Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VRadiologista, Mestrando em Ciências da Saúde pelo Hospital Heliópolis
^VIRadiologista, Chefe do Setor de Ressonância Magnética da Universidade de São Paulo
^VIIRadiologista, Doutorando em Ciências pela Universidade de São Paulo
^VIIIResidentes em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

O carcinoma de seio maxilar é incomum e representa 0,2%–0,8% das neoplasias, 3% dos carcinomas de cabeça e pescoço e 80% dos tumores dos seios paranasais^(1,2).

A maioria dos tumores que ocorrem no antro maxilar é de origem epitelial e os carcinomas epidermóides correspondem a mais de 80% de todos os casos das neoplasias malignas, sendo o adenocístico o segundo em freqüência⁽²⁾.

A maioria dos pacientes tem a doença avançada quando do início dos sintomas⁽²⁾.

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são técnicas bem estabelecidas e úteis para avaliar a extensão do tumor para áreas adjacentes.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Os autores fizeram análise retrospectiva de dez casos de carcinoma de seio maxilar diagnosticados e tratados pelos Serviços de Diagnóstico por Imagem e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, entre 1988 e 2002 (Tabela 1).

 

 

Sete (70%) pacientes eram do tipo histológico epidermóide e três (30%), do adenocístico. Havia seis (60%) homens e quatro (40%) mulheres, com variação de idade de 37 a 77 anos (média de 61 anos). Sete (70%) eram tabagistas e quatro (40%), etilistas. Na admissão, os principais sintomas foram dor e edema em região pré-maxilar (70%), obstrução nasal (20%) e dor dentária (30%). Todos foram examinados por TC e dois também por RM. Os exames de TC foram realizados com espessura e incremento de 5 mm e gantry paralelo à linha infra-órbito-meatal, com cortes axial e coronal após a injeção endovenosa de contraste iodado.

Até o momento do exame de imagem, nove (90%) dos pacientes não haviam recebido nenhum tratamento e um (10%) tinha sido submetido a cirurgia e radioterapia. As imagens foram estudadas quanto ao sítio de origem, extensão e envolvimento linfonodal pelo tumor por um doutor em radiologista, com experiência de 15 anos em cabeça e pescoço. O estadiamento foi baseado na combinação do exame físico com o estudo radiológico (TC), e os tumores foram classificados, segundo a International Union Against Câncer (UICC, 1997), em:

T1 – Tumor limitado à mucosa antral da infra-estrutura sem erosão óssea.

T2 – Tumor limitado à mucosa antral da supra-estrutura sem erosão óssea ou à infra-estrutura com destruição das paredes ósseas medial ou inferior.

T3 – Tumor invadindo qualquer um dos seguintes sítios: pele geniana, órbita, etmóide anterior ou musculatura pterigóide.

T4 – Tumor invadindo placa cribriforme, etmóide posterior, placas pterigóides ou base do crânio.

 

RESULTADOS

Nove pacientes (90%) apresentaram extensão tumoral para a bochecha, oito (80%) para o espaço mastigador, oito para o assoalho do seio maxilar e palato duro (80%), sete para a cavidade nasal (70%), cinco para a fossa pterigóide (50%), cinco para a órbita (50%), três para o etmóide (30%) e um para a base do crânio (10%). Três (30%) pacientes foram classificados como T3 e sete (70%) como T4, nenhum em T1 e T2. Dois (20%) pacientes tinham metástases linfonodais no momento da apresentação inicial e pertenciam ao estágio T4. O diagnóstico de linfonodopatia foi baseado no exame físico, no estudo por imagem e no exame citológico. Três (30%) pacientes foram submetidos apenas à cirurgia; quatro (40%), a cirurgia e radioterapia; um (10%), a quimioterapia e um (10%), a quimioterapia e radioterapia. Correlação com achados cirúrgicos foram possíveis em sete pacientes (70%). Todos os casos foram confirmados por biópsia e estudo histopatológico.

 

DISCUSSÃO

Aproximadamente 85% das neoplasias do antro maxilar são carcinomas epidermóides e 5% a 15% são adenocísticos⁽³⁾.

Tendo em vista a localização e a falta de sintomas precoces, os pacientes usualmente têm tumores avançados no momento do diagnóstico⁽²⁾ e, quando pequenos, são erroneamente diagnosticados como sinusite crônica, pólipo nasal, obstrução do ducto lacrimal ou até mesmo arterite cranial⁽²⁾. Em 40% a 60% dos casos há assimetria facial, abaulamento da cavidade oral e extensão do tumor para a cavidade nasal. Essas lesões estendem-se medialmente para a cavidade nasal, superiormente, podem invadir órbita e seio etmóide, ântero-lateralmente, podem atingir tecidos moles e bochecha e, inferiormente, assoalho do seio maxilar, alvéolo dentário e palato. Posteriormente, podem atingir a fossa pterigopalatina e os músculos pterigóides. Através da fossa pterigóide, podem estender-se superiormente para a fissura orbitária e seio cavernoso⁽²⁾. Todos os dez pacientes analisados apresentavam uma ou mais dessas extensões.

O carcinoma adenocístico do antro do seio maxilar parece se comportar mais agressivamente que o de glândulas salivares. As invasões para os ossos da face e órbita são relativamente comuns e envolvem a base do crânio, podendo atingir meninges e, tardiamente, o cérebro; entretanto, geralmente, há pouca ou nenhuma alteração arquitetural óssea no estudo radiológico. Outra forma de propagação para a base do crânio é por invasão perineural, sendo os nervos maxilar, mandibular e pterigóideo, através dos forames redondo, oval e do canal pterigóideo, respectivamente, os vetores⁽⁴⁾. Dois (66,6%) dos três pacientes com carcinoma adenocístico apresentavam extensão intracraniana pelo tumor.

Blocos linfonodais no pescoço como apresentação inicial são infreqüentes, variando de 3% a 20%⁽⁵⁾. A baixa incidência pode estar associada à débil drenagem linfática do seio maxilar ou à inacessibilidade clínica para se diagnosticar linfonodos afetados⁽⁶⁾. A distribuição topográfica de metástases linfonodais no pescoço é usualmente dependente do sítio tumoral, da contigüidade e da riqueza de capilares linfáticos⁽⁷⁾. Os pacientes com extensão para a nasofaringe e cavidade oral têm incidência de metástases cervicais maior que em outras regiões⁽⁸⁾. Em nosso estudo, dois (20%) pacientes tinham metástases para a cadeia júgulo-carotídea alta e extensão para a cavidade oral. St. Pierre e Baker enfatizaram o pior prognóstico quando associado a metástases linfonodais⁽⁹⁾.

A incidência de metástases a distância é geralmente baixa no carcinoma epidermóide do seio maxilar⁽¹⁰⁾, sendo mais freqüente no subtipo pouco diferenciado. No adenocístico, ocorre principalmente tardiamente⁽⁴⁾. Pulmões e ossos são os locais mais acometidos⁽¹¹⁾. Em nossos casos, dois pacientes (20%), sendo um com carcinoma epidermóide (14,2%) e outro com adenocístico (33,3%), apresentaram metástases hematogênicas para o pulmão, seis e dez meses após a cirurgia, respectivamente.

 

 

 

 

 

 

 

 

A razão primária para a solicitação de TC e RM nos carcinomas de seio maxilar é para melhor caracterizar a invasão de estruturas além do sítio de origem⁽²⁾. Na TC, todos se apresentam como massa de tecido mole na cavidade do seio maxilar, e 70% a 90% dos casos têm evidência de destruição óssea⁽²⁾. A TC fornece mais detalhes do acometimento ósseo do que a RM⁽¹²⁾. Na RM, esses tumores têm sinal intermediário em T1 e alto sinal em T2, e ela serve para avaliar a fossa posterior craniana, a órbita e a disseminação perineural/perivascular, além de permitir diferenciar secreções retidas de tecido neoplásico⁽¹²⁾. A TC e a RM geralmente podem ser complementares no estadiamento dos tumores de seios da face, segundo Loevner e Sonners⁽¹³⁾. A barreira mais efetiva para a propagação tumoral é a integridade do periósteo, sendo particularmente mais resistente em duas áreas críticas: base do crânio e órbita⁽¹⁴⁾.

A combinação de cirurgia e radioterapia pós-operatória oferece melhor sobrevida que a radioterapia sozinha. Os tumores são irressecáveis quando destroem a base do crânio ou envolvem a artéria carótida interna, nesses casos mesmo com radioterapia e quimioterapia pós-operatória não apresentam bom prognóstico, sendo este método preferível em pacientes que desenvolveram metástases a distância⁽¹⁰⁾. Radioterapia é aceita como método paliativo em casos inoperáveis. Alguns autores têm recomendado tratamento agressivo em pacientes com doença metastática⁽¹⁵⁾.

O pobre prognóstico do carcinoma de seio maxilar pode ser devido à detecção tardia de tumores extensos e a impossibilidade de ressecção cirúrgica completa. A taxa de sobrevida em cinco anos varia de 20% a 40%^(2,16). Ohngren dividiu o antro maxilar em segmentos póstero-superior e ântero-inferior, desenhando uma linha na face em perfil a partir do ângulo da mandíbula e sugeriu que o tumor limitado à porção ântero-inferior teria melhor prognóstico⁽²⁾. Pacientes com invasão perineural tiveram prognóstico desfavorável⁽¹⁷⁾. A maioria dos pacientes apresentava doença avançada no momento da admissão pela revisão dos prontuários.

 

CONCLUSÃO

A análise precisa da extensão local e disseminação tumoral fornecida pela TC e RM desempenha papel importante no planejamento cirúrgico, influenciando também na conduta terapêutica e prognóstico.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Olger de Souza Tornin
Rua Oscar Freire, 1811, ap.106, Pinheiros
São Paulo, SP, 05409-011
E-mail: olger1@uol.com.br

Recebido para publicação em 8/3/2004.
Aceito, após revisão, em 27/1/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis, São Paulo, SP.