Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VProfessor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

O aneurisma da aorta é definido como uma área de dilatação permanente na qual o diâmetro máximo é pelo menos 50% maior que a aorta normal ou o segmento normal logo acima do aneurisma⁽¹⁾. Existem referências, na literatura, que consideram o aneurisma de aorta abdominal como uma dilatação maior que 3 cm no seu maior diâmetro verdadeiro⁽²⁾.

Os fatores de risco para o aneurisma da aorta abdominal são os mesmos da aterosclerose: idade maior que 50 anos, sexo masculino, tabagismo e doença pulmonar obstrutiva crônica⁽²⁾.

Os aneurismas da aorta abdominal possuem um índice de expansão que varia de 2–4 mm por ano para aneurismas menores que 4 cm, de 2–5 mm por ano para aneurismas entre 4–5 cm e de 3–7 mm para aneurismas maiores que 5 cm. O risco de ruptura em quatro anos é de 2% para aneurismas menores que 4 cm, 10% para aneurismas entre 4–5 cm e 22% para aneurismas maiores que 5 cm^(3,4).

Estudos têm demonstrado um aumento na incidência do aneurisma de aorta. Dos anos 70 para os anos 90 a incidência dobrou, impulsionada pela melhoria nos métodos de imagem, principalmente pelo advento da tomografia computadorizada (TC) e também pelo aumento na expectativa de vida da população⁽⁵⁾.

O objetivo do tratamento do aneurisma de aorta consiste em excluí-lo da pressão sanguínea arterial, com preservação do fluxo sanguíneo através do implante de um conduto vascular, eliminando o risco de ruptura e morte^(4,6).

A relevância dos fatores anatômicos na determinação da conduta do paciente faz com que os exames de imagem sejam fundamentais na avaliação do aneurisma de aorta, especialmente através de relatórios bem padronizados e de fácil compreensão^(4,7).

O nosso objetivo foi o de propor um esquema de padronização de relatório para o estudo de aneurismas de aorta abdominal por meio da TC.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram realizadas entrevistas com 14 cirurgiões no período de abril a outubro de 2004. Primeiramente, foram entrevistados cinco docentes da Disciplina de Cirurgia Vascular da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), com familiaridade sobre o assunto, para discutirmos o modelo de relatório tomográfico para o estudo de aneurismas da aorta abdominal. Formulamos então a seguinte pergunta: "Quais parâmetros o senhor julga importantes e que deveriam constar num relatório de TC de um paciente com aneurisma de aorta abdominal?".

Elaboramos em seguida um modelo de laudo tomográfico baseado nas opiniões desses primeiros entrevistados, que foi então encaminhado por correio eletrônico, através de questionários digitais, para outros nove cirurgiões que lidam com aneurismas de aorta, sem vínculos com a Unifesp-EPM, indicados por colegas desta universidade. O índice de resposta aos questionários foi de 55,5% (5/9).

A partir das entrevistas realizadas na Unifesp-EPM e das respostas aos questionários eletrônicos, procedemos à análise estatística dos dados e à formulação do modelo final de relatório para aneurisma de aorta abdominal.

 

RESULTADOS

Os resultados obtidos estão organizados na Tabela 1. Houve consenso entre os entrevistados quanto à importância de descrever, no relatório, medidas relacionadas ao diâmetro do colo proximal do aneurisma, extensão do colo proximal até a artéria renal mais baixa, forma do colo proximal, diâmetro máximo da aorta e das artérias ilíacas comuns. O diâmetro da luz da aorta e permeabilidade das artérias ilíacas internas não mereceu atenção por parte da maioria dos entrevistados.

 

 

Na Figura 1 apresentamos um modelo sugerido para o padrão de relatório tomográfico de análise do aneurisma da aorta abdominal.

 

 

DISCUSSÃO

O primeiro modelo de relatório para aneurismas da aorta foi publicado em 1997 pelo Comitê de Padronização de Relatórios em Cirurgia Vascular da Sociedade de Cirurgia Vascular/Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiovascular, para aneurismas da aorta abdominal infra-renal, abrangendo fatores clínicos e anatômicos, com base em exames de angiografia, TC e ressonância magnética (RM)⁽⁸⁾.

Em 2002, o Comitê de Padronização de Relatórios em Cirurgia Vascular publicou uma atualização, fixando primordialmente os critérios para análise pós-procedimento endovascular. Este consenso recomenda que os aneurismas sejam classificados quanto a localização, etiologia e manifestações clínicas⁽⁶⁾.

Outros autores estudaram índices de risco anatômico para a correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal, classificando parâmetros como diâmetro, extensão e tortuosidade dos colos proximal e distal; tortuosidade e vasos que se originam do saco aneurismático; perfusão pélvica; diâmetro das artérias ilíacas e sua tortuosidade, entre outros^(9,10).

Alguns reparos anatômicos devem ser definidos para a análise sistemática do aneurisma de aorta. O colo é definido como a região da aorta com diâmetro normal logo acima ou abaixo do aneurisma, sendo o local de conexão da prótese à aorta, onde deve estar efetivamente fixada e selada⁽¹¹⁾. O colo distal pode ou não estar presente, podendo o aneurisma se estender para as artérias ilíacas. A medida da extensão do colo proximal deve ser feita em relação à artéria renal mais distal, e do colo distal em relação à bifurcação ilíaca (Figura 2)^(9,12,13).

O diâmetro do colo do aneurisma deve ser medido perpendicular ao fluxo sanguíneo. Quando este não é perpendicular ao plano de corte, a menor medida do diâmetro em cortes elípticos é considerada uma aproximação apropriada da medida do diâmetro verdadeiro⁽⁴⁾. Alguns autores consideram a medida da angulação do colo um fator importante na análise do aneurisma de aorta⁽⁹⁾, e este parâmetro foi também valorizado pelos médicos por nós entrevistados.

O diâmetro máximo do aneurisma é um dos fatores mais importantes no estudo do aneurisma de aorta, devido ao risco de ruptura estar relacionado ao tamanho e ao seu índice de expansão⁽⁴⁾. O diâmetro máximo do aneurisma deve ser medido de parede a parede, perpendicular ao fluxo sanguíneo ou ao plano de corte em reconstruções tridimensionais (Figura 2). A menor medida do diâmetro em cortes elípticos é considerada uma aproximação apropriada da medida do diâmetro verdadeiro⁽⁶⁾.

Embora não tenha sido valorizado pelos entrevistados, o diâmetro do colo distal do aneurisma, quando presente, também é importante para a escolha do tipo de endoprótese a ser empregada, se bifurcada ou se mono-ilíaca.

A tortuosidade do aneurisma é outro fator de interesse na avaliação anatômica do aneurisma de aorta. Há na literatura diversos métodos para a sua graduação^(8,9,14). A presença de trombos no aneurisma também deve ser analisada. Alguns autores classificam a quantidade de trombos através da área ocupada. Os trombos, juntamente com a tortuosidade do aneurisma e sua angulação, podem influenciar no risco de embolização periprocedimento nos pacientes submetidos à colocação de endopróteses⁽⁹⁾, e por esta razão deve-se informar o diâmetro da luz do aneurisma.

A presença de vasos patentes se originando do saco aneurismático também pode influenciar no sucesso do procedimento endovascular, sendo considerados entre os fatores de risco para a colocação de endoprótese^(9,15).

A anatomia das artérias ilíacas no tratamento endovascular dos aneurismas de aorta está relacionada ao acesso para o procedimento, à perfusão para a pelve e órgãos adjacentes nos aneurismas de aorta abdominal e à presença de um ponto de fixação para a endoprótese^(9,13). As complicações relacionadas à anatomia difícil das artérias ilíacas são descritas em 47% dos pacientes⁽¹⁶⁾ e isto explica a importância de informar o calibre, permeabilidade e extensão destes vasos (L3, L4, D3 e D4).

Finalmente, é interessante observar que um modelo semelhante de relatório pode também ser adotado em exames de angio-RM (Figura 3), excluindo-se a análise da presença de calcificações parietais, dificilmente detectadas pelo método.

 

 

CONCLUSÃO

Através da análise dos resultados obtidos a partir de entrevistas e questionários respondidos por cirurgiões diretamente envolvidos no tratamento de aneurisma da aorta abdominal, podemos concluir que é possível estabelecer um padrão de relatório de utilidade prática e feito sob medida para este grupo de pacientes e de especialistas.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Giuseppe D'Ippolito
Rua Professor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Conceição
São Paulo, SP, 04508-001
E-mail: giuseppe_dr@uol.com.br

Recebido para publicação em 1/11/2005.
Aceito, após revisão, em 28/11/2005.

 

 

* Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP.