Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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INTRODUÇÃO

Nos ossos longos, radiografias simples em incidências ortogonais são muito úteis na formulação de hipóteses diagnósticas. As diferentes lesões tendem a apresentar maior incidência nas epífises, metáfises ou diáfises⁽¹⁾. Os osteossarcomas, por exemplo, costumam ser metafisários; os tumores de Ewing, diafisários ou metadiafisários. Nos ossos do quadril (ilíaco, ísquio e púbis), ao contrário, incidências ortogonais não são possíveis e as lesões não podem ser agrupadas segundo sua disposição longitudinal. Além disso, a superposição de imagens das vísceras pélvicas e dos seus conteúdos dificulta a análise das radiografias simples, tornando a tomografia computadorizada (TC) essencial para o diagnóstico. A manutenção da hematopoiese é outra característica dos ossos do quadril — nos ossos longos, ocorre substituição da medula óssea vermelha pela amarela. Essas particularidades fazem com que os tumores do ilíaco apresentem alguns aspectos radiológicos distintos dos demais ossos.

Na literatura revisada, não foram encontrados, no grupo pediátrico, artigos abordando especificamente a semiologia radiológica nos tumores dos ossos do quadril.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram analisados, retrospectivamente, os prontuários de dez pacientes com tumores dos ossos do quadril, confirmados histologicamente e documentados através de radiografias simples e/ou TC. As tomografias foram analisadas na fase sem contraste intravenoso, evitando confundir vasos tumorais com calcificações. A ressonância magnética (RM), pouco adequada para o diagnóstico, não foi apresentada neste trabalho, embora tenha papel fundamental no estadiamento dessas lesões. As imagens obtidas pós-tratamento químio e/ou radioterápico não foram utilizadas, assim como as obtidas após a administração intravenosa do meio de contraste. No primeiro caso, porque houve importante aumento das calcificações nas partes moles tumorais, provavelmente decorrendo de necrose tissular. No segundo, porque o realce tissular e neovascular poderia ser confundido com as calcificações no tumor.

Por apresentarem características próprias e outras comuns as demais vértebras, o sacro e o cóccix, apesar de participantes da estrutura óssea da bacia, foram excluídos deste trabalho.

A casuística foi limitada às duas primeiras décadas da vida por serem diversas as afecções que comprometem esses ossos nos demais grupos etários. Seis casos tiveram diagnóstico histológico de Ewing, em três o diagnóstico foi de osteossarcoma e em um, de condrossarcoma. As idades variaram de 8 a 19 anos. Seis pacientes eram do sexo masculino e quatro eram do sexo feminino.

Os demais critérios empregados na análise encontram-se na Tabela 1.

 

 

RESULTADOS

Em todos os pacientes o sintoma inicial foi dor, referida restrita ao quadril em sete, no quadril com irradiação para a coxa em um e na coxa e/ou joelho em dois. Todos os pacientes apresentaram massa palpável ao diagnóstico.

A lesão envolveu menos de 25% do osso em dois casos de Ewing e em um de condrossarcoma, entre 25% e 50% em um caso de Ewing e em um osteossarcoma, e mais de 50% em três casos de Ewing e em dois osteossarcomas.

Os três casos de osteossarcomas tiveram lesões ósseas predominantemente escleróticas (casos 7, 8 e 9). Nos casos de tumor de Ewing, houve predomínio de lesões escleróticas em três (casos 1, 4 e 6), líticas em dois (casos 2 e 5) e equilíbrio entre esclerose e lise em um (caso 3). No condrossarcoma, houve lesão lítica (caso 10). As lesões apresentaram padrão permeativo em todos os casos, com limites mal definidos entre as áreas normais e as comprometidas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A cortical estava comprometida em todos os casos.

A reação periosteal radial ocorreu nos três osteossarcomas, num deles associada à reação lamelar em camada única (caso 9). Nos tumores de Ewing, dois não apresentaram nenhuma reação periosteal, dois apresentaram reação lamelar em camada única (casos 1 e 2), e dois, reação mista (casos 3 e 6). No caso do condrossarcoma a reação foi lamelar.

Massa tumoral extra-óssea foi demonstrada nos oito casos em que a TC e/ou RM estavam disponíveis, ocorrendo sempre a partir das duas faces e ultrapassando o maior eixo transverso do osso.

As calcificações em partes moles foram avaliadas sempre que a TC estava disponível para análise; as com padrão I foram encontradas em todos os casos (tumor de Ewing, osteossarcoma, condrossarcoma); as com padrão II foram encontradas nos casos de osteossarcoma e em um tumor de Ewing (caso 6). A maioria das calcificações próximas ao osso era de padrão I; todas as afastadas eram de padrão II. As com padrão III não foram encontradas.

Houve invasão por contigüidade para o sacro em apenas um caso de osteossarcoma, primitivo do ilíaco (caso 8).

Metástases ao diagnóstico foram encontradas em apenas um caso de tumor de Ewing (caso 6, metástases pulmonares).

 

DISCUSSÃO

Comprometimento do ilíaco ocorre em 18% dos tumores de Ewing e em 12% dos osteossarcomas. Os condrossarcomas comprometem mais este osso (60%), mas são raros na infância e adolescência⁽²⁾. Por isso, a casuística apresentada neste trabalho pode ser considerada representativa.

Em sete pacientes houve grande comprometimento ósseo pelo tumor; o atraso no diagnóstico deve ter sido o maior responsável. Pequenas alterações na primeira radiografia da bacia foram negligenciadas no caso 1. No caso 6, a dor era referida no joelho e a investigação inicial por imagem — que incluiu um exame de RM — limitou-se a este local. Apesar de ser um fato sobejamente conhecido, nunca é demais lembrar que a dor referida na coxa e/ou joelho pode estar relacionada com lesão óssea no quadril. Assim, sendo normais as radiografias da coxa ou joelho, a necessidade de estender a investigação radiológica à bacia sempre deve ser considerada.

Pode-se especular outros fatores para a existência de lesões tão extensas. No íliaco, ísquio e púbis, ao contrário dos ossos longos, inexistem as barreiras constituídas pelas cartilagens de conjugação e pela gordura — hipovascularizada — da medula óssea amarela. Isto facilitaria a disseminação de células tumorais.

Reações periosteal radiada e lamelar ocorreram em todos os tipos de tumores, embora a primeira tenha predominado nos osteossarcomas. Comprometimento da cortical e massa tumoral extra-óssea estiveram presentes em todos os casos.

As células tumorais têm a capacidade de estimular os osteoblastos a produzir esclerose, e os osteoclastos, lise. Lesões mistas ocorrem quando estas duas funções coexistem. Nos sarcomas osteogênicos, além desse estímulo, as células tumorais também produzem matriz osteóide (substância intercelular produzida por osteoblastos, normais ou tumorais). Esta matriz só é detectada pela imagem quando mineralizada⁽¹⁾. Considere-se também que a quantidade de osteóide produzida pelos osteossarcomas depende da diferenciação predominante das células tumorais: osteoblástica, condroblástica ou fibroblástica. Porém, é impossível distinguir a esclerose reacional daquela resultante da produção de matriz osteóide pelos osteoblastos tumorais.

Predomínio de esclerose ocorreu em todos os casos de osteossarcoma, mas também em metade dos casos de Ewing. Predominância de osteólise só ocorreu no Ewing, mas pode ocorrer também em osteossarcomas, principalmente nos telangiectásicos, e na osteomielite.

No que se refere às calcificações nas partes moles, elas podem ocorrer em áreas de necrose tissular, metaplasia óssea induzida pelo tumor, fragmentos ósseos levados pelo tumor, reação periosteal ou resultar de depósito de cálcio na matriz tumoral (osteóide ou condróide). Essas calcificações apresentaram padrões distintos, conforme classificação na Tabela 1. As calcificações com padrão I foram totalmente inespecíficas. Isto ocorreu, provavelmente, pela impossibilidade de distinguir as decorrentes da calcificação da matriz osteóide (nos osteossarcomas) daquelas resultantes da reação periosteal e de fragmentos ósseos deslocados. As com padrão II foram evidenciadas em todos os sarcomas osteogênicos e em um dos Ewing (caso 6). Nos osteossarcomas, presumivelmente, resultaram da calcificação da matriz osteóide tumoral (ossificação). Como tumores de Ewing não produzem matriz osteóide, quando presentes, essas calcificações poderiam resultar da necrose, ou, eventualmente, de metaplasia óssea induzida pelo tumor⁽³⁾. Resnick diz que 9% dos tumores de Ewing calcificam-se, porém não especifica quais os ossos acometidos, tampouco os tipos de calcificações. O mesmo autor mostra dois casos de tumor de Ewing do ilíaco com calcificações nas partes moles. Nesta situação, um diagnóstico radiológico errôneo de osteossarcoma pode ser induzido⁽⁴⁾.

Apesar dos avanços recentes da histopatologia, imuno-histoquímica, citogenética e microscopia eletrônica, o diagnóstico dos tumores de Ewing permanece um desafio, havendo dificuldade em diferenciá-los de outros tumores, principalmente osteossarcomas de pequenas células^(1,3,5–15), tumores da linhagem neuroectodérmica, principalmente os primitivos, e linfomas^(1,4). É sabido que tumores ósseos podem apresentar aspectos histológicos diversos, dependendo da área biopsiada. Na TC, áreas com calcificações padrão II sugerem a presença de matriz osteóide. Num tumor, sendo remota a possibilidade de metaplasia óssea induzida, a presença de matriz osteóide é geralmente considerada indicativa de osteossarcoma. Contudo, a possibilidade de que essas calcificações decorram de necrose tissular não pode ser desconsiderada.

Assim, se as biópsias não atingirem locais com as calcificações padrão II, existe a possibilidade de tecido osteóide — só aí existente — não ser incluído na lâmina. Nesta situação, um erro diagnóstico estaria ocorrendo. Biópsias guiadas por TC, visando a áreas com calcificações padrão II, poderiam evitar este erro.

Em suma, nos tumores do ilíaco, as calcificações nas partes moles parecem importantes para o diagnóstico radiológico presuntivo e, mais ainda, para orientar biópsias. Um protocolo específico com essa abordagem poderia ser aplicado em estudos prospectivos, preferencialmente multicêntricos.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Gabriel de Oliveira
Rua Sagrado Coração de Maria, 220, Praia do Canto
Vitória, ES, 29055-770.
E-mail: hzwerlang@gmail.com

Recebido para publicação em 8/9/2005.
Aceito, após revisão, em 29/3/2006.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória, Vitória, ES.