" sem obstrução^(18,22,26) . Quando a velocidade na veia porta for inferior a 30-40 cm/s, o diagnóstico de estenose pode ser feito com sensibilidade de 82% a 84% e especificidade de 54% a 77%^(22,25) (Figura 6).

 

 

Outro parâmetro a ser considerado para o diagnóstico de estenose é a velocidade na veia porta menor ou igual a dois terços do exame de base (realizado 24 horas após a criação do "shunt"), apresentando sensibilidade de 51,1% e valor preditivo positivo de 100%, que destaca a importância de se correlacionar valores de velocidade em exames subseqüentes e não apenas os valores absolutos de velocidade do exame atual⁽¹⁷⁾.

Os gradientes de velocidade são observados em casos de estenose focal. Embora pouco freqüentes, as estenoses difusas não produzem diferenças significativas de velocidade e são responsáveis, na maioria dos casos, pela ausência de gradiente de velocidade de fluxo entre dois pontos. O gradiente de velocidade superior a 100 cm/s apresenta valor preditivo positivo de 82% para o diagnóstico de estenose, com 56% de sensibilidade⁽²⁵⁾ (Figura 7).

 

 

A diferença de velocidade de fluxo no mesmo ponto da prótese em exames seqüenciais é outro parâmetro utilizado, e o aumento ou redução de velocidade de fluxo maior ou igual a 50 cm/s, mensurado em um mesmo ponto da prótese em relação ao exame de base (24 horas após a criação da anastomose) ou comparado com exames prévios, sugere o diagnóstico de estenose, com sensibilidade de 93% e especificidade de 77%⁽²⁸⁾. Em outro estudo, a redução de 40 cm/s ou aumento de 60 cm/s tem sensibilidade de 75% e especificidade de 84% no diagnóstico de estenose⁽²⁵⁾ (Figura 8).

 

 

Após a realização do TIPS, a direção de fluxo nos ramos portais, que é hepatopetal, se torna hepatofugal devido à redução da resistência causada pela anastomose, que direciona o fluxo sanguíneo através do "shunt" para o território de baixa pressão (circulação sistêmica)^(20,25,26). Todavia, nos casos de oclusão ou estenose ocorre aumento de resistência, e o fluxo pode voltar a ser hepatopetal. Este achado é indicativo de estenose ou oclusão, descrito em número limitado de pacientes e sinal tardio de disfunção de TIPS, com 31% de especificidade⁽²⁵⁾. Quando a estenose se desenvolve na extremidade junto à veia hepática de drenagem do "shunt", podemos observar a inversão do fluxo na veia hepática que recebe a anastomose. Isto é, o fluxo que no "shunt" funcionante vai para a veia cava inferior (VCI), se torna hepatopetal (contrário à VCI) nos casos de estenose. Apesar de ser sinal de estenose, a sua sensibilidade é desconhecida⁽²⁹⁾.

A velocidade de pico sistólico (VPS) na artéria hepática aumenta em relação ao exame prévio à colocação da prótese. Os autores relatam aumento na VPS da artéria hepática de 51 cm/s (79-131 cm/s), 24 horas após a criação da anastomose^(18-20,26). Nos pacientes com disfunção do TIPS, observa-se redução significativa na VPS da artéria hepática, de 27 cm/s (de 135 cm/s para 108 cm/s)⁽²²⁾.

O traçado espectral normal do fluxo, após a colocação do TIPS, tanto na prótese como na veia porta, é pulsátil na maioria dos pacientes, repercussão esta causada pela comunicação direta do sistema porta com o átrio direito. O desenvolvimento progressivo de estenose promove uma atenuação deste aspecto pulsátil do fluxo até que este se torne monofásico em casos de estenoses distais ao ponto desta avaliação. A análise da morfologia do espectro de fluxo deve ser correlacionada com exames prévios e com o exame de base realizado 24 horas após a criação do "shunt"^(16,28,29). Em recente estudo foi proposto um índice para avaliação da pulsatilidade do fluxo na prótese e na veia porta, o índice de pulsatilidade venosa (IPV). O IPV é semelhante ao índice de resistência utilizado para análise arterial (velocidade sistólica - velocidade diastólica/velocidade sistólica), e neste estudo o autor considera patológico todo "shunt" que apresenta índice de pulsatilidade menor que 0,16 no terço proximal e médio da prótese⁽³⁰⁾ (Figura 9).

 

 

Parâmetros combinados

A utilização de alguns destes parâmetros combinados no diagnóstico de estenose do TIPS possui destaque. A utilização da velocidade na prótese maior ou igual a 190 cm/s ou menor que 90 cm/s, do gradiente de velocidade entre dois pontos da prótese e da velocidade na veia porta menor que 30 cm/s possui sensibilidade de 82% e especificidade de 77%. A estes três parâmetros o estudo acrescenta a impressão subjetiva do realizador do exame, que busca observar alguns parâmetros sugestivos de estenose com sensibilidade e especificidade inferiores, como a direção de fluxo nos ramos portais e veias hepáticas e o padrão espectral de fluxo⁽²⁵⁾. Em outra publicação, a sensibilidade no diagnóstico de estenose é de 94% e a especificidade é de 73%, com valor preditivo positivo de 96,3%. Os parâmetros dopplervelocimétricos utilizados são o pico de velocidade na prótese maior ou igual a 250 cm/s, a velocidade na veia porta menor ou igual a dois terços do exame de base e a velocidade na extremidade portal da prótese menor ou igual a 50 cm/s, o que também demonstra eficácia do método de avaliação com a combinação de parâmetros⁽¹⁷⁾.

O mapeamento com Doppler de amplitude e a utilização de meios de contraste melhoram significativamente a análise do segmento distal do "shunt" próximo à VCI em relação ao Doppler colorido convencional, com redução da porcentagem de falha técnica na visualização da veia hepática de drenagem para 6% (o Doppler colorido convencional apresenta 38% de falha técnica). Embora seja considerado o local mais freqüente de estenose, a análise deste segmento pelo Doppler pode ser dificultada pela presença de alças intestinais, interferência de batimentos cardíacos, em pacientes obesos e também pela reduzida distância entre a VCI/átrio direito e a extremidade da prótese em fígados de tamanho reduzido. O mapeamento com Doppler de amplitude e os meios de contraste mostram sensibilidade e especificidade de 100% nos casos de oclusão, e sensibilidade de 82% e especificidade de 83% no diagnóstico das estenoses hemodinamicamente significativas do TIPS^(31,32).

 

CONCLUSÃO

O presente artigo tem por objetivo demonstrar a utilidade do ultra-som Doppler no seguimento do TIPS e descrever os parâmetros de estenose descritos na literatura. Alguns estudos demonstram que o ultra-som Doppler possui alta sensibilidade e relativa especificidade no diagnóstico da disfunção do "shunt", particularmente quando vários parâmetros são analisados. Entretanto, a comparação direta destes parâmetros e respectiva eficácia são difíceis porque os protocolos de avaliação com o ultra-som variam de instituição para instituição, as medidas de velocidade são obtidas em um ou mais pontos da anastomose e diferentes parâmetros são analisados. Além desses fatores, os critérios angiográficos de estenose variam entre os estudos. Assim, é de fundamental importância o conhecimento destes parâmetros, dos aspectos hemodinâmicos envolvidos, dos locais mais comuns de estenose e das demais complicações possíveis. Ainda assim o ultra-som Doppler se constitui hoje no principal método de avaliação e seguimento da permeabilidade do TIPS, sendo importante realizar protocolos rígidos de avaliação. A angiografia deve ficar reservada para a confirmação de casos duvidosos e para a terapêutica pertinente.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Antonio Sergio Zafred Marcelino
Rua Guaporé, 529. Votuporanga, SP, 15502-086
E-mail: a.sergiomarcelino@ig.com.br

Recebido para publicação em 22/10/2003. Aceito, após revisão, em 22/12/2003.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Ultra-sonografia do Instituto de Radiologia (InRad) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP.