Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

INTRODUÇÃO

A obtenção de acesso venoso central é prática crescente na medicina, sendo rara a embolização desses cateteres ou fragmentos, o que representa apenas cerca de 1% das complicações^(1-3). Apesar dessa pequena incidência, o grande número de acessos venosos centrais torna-os responsáveis pela enorme maioria de corpos estranhos intravenosos⁽¹⁾.

O objetivo deste estudo é demonstrar nossa experiência na retirada de corpos estranhos intravenosos, utilizando técnicas endovasculares, nos últimos cinco anos (dez pacientes).

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Entre fevereiro de 1999 e março de 2004, um grupo de dez pacientes consecutivos é descrito, com variação na idade entre 9 meses e 67 anos (Tabela 1). Todos os procedimentos de colocação do cateter de acesso venoso central foram realizados por cirurgiões, sem orientação por imagem.

 

 

A fratura do cateter ocorre, geralmente, durante a inserção, porém em um caso ocorreu na retirada (Tabela 1 - paciente 8; Figura 3). Uma vez percebida a fratura e confirmada por radiografia do tórax, o paciente era encaminhado ao nosso serviço de radiologia intervencionista em caráter emergencial.

 

 

 

 

 

 

RESULTADOS

Todos os procedimentos foram realizados em sala de angiografia sob acompanhamento anestésico. Através de punção venosa percutânea femoral (direita ou bilateral), um introdutor 8F (French) permitia o manejo dos diferentes materiais que se fizessem necessários. Um cateter pré-moldado 5F e um fio-guia de troca (260 cm) eram conduzidos até posicionar-se o fio-guia adjacente ao fragmento de cateter (corpo estranho). O cateter 5F era então retirado e o dispositivo desejado ? cesta (Figura 1) ou laço (Figura 3) ? era introduzido sobre o fio-guia. Neste momento o corpo estranho intravenoso era capturado pelo dispositivo, sendo então tracionado e retirado.

Obtivemos sucesso técnico em todos os casos, sem complicações. Nenhum procedimento durou mais de 40 minutos, entre a punção e a retirada.

Em dois pacientes (Tabela 1 - pacientes 5 e 9; Figuras 2 e 4), pela ausência de extremidade livre do fragmento, foi necessária a mobilização inicial do fragmento com um cateter "pig-tail", trazendo o fragmento a uma posição mais favorável que permitisse a retirada com o laço (Snare Amplatz; Microvena, White Bear Lake, MN).

 

 

DISCUSSÃO

Fratura de cateteres de acesso venoso central é complicação rara, porém séria, podendo levar a tromboembolia, sepse, arritmia cardíaca, efusão pericárdica, lesão miocárdica e endocardite bacteriana. Corpos estranhos intravasculares não retirados podem ocasionar complicações sérias ou fatais em até 71% dos pacientes⁽¹⁾, com mortalidade variando entre 24% e 60%⁽⁴⁾. Apesar de alguns pacientes permanecerem completamente assintomáticos, o risco dessas complicações torna a remoção sempre desejada.

A retirada percutânea de corpos estranhos intravenosos é um procedimento relativamente simples quando comparada à opção cirúrgica, tendo sido segura e efetiva em inúmeros pacientes, mesmo em crianças e pré-termos^(1-11). O incidente transprocedimento mais comumente relatado é arritmia cardíaca, que é sempre transitória e relacionada à manipulação intracardíaca. Esses fragmentos geralmente podem ser retirados atraumaticamente com alta taxa de sucesso, tendo o laço ("loop snare") provado ser o dispositivo mais eficaz e o preferido^(1-13). Nosso grupo, inicialmente, optava pela cesta ("basket") (Figura 1), quando não dispúnhamos de laços industrialmente produzidos. Uma vez disponíveis, no ano 2000, é fácil observar a mudança no dispositivo preferido (Tabela 1), sendo o laço, atualmente, nossa primeira opção (Figura 3).

Os sítios mais comuns de alojamento dos cateteres fraturados são o átrio direito, a veia cava superior e a artéria pulmonar esquerda^(1-4), sendo o átrio direito e a veia cava superior as localizações mais observadas nesta série (Tabela 1). Nós sempre utilizamos um cateter diagnóstico 5F pré-moldado e um fio-guia longo para chegarmos adjacente ao corpo estranho intravenoso, para então, utilizando o guia, colocarmos o dispositivo (laço ou cesta) na posição desejada. Uma vez capturado o fragmento, por serem flexíveis e dobráveis, podem ser retirados pela bainha introdutora 8F. Quando o fragmento encontra-se numa posição distante (Figura 4) ou com ambas as extremidades em contato com a parede do vaso (Figura 2), é muito difícil ou até impossível capturá-lo apenas com um laço. Nesta situação, um cateter "pig-tail" 5F pode ser utilizado para enroscar-se em torno do fragmento, puxando-o para uma posição melhor (Figuras 2 e 4). Com a utilização dessas abordagens, removemos com sucesso todos os fragmentos, porém, quando necessário, outras variações técnicas podem ser utilizadas.

As técnicas intervencionistas para extração de corpos estranhos intravasculares sofreram mudanças significativas com o passar dos anos. Atualmente, vários são os dispositivos disponíveis, como os laços, as cestas, os balões, o fórceps, os cateteres pré-moldados, os guias direcionáveis e os magnetos. Todos estes provaram ser bastante efetivos em determinadas situações, sendo os laços os mais versáteis^(1-13). A alça do laço tem o ângulo estabelecido em relação ao cabo (90º), e os laços são disponíveis numa grande variedade de tamanhos para o ajuste ideal no vaso⁽¹²⁾.

 

CONCLUSÃO

A alta taxa de sucesso, com pouquíssimas complicações, mesmo em crianças, permite a afirmação que os corpos estranhos intravasculares devem ser extraídos, sempre que possível, por técnicas percutâneas. Para isto, é fundamental a disponibilidade dos materiais, bem como a familiarização do médico operador com as diversas técnicas e materiais, permitindo-o combiná-las e modificá-las, adaptando-as à situação. Contudo, algumas vezes, a criatividade é essencial.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Gustavo Andrade. Angiorad
Avenida Agamenon Magalhães, 2291, sala 302
Recife, PE, 50100-010
E-mail: gustavoandrade@angiorad.com.br

Recebido para publicação em 25/5/2005.
Aceito, após revisão, em 2/9/2005.

 

 

* Trabalho realizado na Angiorad - Grupo de Radiologia Intervencionista, Recife, PE.