Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VEspecialista em Cardiologia e Intensivista do Hospital São Marcos

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INTRODUÇÃO

Aneurismas cerebrais gigantes são incomuns e podem se manifestar em conseqüência de hemorragia subaracnóidea ou síndrome compressiva aguda⁽¹⁾. A prevalência da hemorragia intracraniana na gestação varia de 0,01% a 0,05%^(1,2), com incidência entre 1/10.000 e 1/2.000^(2-6) , assemelhando-se à do restante da população⁽⁶⁾. Esta enfermidade causa elevada mortalidade materna (40% a 83%), perfazendo 5% a 12% de todos os falecimentos^(1,2,7,8), sendo a terceira maior causa de morte indireta (não obstétrica)^(1,2,5,6). O tratamento endovascular com microespirais de platina é um dos métodos utilizados, sendo minimamente invasivo e bastante efetivo para oclusão do aneurisma, embora existam poucos casos em gestantes relatados na literatura^(1,2,3,9).

No presente trabalho é relatado um caso de embolização endovascular de aneurisma cerebral gigante em gestante.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 37 anos de idade, na 32ª semana de gestação, apresentou amaurose à esquerda há cerca de três meses, evoluindo para quadro de sonolência súbita, rigidez de nuca, afasia de expressão e hemiparesia à direita.

Foi encaminhada ao serviço de obstetrícia, onde se descartou doença específica da gravidez e efetuou-se a transferência para unidade de terapia intensiva. Na admissão, a pressão arterial era de 130/90 mmHg e a freqüência cardíaca era de 85 bpm. Não se perceberam metrossístoles palpáveis e o colo cervical encontrava-se fechado e grosso. As avaliações clínica e ultra-sonográfica demonstraram feto ativo, idade gestacional compatível com a data da amenorréia, dorso à esquerda, apresentação cefálica alta e batimentos cardiofetais de 140 bpm. O exame neurológico demonstrou quadro correspondente ao grau III da escala de Hunt Hess, e o exame de fundo de olho constatou atrofia de papila esquerda. A paciente foi submetida a tomografia computadorizada (TC) do encéfalo, que detectou sinais de hemorragia meníngea (Fisher III). Os exames laboratoriais iniciais exibiram hematócrito de 35%, sódio sérico de 136 mEq/l, potássio sérico de 4 mEq/l, creatinina de 1 mg%, uréia de 40 mg%.

A gestante foi mantida sob sedação leve, em ventilação espontânea e com rigoroso controle pressórico e hidroeletrolítico. Dois dias após a admissão, foi realizada cesárea, sob anestesia geral. Não houve complicações para a mãe nem para o concepto, o qual recebeu alta em 48 horas. A parturiente permaneceu sedada e em ventilação mecânica por 12 horas, sendo submetida a arteriografia cerebral 15 dias após o parto, a qual revelou aneurisma gigante do segmento oftálmico da carótida interna esquerda, com diâmetro de 19,6 X 18,4 mm nas suas maiores dimensões e com colo de 4,3 mm (Figuras 1A e 1B).

 

 

Decorridos cinco dias, foi realizada embolização percutânea do aneurisma utilizando-se microespirais de platina (Figuras 1C e 1D). A paciente permaneceu por três dias na unidade de terapia intensiva, onde recuperou a consciência e a orientação, embora ainda apresentasse diminuição de força em dimídio direito e amaurose à esquerda. Na enfermaria a puérpera passou a apresentar episódios de febre. Foi diagnosticada endometrite e realizada curetagem, instituindo-se antibioticoterapia pós-operatória (amicacina e ampicilina). Recebeu alta hospitalar no décimo dia pós-curetagem, com o quadro neurológico descrito anteriormente.

 

DISCUSSÃO

A hemorragia subaracnóidea espontânea pode ser causada por vasculites, tumores, distúrbios de coagulação, malformações arteriovenosas ou aneurismas, sendo estes últimos responsáveis por cerca de 50% dos casos^(4,6,7).

Em gestantes, as malformações arteriovenosas são mais freqüentes na faixa etária de 20 a 25 anos e costumam sangrar entre a 15ª e a 20ª semana gestacional; já os aneurismas ocorrem em idade mais avançada (30 a 40 anos) e sofrem ruptura mais freqüentemente no terceiro trimestre^(2,4-6). As incidências de aneurisma intracraniano no primeiro, segundo e terceiro trimestres são, respectivamente, de 6%, 31% e 55%, enquanto no pós-parto a incidência é de 8%^(2,5,6), podendo ser múltiplos em 20% dos casos^(1,2).

Durante a gravidez, o estresse hemodinâmico e modificações hormonais aparentemente contribuem para o crescimento e ruptura de aneurismas^(1,3). Tais mudanças alcançam o seu pico no terceiro semestre e durante o trabalho de parto⁽³⁾. Dentre as alterações podem-se citar a retenção hídrica, o aumento do débito cardíaco e do volume sanguíneo (tanto no volume plasmático quanto no número de células sanguíneas), as alterações do metabolismo das prostaglandinas e conseqüente hiperplasia da íntima dos vasos⁽³⁾ associada a alterações da média⁽²⁾.

No diagnóstico diferencial devem ser excluídas a eclâmpsia e pré-eclâmpsia grave, podendo ocorrer as duas concomitantemente^(3,5,7). A arteriografia dos quatro principais vasos cerebrais é imprescindível nos casos em que a TC de crânio sugere hemorragia meníngea^(3,5).

Nos pacientes não tratados, o ressangramento ocorre em 33% a 50% dos casos, com mortalidade materna aproximada de 50% a 68%^(1,2,8). A mortalidade fetal é de 27% nos casos que recebem apenas terapêutica farmacológica e de 5% nos casos operados^(1,2,6-8). Por este motivo, normalmente opta-se pela realização de tratamento cirúrgico da hemorragia subaracnóidea o mais precoce possível^(5,6), exceto em casos extremamente graves (Hunt Hess > III⁽⁵⁾ e em casos de aneurismas bacterianos intracranianos⁽¹⁰⁾), quando é mais prudente, primeiramente, estabilizar o quadro clínico.

Uma das maiores preocupações na utilização da angiografia e da embolização durante a gravidez é o risco de anormalidades fetais decorrentes da exposição à radiação⁽¹⁾. Nas primeiras duas semanas (período da embriogênese), a radiação pode matar o embrião. Na organogênese (segunda à sétima semanas), a radiação causa anomalias congênitas e deformidades nos fetos sobreviventes. No período fetal (após a oitava semana), pode ocorrer retardo do crescimento com microcefalia, retardo mental por depleção de neurônios, desenvolvimento de câncer. A probabilidade de dano é diretamente proporcional à quantidade de radiação utilizada, sendo que o risco de depleção neuronal é maior entre a oitava e a 15ª semana gestacional, período correspondente à proliferação dos neuroblastos e sua migração para o córtex cerebral⁽¹⁾.

Estimativas realizadas sobre a dose de radiação absorvida por pacientes submetidos a arteriografia de subtração digital demonstraram dose efetiva situada entre 3,6 mSv e 10 mSv (1 Sv = 100 rem), equivalente a sete ou oito TC de crânio⁽¹⁾. É difícil extrapolar a porcentagem de radiação absorvida pelo feto, contudo, a difusão da radiação para pelve e abdome durante exposição direta do crânio é mínima e normalmente não ultrapassa 0,1 mrad⁽¹⁾. De acordo com o National Council on Radiation Protection and Measurement, a exposição a doses inferiores a 1 rad tem pouca probabilidade estatística de causar deformidades⁽¹⁾. Tais riscos tendem a diminuir mais ainda com a evolução dos aparelhos utilizados, com o uso de proteção abdominal durante o procedimento e com a limitação do fluoroscópio a áreas distantes do útero^(1,2). O contraste iodado é inerte para o feto, muito embora haja relatos de hipotireoidismo transitório⁽⁹⁾. No caso em questão, a realização da cesárea antes do tratamento do aneurisma exclui possíveis exposições do concepto à radiação.

O tratamento de aneurismas intracerebrais rotos demanda cuidados intensivos e seguimento neurocirúrgico, podendo ser realizadas tanto clipagem microcirúrgica quanto embolização endovascular, dependendo do tipo, do tamanho e da localização do aneurisma^(1,9). A clipagem cirúrgica é, ainda, a técnica mais utilizada⁽⁵⁾, obtendo excelente oclusão do aneurisma e possibilitando a retirada de sangue e coágulo das cisternas, embora tenha elevada morbidade pós-operatória e dificuldade nas dilatações do sistema vertebrobasilar. A embolização vem, atualmente, obtendo cada vez mais adeptos, porém é pouco relatada na literatura. Em ambas utiliza-se anestesia geral, sendo o risco correlato semelhante entre elas⁽³⁾. No caso ora relatado, optou-se pela realização da intervenção endovascular, por ser menos invasiva e pela dificuldade de clipagem do aneurisma devido ao seu diâmetro (> 15 mm) e ao colo largo (> 4 mm), evitando-se assim submeter a paciente a mais uma intervenção cirúrgica e à manipulação de tecido cerebral.

Em pacientes estáveis com feto próximo de termo prefere-se o parto vaginal, enquanto a cesárea é mais usada nos casos de aneurisma não roto, em hemorragias meníngeas transparto ou quando o quadro clínico e neurológico é desfavorável⁽⁶⁾. Se a oclusão do aneurisma intracraniano for realizada antes do parto, este pode transcorrer por via vaginal sem o risco de ressangramento. Já nos casos em que primeiro é realizado o parto, este pode transcorrer tanto por via vaginal quanto por via alta, sendo a escolha orientada pelo quadro obstétrico. Não há indícios de que a cesárea seja mais segura para a mãe ou para o feto^(3,6,8), sendo tal procedimento freqüentemente escolhido devido à sua maior rapidez e facilidade de monitoração⁽³⁾. Há, inclusive, a possibilidade de clipagem do aneurisma imediatamente após a cesárea e conversão da anestesia⁽⁵⁾.

A exemplo da literatura pesquisada, o manejo endovascular neste caso raro teve excelente resultado terapêutico e prognóstico, de modo que o contínuo avanço das técnicas e dos equipamentos diagnósticos e terapêuticos tendem a reduzir gradativamente os índices de morbimortalidade dessa enfermidade, necessitando, para isso, o máximo de atenção para manifestações simples como dores de cabeça ou alterações oculares em gestantes.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Mauro Guimarães Albuquerque
Avenida Celso Pinheiro, 2055, Condomínio Riviera, Bloco Cannes, ap. 308, Cristo Rei
Teresina, PI, 60400-310
E-mail: mauropesado@bol.com.br

Recebido para publicação em 3/1/2005.
Aceito, após revisão, em 12/4/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Hospital São Marcos, Universidade Estadual do Piauí, Teresina, PI.