Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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INTRODUÇÃO

Esquizencefalia⁽¹⁾ é uma rara anomalia congênita do córtex cerebral, que consiste de fendas atingindo toda a espessura dos hemisférios cerebrais delimitadas por córtex anômalo^(2?4), com conseqüente comunicação entre os espaços ventricular e subaracnóide^(3,4). Freqüentemente, envolve as regiões perissilvianas^(2,5) e grandes porções dos hemisférios cerebrais podem estar ausentes e substituídas por líquor⁽²⁾.

O quadro clínico varia segundo a extensão e a localização das fendas, desde inteligência normal até convulsões e grave comprometimento neurológico^(2,3,5,6). O diagnóstico diferencial deve ser feito com holoprosencefalia⁽⁷⁾, porencefalia^(7?9), hidranencefalia^(7,9,10) e cistos subaracnóides^(9,10).

Dubey et al.⁽⁷⁾ destacaram as características cardeais da esquizencefalia: fenda hemisférica delimitada por bainha pial-ependimal usualmente bilateral e na região perissilviana; fenda revestida por substância cinzenta que comunica o espaço subaracnóide com o ventrículo lateral, e a associação com múltiplas anomalias intracranianas, como polimicrogiria, heterotopias, ausência de septo pelúcido, hipoplasia de nervo óptico e agenesia de corpo caloso.

A maioria dos casos descritos é esporádica, porém há relatos de casos familiares^(3,6,11). Alguns autores^(2,3,6) descreveram mutações no gene homeótico EMX2 (Empty Spiracles, Drosophila, 2, Homolog of) em pacientes portadores de esquizencefalia.

Vários aspectos da esquizencefalia ainda permanecem obscuros, como a etiologia, os mecanismos e os estágios do desenvolvimento envolvidos na sua patogenia. Os dados das publicações científicas especializadas apontam para uma anomalia heterogênea em sua patogenia e etiologia, sendo descritos fatores genéticos e ambientais, defeitos na morfogênese cerebral e resultantes de fatores disruptivos, e defeitos na proliferação e/ou migração neuronal, migração neuronal e/ou organização cortical, e especificação de áreas corticais.

Dentre os métodos de imagem, a tomografia computadorizada é capaz de detectar os achados característicos, embora a ressonância magnética seja o método padrão "ouro" para avaliação anatômica mais detalhada⁽⁹⁾. Porém, as desvantagens da ressonância magnética são seu alto custo e inacessibilidade por parte da população⁽¹²⁾.

O objetivo deste estudo foi correlacionar o quadro clínico de um grupo de crianças com diagnóstico tomográfico de esquizencefalia, com a extensão e localização das fendas.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo retrospectivo de prontuários de pacientes com diagnóstico tomográfico de esquizencefalia do arquivo dos Serviços de Neurologia e Genética Médica do Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ, e do Hospital Municipal Jesus (SUS-RJ), no período de 2000 a 2003. De um grupo inicial de 28 pacientes, 12 foram excluídos por impossibilidade de contato ou recusa de familiares dos pacientes a incluí-los na pesquisa. Dos 16 pacientes incluídos, nove eram do sexo feminino e sete eram do sexo masculino. Todos os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a pesquisa foi aprovada sob os pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa do IFF/Fiocruz (processo 208/2002) e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) (processo 4912/2002).

Foram analisados os seguintes parâmetros clínicos: o desenvolvimento neuropsicomotor, o déficit motor, o déficit cognitivo (em pacientes em idade escolar) e a presença de epilepsia (tipo de crise convulsiva, refratariedade a drogas antiepilépticas).

As tomografias computadorizadas de crânio de cada paciente foram analisadas por dois examinadores, separadamente, e somente incluídos aqueles em que houve concordância no diagnóstico. Para a classificação das fendas esquizencefálicas foi utilizado o critério de Barkovich e Kjos⁽⁵⁾ quanto ao tipo de fenda (de lábios abertos ou fechados) e quanto ao tamanho (pequenas, médias ou grandes).

 

RESULTADOS

Os dados sobre a correlação clínico-tomográfica estão resumidos na Tabela 1. Observamos 27 fendas nos 16 pacientes incluídos no estudo. Em relação ao tamanho das fendas, 14:27 eram fendas pequenas (Figura 1), 11:27 eram fendas grandes (Figura 1) e 2:27 eram fendas médias (Figura 2). Quanto à localização, predominaram as fendas parietais (16:27), seguidas das fronto-parieto-temporais (5:27). Em relação à lateralidade, predominaram as fendas bilaterais (Figuras 1, 2 e 3) em 10:16 pacientes, sendo 5:10 pacientes com fendas de lábios abertos e 5:10 pacientes com fendas de lábios abertos e fechados (Figura 3). Dos seis pacientes com fendas unilaterais (Figura 4), cinco apresentavam fendas de lábios abertos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Observamos calcificações periventriculares (Figura 4) em 3:16 pacientes, e todos apresentaram sorologias negativas para infecções congênitas do grupo TORCH ? toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes.

Treze dos 16 pacientes apresentaram outras anomalias do sistema nervoso central associadas à esquizencefalia, sendo mais freqüentes a ausência de septo pelúcido (Figura 1) em 10:13 pacientes e as displasias corticais em 4:13 pacientes (Figura 5).

 

 

O atraso do desenvolvimento neuropsicomotor esteve presente em 15 pacientes e seis pacientes em idade escolar apresentavam também déficit cognitivo. O exame neurológico foi alterado em 15:16 pacientes, sendo que o sinal mais freqüente foi síndrome de liberação piramidal (tetraparesia espástica) em 11:15 pacientes. Dentre os 16 pacientes, dez apresentaram epilepsia, sendo que em 4:10 pacientes as crises tiveram início no primeiro ano de vida. O tipo de convulsão mais freqüente foi a tônico-clônica generalizada, registrada em 5:10 pacientes. A epilepsia foi de difícil controle em 6:10 pacientes.

 

DISCUSSÃO

A intensidade do quadro clínico apresentou relação com a área cortical afetada, tanto em nossos pacientes com fendas unilaterais como bilaterais, conforme o relatado na literatura científica especializada^(2,3,5,6). Em três de nossos pacientes, embora as fendas fossem pequenas, o quadro clínico se revelou exuberante em função da presença de outras anomalias cerebrais associadas à esquizencefalia. Assim, nossos dados sugerem que o quadro clínico também apresenta relação com a presença de outras anomalias do sistema nervoso central, corroborando as observações de Granata et al.⁽¹³⁾.

O quadro clínico foi concordante com o descrito por outros autores^(6,9,14,15), com a maioria dos pacientes apresentando déficit motor e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor^(8,9).

Observamos também que a epilepsia foi mais freqüente e mais grave nos pacientes com perda de maior área cortical, o que não foi descrito nos estudos de Barkovich e Kjos⁽⁵⁾, Granata et al.⁽¹⁴⁾ e Denis et al.⁽¹⁵⁾.

Na análise comparativa dos dados tomográficos, houve concordância com o descrito por outros autores na lateralidade⁽⁹⁾, no tipo de fenda^(5,9) e na localização e tamanho^(5,14,15). Das anomalias associadas, a ausência de septo pelúcido foi a mais freqüente, assim como o descrito por outros autores^(9,10,13).

Embora a presença da(s) fenda(s) seja determinante do quadro neurológico, em alguns casos houve discordância entre a extensão da fenda e os achados clínicos, em função da presença de outras anomalias cerebrais associadas a esquizencefalia.

 

REFERÊNCIAS

1. OMIM. On-line Mendelian Inheritance in Man. Johns Hopkins University [citado 15 abril 2002]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov

2. Brunelli S, Faiela A, Capra V, et al. Germline mutation in the homeobox gene EMX2 in patients with severe schizencephaly. Nature Genet 1996; 12:94?96.         [  ]

3. Faiella A, Brunelli S, Granata T, et al. A number of schizencephaly patients including 2 brothers are heterozygous for germline mutations in the homeobox gene EMX2. Eur J Hum Genet 1997;5: 186?190.         [  ]

4. Guerrini R, Carrozzo R. Epilepsy and genetic malformations of the cerebral cortex. Am J Med Genet 2001;106:160?173.         [  ]

5. Barkovich AJ, Kjos BO. Schizencephaly: correlation of clinical findings with MR characteristics. AJNR Am J Neuroradiol 1992;13:85?94.         [  ]

6. Granata T, Farina L, Faiella A, et al. Familial schizencephaly associated with EMX2 mutation. Neurology 1997;48:1403?1406.         [  ]

7. Dubey AK, Gupta RK, Sharma P, Sharma RK. Schizencephaly type-I. Indian Pediatr 2001;38: 1049?1052.         [  ]

8. Packard AM, Miller VS, Delgado MR. Schizencephaly: correlations of clinical and radiologic features. Neurology 1997;480:1427?1434.         [  ]

9. Amaral JG, Yanaga RH, Geissler HJ, Carvalho Neto A, Bruck I, Antoniuk SA. Schizencephaly: report of eleven cases. Arq Neuro-Psiquiat 2001; 59:244?249.         [  ]

10. al-Alawi AM, al-Tawil KI, al-Hathal MM, Amir I. Sporadic neonatal schizencephaly associated with brain calcification. Ann Trop Paediatr 2001; 21:34?37.         [  ]

11. Robinson RO. Familial schizencephaly. Dev Med Child Neurol 1991;33:1010?1012.         [  ]

12. Montandon C, Ribeiro FAS, Lobo LVB, Montandon Júnior ME, Teixeira KISS. Disgenesia do corpo caloso e más-formações associadas: achados de tomografia computadorizada e ressonância magnética. Radiol Bras 2003;36:311?316.         [  ]

13. Granata T, Freri E, Caccia C, Setola V, Taroni F, Battaglia G. Schizencephaly: clinical spectrum, epilepsy, and pathogenesis. J Child Neurol 2005; 20:313?318.         [  ]

14. Granata T, Battaglia G, D'Incerti L, et al. Schizencephaly: neuroradiologic and epileptologic findings. Epilepsia 1996;37:1185?1193.         [  ]

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Endereço para correspondência:
Dra. Maria do Carmo de Souza Rodrigues
Rua Itaporanga, 26, Itaparica
Vila Velha, ES, 29102-270
E-mail: rodriguesmcs@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 1/11/2005.
Aceito, após revisão, em 16/11/2005.

 

 

* Trabalho vinculado ao Centro de Genética Médica Dr. José Carlos Cabral de Almeida/Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz/RJ e ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ. Fonte financiadora: Faperj (E-26/171.077/2002-APQ1).