Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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INTRODUÇÃO

Para o diagnóstico e etiologia das disfunções craniomandibulares, é necessário o conhecimento da anatomia e fisiologia das articulações temporomandibulares e estruturas adjacentes, tanto a parte óssea quanto as partes musculares, ligamentares e o disco articular, objetivando interpretar as alterações morfológicas e suas doenças⁽¹⁾. Entre as disfunções craniomandibulares, pode-se citar as desordens temporomandibulares e a síndrome de Eagle, também denominada síndrome do processo estilóide ou síndrome da artéria carótida⁽¹⁾.

A síndrome de Eagle compreende as alterações anatômicas do processo estilóide e/ou ligamento estilohióideo, que podem gerar manifestações clínicas que se aproximam das desordens temporomandibulares. Por sua vez, as desordens temporomandibulares estão relacionadas com muitas características estruturais e funcionais complexas da articulação temporomandibular e apresentam sintomas semelhantes à síndrome de Eagle⁽²⁾.

Vários sintomas têm sido atribuídos à síndrome de Eagle, incluindo dor cervical, otalgia, dor e sensação de "corpo estranho" na garganta, dor ao mudar a posição da cabeça, cefaléia, dor na região cervicofacial, dor durante a deglutição, dor nos ombros, entre outros⁽³⁾. Dentre os sintomas apresentados pelos pacientes com desordem temporomandibular encontram-se mais presentes: artralgia, estalido articular, cefaléia, otalgia, dor muscular, zumbido, dificuldade de abrir a boca, movimentos excursivos limitados, e outros⁽⁴⁾.

O processo estilóide é um osso (esporão) delgado e cilíndrico⁽⁵⁾. Está localizado acima da artéria carótida comum, entre as ramificações externa e interna, imediatamente próximo à veia jugular interna e ao nervo facial⁽¹⁾. O comprimento do processo estilóide pode variar, porém apresenta média de 25 mm; pode também estar ausente⁽⁶⁾, e também apresentar-se alongado.

Langlais et al.⁽⁷⁾ classificaram em três tipos os alongamento do processo estilóide e/ou calcificação do ligamento estilohióideo, de acordo com a aparência radiográfica: alongado — o processo estilóide e o ligamento aparecem como uma estrutura contínua de 2,5 a 3,2 cm de comprimento; pseudo-articulado — o processo parece estar unido ao ligamento estilomandibular ou estilohióideo, por uma única pseudo-articulação, normalmente localizada acima do ângulo da mandíbula; segmentado — o processo estilóide e ligamentos consistem em vários segmentos mineralizados.

O diagnóstico diferencial entre a síndrome de Eagle e a disfunção da articulação temporomandibular pode ser feito pela história clínica, palpação digital do processo estilóide na área da fossa amigdaliana, infiltração de anestesia local^(5,8), bem como pela visualização do processo estilóide no exame radiográfico ou na tomografia computadorizada⁽⁹⁾. Além da palpação, pode-se avaliar a abertura bucal, as inspeções intra e extrabucal, e a observação de pontos álgicos⁽¹⁾. Em 1937, Eagle⁽¹⁰⁾ sugeriu a confirmação diagnóstica através da tríade clássica, composta de sensação de corpo estranho na garganta, massa endurecida palpável na região tonsilar e imagem radiográfica com alongamento do processo estilóide.

Existem diversos métodos de imagens radiográficas para visualização das articulações temporomandibulares, como a panorâmica, a panorâmica modificada, a transfacial, a transcranial, a transorbital, e a tomografia⁽³⁾. Entretanto, diversos autores^(3,5,11,12) recomendam a radiografia panorâmica para visualização e análise do processo estilóide, bem como suas variações de tamanho e forma. Arellano⁽¹³⁾ afirmou que a radiografia panorâmica apresenta limitações como ampliação, sobreposição de imagens e falta de nitidez.

Assim sendo, relacionando as desordens temporomandibulares e a síndrome de Eagle, este estudo se propõe a avaliar, radiograficamente, em pacientes com desordem temporomandibular, a presença de alterações morfológicas do processo estilóide e/ou ligamento estilohióideo, passíveis de interferências no diagnóstico desta desordem articular.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram avaliadas 1.500 radiografias das articulações temporomandibulares de pacientes de ambos os sexos e sem limitação da faixa etária, que foram atendidos no Serviço de Diagnóstico e Orientação de Pacientes com Desordens Temporomandibulares da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora, no período de agosto de 1997 a março de 2003. Todas foram realizadas em aparelho modelo Rotograph Plus (Dabi Atlante), com miliamperagem fixa (10 mA) e quilovoltagem variável de acordo com o porte físico do paciente (variando de 60 kVp a 85 kVp). Utilizou-se filme da marca Kodak^®, com chassi curvo e placa intensificadora de tamanhos 12,7 × 30,5 cm. O processamento foi realizado manualmente pelo método tempo/temperatura.

As radiografias foram analisadas e selecionadas as que apresentavam alteração morfológica do processo estilóide em pelo menos um dos lados da articulação. Os tipos (variações) morfológicos foram avaliados e classificados de acordo com os critérios preconizados por Langlais et al.⁽⁷⁾ em: normal, alongado, segmentado e pseudo-articulado (Figura 1).

 

 

Para avaliar a associação entre as variáveis qualitativas nominais (categóricas) foi utilizado o coeficiente de correlação V de Cramer.

 

RESULTADOS

Do grupo de 1.500 radiografias, 83 pacientes (5,53%) apresentaram alteração morfológica de pelo menos um dos processos estilóides, sendo mais prevalente no sexo feminino (74 pacientes), ou seja, 89,2% da amostra, e em somente 9 pacientes do sexo masculino. Apesar dessa distribuição por sexo, não houve, percentualmente, predominância de um sexo em relação ao outro, apesar de a amostra constar de mais mulheres.

A distribuição por faixa etária pode ser vista na Tabela 1, em que se verifica maior concentração de pacientes (32,5%) com idade variando entre 41 e 50 anos. Não foi verificado nenhum paciente com idade menor que 10 anos que tivesse alteração morfológica do processo estilóide.

 

 

A classificação geral do padrão morfológico do processo estilóide pode ser vista na Tabela 2, sendo o tipo alongado o mais freqüente (n = 113), com 59 do lado direito e 54 do lado esquerdo.

 

 

Em relação à simetria (Tabela 3) do tipo morfológico do processo estilóide, constatou-se que 56,6% (n = 47) são do tipo alongado bilateral (2/2). Em seguida, os mais incidentes foram o tipo alongado direito e normal esquerdo (2/1), com 12% (n = 10) da amostra, e o pseudo-articulado bilateral (3/3), com 9 pacientes (10,8%).

 

 

DISCUSSÃO

Muitos estudos^(1,2,4,14) têm sido realizados para melhor compreensão do funcionamento das desordens associadas às articulações temporomandibulares, cujas alterações morfológicas podem traduzir-se em uma gama de sinais e sintomas que dificultam o diagnóstico e, conseqüentemente, as condutas terapêuticas⁽²⁾.

Apesar de diversos estudos realizarem a mensuração do tamanho do processo estilóide, não foi proposta deste realizá-la, uma vez que a radiografia utilizada nas análises (panorâmica modificada para a articulação temporomandibular) apresenta distorções e ampliações no seu processo de obtenção⁽¹³⁾. Entretanto, em diversos estudos publicados^(3,5,11,12) a radiografia panorâmica foi utilizada para observação e análise do processo, pois este exame é de fácil execução e, de certa forma, acessível aos pacientes. Para Arellano⁽¹³⁾, Basekim et al.⁽⁶⁾ e Heitz et al.⁽¹⁵⁾, a tomografia computadorizada é o método mais eficaz para avaliar o comprimento e as alterações morfológicas do processo, uma vez que o exame disponibiliza reconstruções bi e tridimensionais de toda a articulação temporomandibular⁽¹⁶⁾. Entretanto, a partir dos resultados deste estudo, pode-se considerar que a radiografia modificada para a articulação temporomandibular e a radiografia panorâmica dos maxilares são bons métodos de imagem para visualizar as alterações morfológicas da articulação temporomandibular, incluindo o processo estilóide. A grande limitação deste exame é a impossibilidade de mensuração da extensão do processo, entretanto, este fator não é determinante na elaboração do diagnóstico da síndrome⁽¹⁷⁾ (Figura 2).

 

 

No universo amostral desta pesquisa, verificou-se que 15,7% dos pacientes são do sexo masculino e 84,3% são do sexo feminino, estando a maior concentração (65,2%) dos pacientes entre 21 e 50 anos de idade. Ambos os resultados ratificam os relatos de Okeson⁽¹⁴⁾ e Saad e Barros⁽¹⁾ sobre as desordens temporomandibulares.

Neste trabalho, 5,53% dos pacientes com desordem temporomandibular apresentaram pelo menos um dos lados da articulação temporomandibular com alteração morfológica do processo estilóide⁽¹⁸⁾. Entretanto, Zaki et al.⁽¹⁹⁾ encontraram, em seu estudo, também em pacientes com desordem temporomandibular, incidência bem mais significativa (27%). Para Eagle⁽¹⁷⁾, em 4% dos pacientes com alteração morfológica do processo estilóide somente 4% apresentam sintomas compatíveis com a síndrome de Eagle.

Em números absolutos, houve maior incidência de alteração morfológica do processo estilóide em mulheres (74) em relação aos homens (9). Entretanto, de acordo com o teste V de Cramer, constatou-se que a prevalência é semelhante entre os sexos. Este resultado difere dos achados de Gozil et al.⁽²⁰⁾, Eagle⁽¹⁰⁾ e Aral et al.⁽²¹⁾, que afirmaram que a maior incidência é nos homens, como também difere de Hernandez et al.⁽²²⁾, que encontraram maior prevalência nas mulheres.

Neste estudo, 32,5% dos pacientes apresentaram alterações morfológicas do processo estilóide e concentravam-se entre 41 e 50 anos de idade para ambos os sexos. Nas demais faixas etárias (21–30 anos, 31–40, 51–60 anos e 61–82 anos) houve uma média de 15% cada uma. Este resultado está em desacordo com os estudos de Zaki et al.⁽¹⁹⁾ e Aral et al.⁽²¹⁾ (31 a 40 anos), Basekim et al.⁽⁶⁾ (34 anos) e Gozil et al.⁽²⁰⁾ (31 a 50 anos). Na faixa etária de 11 a 20 anos, neste estudo, constatou-se somente a presença de cinco pacientes, ou seja, 6% da amostra. Ainda neste estudo, num total de 1.500 pacientes, não se encontrou nenhum paciente com menos de dez anos de idade com alteração morfológica do processo estilóide; todavia, na literatura consultada⁽⁸⁾ encontrou-se um relato de caso de uma paciente com dez anos de idade.

Com esta grande variação na presença de alterações morfológicas do processo estilóide por faixas etárias, deve-se considerar, apoiado em diversos estudos^(6,18,21,23), inclusive no ora apresentado, que o alongamento do processo ou mineralização do complexo estilohióideo desenvolve-se de maneira particular em cada indivíduo, independentemente do sexo e da idade⁽²³⁾.

A maioria dos estudos encontrados na literatura sobre alterações morfológicas do processo estilóide é relato de caso clínico^{(8,10–12,15,21,22,24)} e não avalia a morfologia do processo estilóide, e sim, a parte sintomatológica e a presença do alongamento do processo.

Baseado nos estudos de Langlais et al.⁽⁷⁾, no grupo amostral composto por 83 pacientes, realizou-se a avaliação do tipo morfológico de cada processo estilóide. O padrão alongado foi o mais freqüente (113), os demais tipos morfológicos não mostraram diferenças significantes (normal, pseudo-articulado e segmentado), confirmando os achados de diversos autores^(6,20,23). Em concordância com Aral et al.⁽²¹⁾, neste estudo não houve predominância de um dos lados na alteração morfológica do processo estilóide.

Vale ressaltar a importância do diagnóstico nas disfunções craniomandibulares, através de exames clínicos e por imagens^{(6,9,13,14,16)}, objetivando estabelecer o diagnóstico final, uma vez que o tratamento para as desordens temporomandibulares é primeiramente sintomático, com terapias conservadoras e reversíveis⁽¹⁹⁾, e o tratamento para a síndrome de Eagle envolve a excisão cirúrgica^{(5,20,22,24,25)}, com acesso intra ou extra-oral⁽²⁴⁾ para remoção do processo estilóide alongado ou do ligamento estilohióideo calcificado. Entretanto, Camarda et al.⁽²⁵⁾ afirmaram que muitos pacientes podem tolerar os sintomas do processo estilóide alongado e não se submeterem à cirurgia.

Em concordância com diversos autores^(1,5,24), acredita-se que nas dores orofaciais são necessárias a intervenção e a cooperação interdisciplinar de radiologistas, otorrinolaringologistas, cirurgiões-dentistas, neurologistas, ortopedistas, oftalmologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e psicólogos⁽¹⁶⁾, cada profissional atuando dentro da sua especialidade para definição do diagnóstico e conduta terapêutica adequadas aos casos clínicos.

 

CONCLUSÕES

A prevalência de alteração morfológica do processo estilóide, vista radiograficamente, nos pacientes com desordens temporomandibulares foi de 5,53%, sendo 10,8% (9 pacientes) do sexo masculino e 89,2% (74 pacientes) do sexo feminino. A maior freqüência foi encontrada na faixa etária de 41 a 50 anos (32,5%).

Os tipos morfológicos, vistos radiograficamente, do processo estilóide do osso temporal foram: 113 alongados, 21 pseudo-articulados e 19 segmentados, totalizando 153 processos estilóides dos 83 pacientes, sendo 13 considerados normais. Verificou-se, ainda, que há correlação entre o padrão direito com o esquerdo, ou seja, há simetria da alteração morfológica.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Simone Maria Ragone Guimarães
Avenida Rio Branco, 2406/1103, Centro
Juiz de Fora, MG, 36016-200
E-mail: odontoimagem@acessa.com

Recebido para publicação em 27/9/2005.
Aceito, após revisão, em 20/3/2006.

 

 

* Trabalho desenvolvido no Serviço de Diagnóstico e Orientação a Pacientes com Desordens Temporomandibulares da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, como parte dos requisitos para conclusão do Mestrado em Ciências – Área Radiologia – na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.