Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VProfessor de Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas

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INTRODUÇÃO

A abordagem de pacientes com rinossinusite crônica tem sofrido mudanças com o advento da cirurgia funcional endoscópica dos seios da face e da cavidade nasal. Nesse âmbito, a tomografia computadorizada (TC) tornou-se indispensável ao planejamento cirúrgico, pois permite o estudo detalhado da complexa estrutura dessa região, o que não é obtido por meio de radiografias simples. Na maioria das vezes, a cirurgia endoscópica tem por objetivo desobstruir a principal via de drenagem sinusal ? o complexo ostiomeatal ?, tendo como princípio fundamental o conceito de que tal obstrução perpetua a doença sinusal^(1-3).

As variações anatômicas da cavidade nasal e seios da face são comuns, com prevalência geral estimada em cerca de 65%⁽⁴⁾. Alguns autores sustentam a hipótese de que elas possam constituir fatores obstrutivos e predispor à sinusite⁽⁵⁾. No entanto, um consenso sobre muitos tópicos ainda não foi atingido e vários trabalhos recentes têm contribuído com novas informações. Este artigo elabora uma revisão atualizada, com intuito de expor o que parece ponto pacífico do que se mantém indefinido sobre o tema.

 

O DESENVOLVIMENTO E A ANATOMIA DOS SEIOS DA FACE À TC

Os seios da face iniciam seu desenvolvimento, já no período fetal, como invaginações da cavidade nasal. Apenas os seios maxilares e etmoidais já estão presentes e podem estar pneumatizados ao nascimento. Os seios esfenoidal e frontal se desenvolvem a partir dos primeiros anos de vida⁽⁶⁾. Eles sofrem expansão progressiva e atingem o tamanho adulto por volta dos 12 a 14 anos^(7,8). O processo de pneumatização das células etmoidais pode dar origem a algumas células variantes da normalidade, como as células agger nasi, as conchas bolhosas e as células de Haller^(7,8).

As relações anatômicas entre importantes estruturas ósseas e de tecidos moles com os óstios de drenagem sinusal podem ser mais facilmente entendidas em imagens tomográficas no plano coronal⁽⁹⁾ (Figura 1). O septo nasal é uma parede osteocartilaginosa que divide a cavidade nasal em lados direito e esquerdo. Projetando-se da parede nasal lateral, estão as conchas inferior, média e superior, abaixo das quais se situam os seus respectivos meatos. O meato médio é o mais importante deles, pois para ele se abre uma fenda, o hiato semilunar, que recebe as principais vias de drenagem dos seios da face. Para esta fenda drenam o seio frontal, através dos recessos frontais, os seios maxilares, através dos infundíbulos (limitados medialmente pelo processo unciforme e lateralmente pela bulla etmoidal), e as células etmoidais anteriores e médias. O hiato semilunar e as estruturas que o cercam compõem juntos o complexo ostiomeatal⁽⁹⁾. Acredita-se que a obstrução dessa estreita região consiste no fator chave para o desenvolvimento da sinusite crônica^(1-3). A drenagem do seio esfenoidal e das células etmoidais posteriores é realizada pelo recesso esfenoetmoidal e pelo meato superior. Este grupo posterior de seios apenas ocasionalmente é afetado por processo inflamatório^(3,4,6,9).

 

 

AS VARIAÇÕES ANATÔMICAS

O papel das variações anatômicas na gênese da sinusite é controverso. Teoricamente, elas poderiam desviar e comprimir os componentes do complexo ostiomeatal, determinando obstrução à drenagem de muco dos seios da face^(9,10). Pesquisas sobre o tema levam em conta que se as variações anatômicas realmente predispõem à sinusite, seria de esperar que elas fossem mais freqüentemente encontradas em TC de pacientes com doença sinusal (sintomáticos) do que na população geral (assintomáticos).

Os achados de vários estudos sobre o tema estão sumarizados nas Tabelas 1 a 6. Tonai e Baba⁽¹⁾ estudaram 75 tomografias de pacientes adultos, e a comparação das prevalências das variações anatômicas no grupo sintomático e no assintomático não revelou diferenças significativas (Tabela 1). Em outro trabalho⁽⁴⁾, de todas as variações anatômicas avaliadas (Tabela 2), apenas um tipo específico de concha média bolhosa (bulbosa) apresentou associação com a doença clínica (Tabela 3). Quatro estudos descreveram a prevalência de variações anatômicas em tomografias de crianças com sinusite crônica ou recorrente (Tabela 4)^(6,11-13). Nesses estudos, porém, não se dispôs de um grupo controle para correlação estatística. Liu et al.⁽¹⁴⁾ demonstraram que quanto maior o tamanho da variação anatômica, maior a freqüência de associação com alterações mucosas dos seios da face na TC (Tabela 5). Scribano et al.⁽¹⁰⁾ estudaram pacientes portadores de variação anatômica por meio de TC, analisando em quais deles a variação anatômica determinava contato entre as superfícies mucosas (obliteração do espaço aéreo) do complexo ostiomeatal. Foi observado que a opacificação do seio maxilar era significativamente mais freqüente nos casos em que a concha bolhosa determinava obliteração do complexo ostiomeatal (Tabela 6), quando comparados aos casos de concha bolhosa sem obliteração do complexo ostiomeatal. Para esses autores, o contato entre as superfícies mucosas seria mais importante na patogenia da sinusite do que o tamanho da concha bolhosa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diferentes tipos de variação anatômica apresentam relações distintas com a doença sinusal clínica ou tomográfica. As principais são a concha média bolhosa, as células de Haller, as células agger nasi, o desvio do septo nasal e a bulla etmoidal proeminente.

A concha média bolhosa decorre da pneumatização da placa óssea que a compõe, por extensão das células etmoidais (Figuras 2 e 3). Sua prevalência é de até 80%⁽⁴⁾, sendo, ao lado das células de Haller e agger nasi e do desvio do septo, uma das variações anatômicas mais freqüentes^{(1,4,6,11-13)} (Tabelas 1 e 2). Em crianças sinusopatas, a freqüência dessa variação anatômica variou de 4,2% a 24% dos casos^(6,11-13) (Tabela 4). Nessa faixa etária, a associação com sinusopatia etmoidomaxilar ipsilateral foi encontrada em 63% dos casos no trabalho de Milczuk et al.⁽¹³⁾ (Figura 2). Contraditoriamente, Lusk et al.⁽¹²⁾ não observaram qualquer associação da concha bolhosa com doença sinusal em crianças (Figura 3). Tonai e Baba⁽¹⁾ (Tabela 1) e Zinreich et al.⁽¹⁵⁾ também não detectaram relação da concha bolhosa com sinusopatia. Vale notar que o grau de pneumatização encontrado na população estudada por Tonai e Baba⁽¹⁾ foi pequeno, o que eles atribuíram a um possível fator racial (o trabalho foi realizado no Japão). Existem vários graus de pneumatização da concha, desde aquela acometendo somente a porção bulbosa (distal) (Figura 2) ou a porção lamelar (proximal), ou a variante dita "verdadeira", em que há pneumatização de ambas as porções⁽⁴⁾ (Figura 4). Em um dos estudos⁽⁴⁾, o subtipo bulboso da concha média bolhosa foi a única variação anatômica que apresentou relação com sinusopatia (Tabela 3). A associação com alterações tomográficas das células etmoidais anteriores e dos seios maxilares pode depender não só do subtipo mas também das dimensões da concha bolhosa⁽¹⁴⁾. Scribano et al.⁽¹⁰⁾ demonstraram, à TC, que a concha bolhosa, quando não interfere com a amplitude das vias de drenagem dos seios da face, pode não ser suficiente para causar, isoladamente, a doença sinusal, sendo provável que a gênese da rinossinusite requeira uma obliteração da coluna aérea do complexo ostiomeatal por parte da variação anatômica (Tabela 6).

 

 

 

 

 

 

Células de Haller são encontradas em até 45% da população geral^(1,4,16,17) e em 1,4% a 18% das crianças^(6,11-13) (Tabelas 1, 2 e 4). São células etmoidais anteriores que se projetam inferiormente à bulla etmoidal, sob o assoalho da órbita, formando a parede lateral do infundíbulo, entre a lâmina papirácea e o processo unciforme^(1,13,18) (Figura 4). Sua prevalência não diferiu entre pacientes sinusopatas e não-sinusopatas (Tabelas 1 e 2)^(1,4). Porém,células de Haller com maiores dimensões estão mais propensas a se relacionarem com alterações tomográficas dos seios maxilares^(14,18) (Tabela 5).

Quando a convexidade da concha média está voltada para a parede medial do seio maxilar, ocorre outra variação anatômica, denominada concha paradoxal (Figura 5). Está presente em cerca de até 30% dos pacientes à TC (Tabelas 1 e 2)^(1,4). Em crianças, sua prevalência é menor e varia de 4,4% a 10%^(6,11-13) (Tabela 4). Dependendo do grau de curvatura, a concha paradoxal pode comprimir o infundíbulo e determinar obstrução sinusal, o que pode depender do grau de curvatura da anormalidade^(1,9). Não foram apresentados dados consistentes de sua relação com sinusopatia^(1,4,11-13).

 

 

A célula agger nasi é a célula etmoidal mais anterior. Situa-se abaixo do seio frontal, junto ao recesso frontal, e representa a pneumatização do osso lacrimal por extensão das células etmoidais anteriores (Figura 6). Ela pode ser um fator importante na gênese de sintomas como lacrimejamento e sinusopatia do frontal. Os relatos de sua prevalência são bastante variáveis (de 10% a 98,5%)^(1,4,9) (Tabelas 1 e 2). Esta grande variação pode dever-se a dois fatores. Primeiro, diferentes definições são atribuídas a essa variação anatômica. Em segundo lugar, o pequeno tamanho da célula agger nasi pode ter dificultado sua detecção em algumas pesquisas mais antigas, que estudaram peças anatômicas. Assim, as freqüências mais altas são descritas em estudos com TC, em que a célula agger nasi pode ser facilmente identificada^(1,4). Uma relação positiva entre o tamanho da célula e a presença de sinusite do seio frontal foi descrita por Liu et al. (Tabela 5)⁽¹⁴⁾. Nassar Filho et al.⁽¹⁹⁾ também observaram que essa célula se apresentava hiperpneumatizada com maior freqüência no grupo de sinusopatas do que no grupo controle. Contudo, essa variação anatômica não foi considerada fator obstrutivo no estudo de Voegels et al.⁽²⁰⁾.

 

 

Na junção da cartilagem nasal com o vômer, uma angulação aguda ocorre em 20% a 36% da população^(7,16), constituindo o desvio do septo nasal (Figura 7). Este desvio está entre as mais freqüentes variações anatômicas^(9,11,12). Em crianças, sua prevalência varia de 10,4% a 14%^{(6, 11,12)}. O desvio tende a ser mais acentuado naquelas de maior idade (média de nove anos)⁽¹²⁾. Essa observação pode indicar uma natureza adquirida dessa entidade⁽¹¹⁾. Pode determinar compressão da concha média lateralmente e conseqüente obstrução do infundíbulo⁽⁹⁾. Foi demonstrada a associação de graus maiores de desvio do septo com sinusopatia ipsilateral em adultos^(9,21,22). Alguns autores^(1,4) não fazem referência a esta variação anatômica em seus estudos.

 

 

Uma bolha etmoidal grande pode obstruir o infundíbulo ou o meato médio. A exata prevalência de bolha etmoidal grande não é conhecida^(9,23). Seu tamanho é um fator importante na associação com a opacificação de células etmoidais anteriores na TC de pacientes sinusopatas⁽¹⁴⁾. No entanto, não foi encontrada, na literatura, uma descrição objetiva do que se pode considerar uma bolha etmoidal grande^(9,10,19,23). No final do seu desenvolvimento, o seio etmoidal tem em média 36 X 18 X 14 mm (comprimento, altura e largura) em medidas realizadas em exames de ressonância magnética⁽²⁴⁾. Essas medidas foram semelhantes em crânios de cadáveres⁽²⁵⁾. A bolha etmoidal, contudo, não foi avaliada separadamente nesses estudos. Em mensurações por TC de adultos, a área média de cada célula etmoidal é de 0,73 ± 0,42 cm², sendo que as maiores, localizadas na porção posterior do etmóide, medem 1,46 ± 0,64 cm²⁽²⁶⁾. Novamente, o tamanho da bolha etmoidal não foi descrito separadamente. Como a bolha etmoidal é a maior célula anterior⁽²⁴⁾, subentende-se que sua área média não deva exceder 2,1 cm².

Outras variações anatômicas são menos freqüentes. A extremidade superior do processo unciforme pode desviar-se lateral, medial ou anteriormente, e interferir na drenagem do meato médio⁽¹⁴⁾. Sua prevalência foi de 6,9% em um estudo com crianças⁽¹¹⁾. A pneumatização do processo unciforme também é pouco freqüente (prevalência de até 2,5%)^{(1,4,11,12,16)}. O seio maxilar hipoplásico aparece em cerca de 6,9% a 17,5% da população pediátrica^(11-13). Segundo Lusk et al.⁽¹²⁾, a hipoplasia pode ser decorrente da perda de pneumatização pelo infundíbulo. A relação dessas variações anatômicas com sinusopatia não foi determinada^(4,9,12,13).

 

DISCUSSÃO

A gênese da rinossinusite é muito provavelmente multifatorial, sendo o fator fisiológico (distúrbios do "clearance" mucociliar) possivelmente tão importante quanto o fator obstrutivo mecânico⁽¹⁹⁾. As indicações para correções cirúrgicas da drenagem sinusal tratam da possibilidade de uma variação anatômica constituir fator obstrutivo, principalmente no nível do complexo ostiomeatal, mas não há referências a parâmetros objetivos como dimensões de uma variação anatômica ou da amplitude das vias de drenagem como indicadores específicos de cirurgia^(27,28).

O papel das variações anatômicas na patogenia da sinusite crônica ou recorrente pode ser avaliado comparando-se as prevalências de variações anatômicas de populações com sinusopatia com a prevalência em populações sem problemas sinusais. Se as variações anatômicas determinam qualquer efeito na gênese da rinossinusite crônica, espera-se que elas sejam encontradas com maior freqüência em grupos de pacientes sinusopatas. Alguns estudos sobre a prevalência das variações anatômicas falharam em identificar uma relação significativa com os sintomas de rinossinusite ou com as alterações mucosas dos seios da face na TC^(1,4,19,20). Porém, no trabalho de Bolger et al.⁽⁴⁾ foi constatado que a pneumatização da porção bulbosa da concha média apresentava prevalência significativamente aumentada nos sinusopatas (Tabela 3). Da mesma forma, as variações anatômicas de maiores dimensões apresentam maior probabilidade de associar-se a alterações tomográficas dos seios da face (Tabela 5)⁽¹⁴⁾. Por último, mesmo desconsiderando fatores como subtipo ou tamanho, Scribano et al.⁽¹⁰⁾ observaram que se a variação anatômica determina obliteração do espaço aéreo das vias de drenagem do complexo ostiomeatal, a doença tomográfica sinusal é detectada com maior freqüência (Tabela 6) do que quando a variação anatômica não oblitera essas vias.

A prevalência de variações anatômicas parece aumentar com a idade (Tabela 4). As menores prevalências são encontradas no estudo que compreendeu a população de menor faixa etária (idade variando de um a sete anos)⁽⁶⁾. A prevalência em crianças também parece ser menor quando comparadas aos adultos (Tabelas 1 e 2). Essas observações sugerem a hipótese de que algumas variações anatômicas possam ser adquiridas. Somado ao fato de que, na criança, a doença sinusal é geralmente bilateral e simétrica⁽¹²⁾, pode-se inferir que as variações anatômicas exerçam menor influência na etiopatogenia da sinusite nessa faixa etária do que nos adultos.

Algumas disparidades entre freqüências obtidas por diferentes estudos^{(1,4,6,10-14,19,20)} podem ser explicadas por alguns fatores, definições e classificação controversos da variação anatômica^(4,9), a utilização de métodos de avaliação com sensibilidades diferentes (peças anatômicas versus TC) e ainda fatores raciais ou populacionais⁽¹⁾. É necessária ainda a distinção entre a sinusopatia clínica e a sinusopatia tomográfica, já que a alteração sinusal na TC não significa necessariamente doença clínica^(4,29-33). Por último, como cada variação parece ter influência diferente sobre o desenvolvimento da sinusopatia, seria conveniente verificar o risco conferido de cada uma, independentemente. Poucos estudos envolvem número suficiente de casos para a análise de dados de maneira estatisticamente satisfatória, pois algumas variações anatômicas têm incidência muito baixa. Lusk et al.⁽¹²⁾, por exemplo, examinaram 115 crianças e constataram que a freqüência das variações anatômicas não era suficientemente grande para permitir uma correlação estatística com a sinusopatia.

 

CONCLUSÃO

Não há consenso, na literatura, sobre o papel das variações anatômicas na fisiopatogenia da rinossinusite crônica. A simples detecção de uma variação anatômica não estabelece, por si só, a origem da doença. Na análise tomográfica de um paciente sinusopata com uma variação anatômica, deve-se considerar, em conjunto com o quadro clínico, seu tipo e tamanho, sua associação com obliteração das vias de drenagem do complexo ostiomeatal e a presença de alterações mucosas sinusais ipsilaterais, antes de se sugerir uma relação causal entre a variação anatômica e a sinusopatia.

 

REFERÊNCIAS

1.Tonai A, Baba S. Anatomic variations of the bone in sinonasal CT. Acta Otolaryngol Suppl 1996; 525:9-13.         [  ]

2.Isaacson G. Sinusitis in childhood. Pediatr Clin North Am 1996;43:1297-1318.         [  ]

3.Zinreich J. Imaging of inflammatory sinus disease. Otolaryngol Clin North Am 1993;26:535-547.         [  ]

4.Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991;101:56-64.         [  ]

5.Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus disease: the endoscopic approach. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1988;134:3-23.         [  ]

6.Dutra LD, Marchiori E. Tomografia computadorizada helicoidal dos seios paranasais na criança: avaliação das sinusopatias inflamatórias. Radiol Bras 2002;35:161-169.         [  ]

7.Kronemer KA, McAlister WH. Sinusitis and its imaging in the pediatric population. Pediatr Radiol 1997;27:837-846.         [  ]

8.Scuderi AJ, Harnsberger HR, Boyer RS. Pneumatization of the paranasal sinuses: normal features of importance to the accurate interpretation of CT scans and MRI images. AJR Am J Roentgenol 1993;160:1101-1104.         [  ]

9.Laine FJ, Smoker WR. The ostiomeatal unit and endoscopic surgery: anatomy, variations, and imaging findings in inflammatory diseases. AJR Am J Roentgenol 1992;159:849-857.         [  ]

10.Scribano E, Ascenti G, Cascio F, Racchiusa S, Salamone I. Computerized tomography in the evaluation of anatomic variations of the ostiomeatal complex. Radiol Med (Torino) 1993;86:195-199.         [  ]

11.April MM, Zinreich SJ, Baroody FM, Naclerio RM. Coronal CT scan abnormalities in children with chronic sinusitis. Laryngoscope 1993;103: 985-990.         [  ]

12.Lusk RP, McAlister B, el Fouley A. Anatomic variation in pediatric chronic sinusitis: a CT study. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:75-91.         [  ]

13.Milczuk HA, Dalley RW, Wessbacher F, Richardson M. Nasal and paranasal sinus anomalies in children with chronic sinusitis. Laryngoscope 1993;103:247-252.         [  ]

14.Liu X, Han D, Zhou B. Relationship between anatomic variations of nasal sinus and chronic sinusitis. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 1998;33: 149-152.         [  ]

15.Zinreich SJ, Mattox DE, Kennedy DW, Chisholm HL, Diffley DM, Rosenbaum AE. Concha bullosa: CT evaluation. J Comput Assist Tomogr 1988;12: 778-784.         [  ]

16.Arslan H, Aydinlioglu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx 1999;26:39-48.         [  ]

17.Kennedy DW, Zinreich, SJ. Functional endoscopic approach to inflammatory sinus disease: current perspectives and technique modifications. Am J Rhinol 1988;2:89-96.         [  ]

18.Stackpole SA, Edelstein DR. The anatomic relevance of the Haller cell in sinusitis. Am J Rhinol 1997;11:219-223.         [  ]

19.Nassar Filho J, Anselmo-Lima WT, Santos AC. Participação das variações anatômicas do complexo ostiomeatal na gênese da rinossinusite crônica, analisadas por tomografia computadorizada. Rev Bras Otorrinolaringol 2001;67:489-495.         [  ]

20.Voegels RL, Goto EY, Chung D, Nita LM, Lessa MM, Butugan O. Correlação etiológica entre variações anatômicas na tomografia computadorizada e a rinossinusite crônica. Rev Bras Otorrinolaringol 2001;67:507-510.         [  ]

21.Kainz J, Stammberger H. The roof of the anterior ethmoid: a place of least resistant in the skull base. Am J Rhinol 1989;3:191-199.         [  ]

22.Elahi MM, Frenkiel S, Fageeh N. Paraseptal structural changes and chronic sinus disease in relation to the deviated septum. J Otolaryngol 1997;26: 236-240.         [  ]

23.Castro Jr NP, Takara CK. Anatomia cirúrgica da parede lateral do nariz. Rev Bras Otorrinolaringol 1998;64(Supl 2):5-10.         [  ]

24.Dos Santos RM. Desenvolvimento dos seios paranasais: estudo por ressonância magnética do crânio. (Tese de Mestrado). São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, 2002.         [  ]

25.Wolf G, Anderhuber W, Kuhn F. Development of the paranasal sinuses in children: implications for paranasal sinus surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:705-711.         [  ]

26.Saheki T. The investigation of the structures in the ethmoidal air cells on CT. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1989;92:827-836.         [  ]

27.Kennedy DW, Zinreich SJ, Rosenbaum AE, Johns ME. Functional endoscopic sinus surgery: theory and diagnostic evaluation. Arch Otolaryngol 1985; 111:576-582.         [  ]

28.Zinreich SJ, Kennedy DW, Rosenbaum AE, Gayler BW, Kumar AJ, Stammberger H. Paranasal sinuses: CT imaging requirements for endoscopic surgery. Radiology 1987;163:769-775.         [  ]

29.Havas TE, Motbey JA, Gullane PJ. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomography scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:856-859.         [  ]

30.Manning SC, Biavati MJ, Phillips DL. Correlation of clinical sinusitis signs and symptoms to imaging findings in pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996;37:65-74.         [  ]

31.Diament MJ, Senac MO, Gilsanz V, Baker S, Gillespie T, Larsson S. Prevalence of incidental paranasal sinus opacification in pediatric patients: a CT study. J Comput Assist Tomogr 1987;11: 426-431.         [  ]

32.Lesserson JA, Kieserman SP, Finn DG. The radiographic incidence of chronic sinus disease in the pediatric population. Laryngoscope 1994;104: 159-166.         [  ]

33.Araújo SA, Souza AS, Sanches RA, et al. Significado clínico da opacificação incidental dos seios da face à TC em crianças: resultados preliminares. Radiol Bras 2001;34(Supl 1):45.         [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Severino Aires de Araújo Neto
Rua Maria Helena Rocha, 113, ap. 1102/A
João Pessoa, PB, 58036-670
E-mail: severinoaires@hotmail.com

Recebido para publicação em 18/5/2004.
Aceito, após revisão, em 14/12/2004.

 

 

* Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP.