Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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INTRODUÇÃO

Pensava-se, inicialmente, que a ultra-sonografia não pudesse ser utilizada na avaliação do tórax. Os principais órgãos do tórax contêm ar, que não transmite adequadamente o ultra-som, associado ao fato de que as costelas o bloqueiam. A ultra-sonografia tornou-se, porém, recurso muito valioso na avaliação do tórax anormal, em que densidades líquidas e sólidas se interpõem entre a parede torácica e o pulmão, tornando-se um meio excelente para transmissão de ondas sonoras, fazendo com que esse método fosse estendido a uma série de morbidades⁽¹⁾.

A ultra-sonografia pode ser usada para esclarecer a natureza de densidades pleurais, efusões pleurais e espessamento pleural. Pode também diferenciar lesões pleurais de parenquimatosas, visualizar o parênquima doente obscurecido por efusão pleural e detectar septações pleurais e outras anormalidades pleurais. Faz o diagnóstico diferencial de doenças do parênquima pulmonar como consolidação, atelectasia e tumor. Diferencia massas tumorais císticas de sólidas, tumor ou efusão pleural grande ou persistente, esclarece um líquido subpulmonar ou subfrênico, massa tumoral da parede torácica ou líquido pleural (Figura 1). Identifica a causa da elevação unilateral do diafragma e alteração de sua motilidade, que podem ser causadas por paralisia do nervo frênico, efusão pleural subpulmonar (Figura 2), abscesso subfrênico, massa do abdome superior, hérnia diafragmática, tumor diafragmático e diminuição do volume pulmonar. Permite a visualização de massas tumorais mediastínicas, relação das massas tumorais com o timo e extensão de massas cervicais ao tórax. Identifica posição de cateter em vasos. Faz diagnóstico de derrame pericárdico e identifica trombos vasculares (por exempo: cardíacos, veia cava superior e inferior). Pode ainda identificar pneumotórax. Além de estabelecer diagnósticos, a ultra-sonografia pode orientar toracocentese (Figura 3), biópsia com agulha de massas tumorais periféricas e mediastinais e colocação de sonda endotraqueal⁽²⁾.

 

 

 

 

 

 

Dentre as inúmeras indicações e utilidades da ultra-sonografia de tórax, o objetivo deste trabalho é revisar seu papel na efusão pleural.

 

EFUSÃO PLEURAL

A efusão pleural deve-se ao acúmulo de líquido no espaço pleural, em decorrência do desequilíbrio entre a formação e a reabsorção de fluido ou por alteração na drenagem linfática. Classifica-se em dois tipos⁽⁴⁾:

1 – Transudato: surge quando há aumento da pressão hidrostática ou diminuição da pressão oncótica na microcirculação. Como exemplos podemos citar: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose, síndrome nefrótica, diálise peritoneal, obstrução da veia cava superior, glomerulonefrite, mixedema, embolia pulmonar, sarcoidose e hipoalbuminemia.

2 – Exsudato: ocorre por aumento da permeabilidade na microcirculação ou distúrbio na drenagem linfática do espaço pleural. Como exemplos podemos citar: doenças infecciosas, neoplásicas, colágeno-vasculares, gastrintestinais, induzidas por drogas, hemotórax, quilotórax e miscelânea (exposição ao asbesto, síndrome de Meigs, uremia, obstrução do trato urinário, síndrome do desconforto respiratório do adulto, cirurgia abdominal, síndrome da unha amarela)⁽⁴⁾.

Nos Estados Unidos, a efusão pleural afeta 1,3 milhão de indivíduos a cada ano. As principais doenças responsáveis por esta comorbidade são a descompensação de insuficiência cardíaca (500.000), pneumonia bacteriana (300.000), malignidade (200.000), êmbolos pulmonares (150.000), cirroses com ascite (50.000), pancreatites (20.000), colagenoses e vasculites (6.000) e tuberculose (2.500). Em contrapartida, em nosso país, a porcentagem de efusão pleural associada à tuberculose é maior⁽⁵⁾.

A morbidade e mortalidade das efusões pleurais estão diretamente relacionadas à sua causa, ao estágio da doença quando diagnosticada e ao achado bioquímico do fluido pleural. Índices de morbidade e mortalidade de pacientes com pneumonia associada à efusão pleural são maiores que os de pacientes com apenas pneumonia. O desenvolvimento de efusão pleural maligna está associado com pobre prognóstico. A expectativa de vida de pacientes com efusão pleural de etiologia maligna é de três a seis meses. Pacientes com efusão pleural associada a carcinoma de pulmão e carcinoma do trato gastrintestinal têm expectativa de vida diminuída. Há significante associação de efusões pleurais malignas a malignidades da mama e ginecológicas⁽⁴⁾.

As manifestações clínicas mais associadas são dispnéia progressiva, tosse tipicamente não produtiva e dor pleurítica. A dispnéia é o achado mais comum, geralmente indicando grandes efusões, mas não superiores a 500 ml. O exame físico é geralmente normal quando há menos de 300 ml de líquido; em quantidades maiores observam-se macicez, redução do murmúrio vesicular, do frêmito toracovocal e da expansibilidade torácica⁽⁴⁾.

Existem quatro tipos principais de fluidos no espaço pleural: seroso (hidrotórax), sangue (hemotórax), lipídico (quilotórax) e purulento (piotórax ou empiema).

 

VANTAGENS DA ULTRA- SONOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DA EFUSÃO PLEURAL

A ultra-sonografia, quando utilizada para a análise de quantificação de líquidos na efusão pleural, mostra-se superior à radiografia de tórax, podendo até fazer uma relação da espessura da efusão com o real volume^(5,6) (Figura 2). Permite a detecção de pequenas quantias de fluido locular pleural, com identificação positiva de 3 a 5 ml de líquido, quantidade não identificável pela radiografia, que só identifica a partir de 50 ml de líquido⁽⁷⁾. Ao contrário do método radiológico, o ultra-som permite a diferenciação fácil do líquido pleural locular e da pleura espessada (Figura 3). Mostra-se eficiente na precisão do local da toracocentese, até mesmo nas pequenas coleções líquidas^(7,8). Os riscos utilizando-se apenas o exame físico sem o guia da ultra-sonografia para a punção incluem: pneumotórax, hemotórax, hematoma subdiafragmático, lacerações de órgãos subdiafragmáticos. A aplicação da ultra-sonografia promete ser a solução para reduzirem-se essas possíveis complicações⁽⁹⁾.

Em relação à tomografia computadorizada, a ultra-sonografia detecta o diafragma invertido em exames longitudinais ou sagitalmente orientados, o que não é possível à tomografia computadorizada, exceto na reconstrução. A ultra-sonografia tem a vantagem de ser técnica portátil e prática, o que a torna útil no estudo de lactentes em estado crítico, nos quais as opacificações pulmonares podem ser erroneamente tomadas por efusões pleurais (Figura 4)⁽¹⁾. A tomografia computadorizada nem sempre é recurso disponível, é dispendiosa comparada à ultra-sonografia, e na faixa etária pediátrica é necessária sedação do paciente^(8,10).

 

 

DESVANTAGENS DA ULTRA- SONOGRAFIA NA EFUSÃO PLEURAL

Uma limitação da ultra-sonografia torácica apresenta-se quando lesões sólidas muito homogêneas podem, às vezes, se assemelhar a lesões císticas. No tórax não há estrutura sólida ou cística que sirva de referência para que seja feita tal diferenciação. Outra dificuldade na avaliação ultra-sonográfica do tórax é a sombra acústica lançada por uma costela densa, que induz o avaliador desavisado a achar que uma massa tumoral é anecóica. Outra dificuldade é a diferenciação do hemotórax e efusão pleural. Tal dificuldade não ocorre quando se possui a história clínica do paciente⁽¹⁾.

 

TÉCNICA DE REALIZAÇÃO DA ULTRA-SONOGRAFIA DE TÓRAX

O paciente pode estar tanto sentado como em posição supina. O espaço pleural é superficial e prontamente examinado pela ultra-sonografia, tanto pela abordagem intercostal direta quanto pela abdominal. Um transdutor linear de alta freqüência (5 a 7,5 MHz) aplicado diretamente ao tórax ou com um transdutor setorial ou convexo (3,5 a 5 MHz) conduzidos superiormente do abdome fornecem uma visão do espaço pleural^(1,5) (Figura 6).

 

 

 

 

Abordagem intercostal direta – O espaço pleural fica a 1 cm de profundidade da interface da costela. O pulmão cheio de ar, coberto pela pleura visceral, é um potente refletor do feixe do ultra-som, bloqueando a penetração mais profunda do som no tórax e produzindo uma interface linear brilhante que se move com a respiração. A interface brilhante linear é o marcador ultra-sonográfico da pleura visceral. Normalmente, há uma linha fina, escura de líquido pleural separando a pleura parietal da visceral. A pleura parietal aparece como uma linha ecogênica fraca, menos distinta, em geral obscurecida por artefato de reverberação. Sua localização é inferida com base em sua relação com as costelas e a pleura visceral. O líquido pleural, em sua maior parte, é relativamente anecóico e reconhecido facilmente como uma área de ecolucência separando a pleura parietal da visceral^(1,5).

Abordagem abdominal – Quando se obtém a imagem a partir do abdome, o diafragma aparece como uma linha ecogênica curva, brilhante, que se move com a respiração. O diafragma normal tem cerca de 5 mm de espessura e está recoberto pela pleura parietal em sua face torácica e pelo peritônio em sua face abdominal. O pulmão atua como um refletor especular (semelhante a espelho). Uma reflexão especular do fígado ou do baço é vista acima do diafragma, e este sinal é evidência definitiva de ausência de líquido pleural acima do diafragma. Os sinais de efusão pleural à abordagem abdominal incluem líquido anecóico abaixo do diafragma, visualização do interior do tórax através do acúmulo de líquido, ausência de reflexão especular do fígado ou baço acima do diafragma e inversão do diafragma nas efusões grandes^(1,5).

 

SINAIS ULTRA-SONOGRÁFICOS DE EFUSÃO PLEURAL

Os sinais ultra-sonográficos incluem a detecção de espaço desprovido de ecos imediatamente profundos à parede torácica. Como as efusões pleurais transmitem sons, estruturas profundamente situadas em relação à efusão e que normalmente não podem ser vistas à ultra-sonografia tornam-se visíveis. Normalmente, ao se examinar a parede torácica através do fígado, nada é visível atrás deste, porque o pulmão aerado interrompe o feixe sonoro. Porém, na presença da efusão pleural, a parede torácica posterior torna-se visível^(1,2,5).

Uma efusão pleural aparece como uma coleção hipoecóica imediatamente acima do diafragma e adjacente. Pode-se separar o pulmão consolidado subjacente da efusão, uma vez que a consolidação pulmonar é mais densa e contém múltiplas áreas aéreas (broncogramas) ecogênicas em seu interior. Uma efusão não complicada é totalmente anecóica, enquanto uma coleção complexa como o hemotórax ou o empiema tem um líquido mais espesso com septações (Figura 5)^(1,11).

O líquido livre muda de posição quando o paciente também o faz. Se este estiver em decúbito dorsal, o líquido passa para trás do fígado e do pulmão. Se o paciente estiver ereto, o líquido fica entre o pulmão e o diafragma⁽¹⁾.

Existem duas observações que se mostraram ser preditivas de líquido pleural: a presença de uma alteração definitiva na forma de densidade pleural à inspiração e expiração, e a presença de septações móveis no interior da lesão pleural. As septações são presumivelmente feixes de fibrina. O movimento para diante e para trás é evidência inequívoca que o líquido tem viscosidade relativamente baixa^(1,11).

O Doppler também pode ajudar a distinguir efusão pleural de espessamento pleural. Quando está presente efusão pleural livre, há um sinal colorido entre as pleuras visceral e parietal ou próximo ao ângulo costofrênico, que está relacionado com os movimentos respiratórios. Já um espessamento pleural organizado aparece como uma lesão pleural sem nenhum sinal ao Doppler⁽¹⁾.

Sinal do diafragma – Quando se usa o fígado ou o baço como janelas acústicas e se vê líquido adjacente a esses órgãos, determina-se a localização do líquido por referência à posição do diafragma. Se estiver no interior do diafragma e localizado mais centralmente, o líquido é ascite. Se estiver fora do diafragma e situado mais perifericamente, o líquido está no espaço pleural⁽¹⁾.

Sinal do pilar diafragmático deslocado – O líquido está no espaço pleural se houver a interposição do líquido entre o pilar diafragmático e a coluna vertebral, deslocando o pilar e afastando-o da coluna⁽¹⁾.

Sinal da área nua – O espaço anterior do lobo direito do fígado se fixa diretamente ao diafragma posterior, sem peritônio. Dessa forma, o líquido ascítico no espaço subepático ou subfrênico não pode estender-se por detrás do fígado até o nível da área nua⁽¹⁾.

 

APLICAÇÃO NA QUANTIFICAÇÃO

A quantidade de líquido pode ser calculada medindo-se a distância máxima perpendicular entre a superfície pulmonar e a parede do tórax. A varredura é realizada com o paciente na posição supina, em inspiração máxima. A medida é feita logo acima do nível do diafragma. Uma extensão de 20 mm tem volume médio de 380 ml (± 130 ml). Uma medida de 40 mm corresponde a um volume médio de 1.000 ml (± 330 ml), conforme apresentado no Quadro 1^(2,5,6).

 

 

Outra maneira de estimar a efusão pleural é classificá-la em: mínima, se o espaço hipoecóico é visto apenas no ângulo costofrênico; pequena, se abranger o ângulo costofrênico, mas incluída na imagem formada pelo transdutor; moderada, se o espaço for maior que a imagem formada pelo transdutor, mas incluída em até duas imagens; e grande ou maciça, se maior que duas imagens formadas pelo transdutor⁽³⁾.

 

APLICAÇÃO NA QUALIFICAÇÃO

O aspecto sonográfico do líquido pleural é útil na diferenciação de transudatos e exsudatos. Efusões anecóicas representam processos transudativos e exsudativos com quase a mesma freqüência. Todavia, o líquido que é ecogênico contém matéria particulada flutuante, septações, ou filamentos de fibrina, ou está associado a nódulos pleurais ou o espessamento pleural maior que 3 mm é um exsudato. O diagnóstico definitivo é feito mediante análise do líquido após toracocentese^(11,12).

 

EFUSÕES PARAPNEUMÔNICAS

A ultra-sonografia é um método auxiliar para inferir a fase anatomopatológica da doença pleural (efusão parapneumônica e empiema) e, conseqüentemente, pode ser útil na escolha de um tratamento conveniente. A American Thoracic Society classifica a reação pleural a um processo infeccioso em três fases anatomopatológicas consecutivas: fase aguda ou exsudativa, inicial, caracterizada pela presença de efusão serosa; fase fibrinopurulenta, caracterizada pelo acúmulo de polimorfonucleares, fibrina e pus, com tendência à formação de lojas, aderências e septações pleurais; e fase crônica ou de organização, caracterizada pela proliferação de fibroblastos e formação de membrana encarcerante do parênquima pulmonar⁽¹²⁾.

O achado ultra-sonográfico pode ser classificado em cinco classes, de acordo com a característica da efusão pleural: classe 1 – efusão livre; classe 2 – efusão com pouca septação; classe 3 – efusão septada, espessa, com grumos; classe 4 – efusão loculada, com múltiplos septos, "débris", espessamento pleural e áreas de consolidação pulmonar; classe 5 – efusão loculada, com múltiplos septos e "débris", espessamento pleural, saco empiemático definido, com encarceramento pulmonar e áreas de necrose do parênquima⁽¹²⁾ (Figura 6).

As fases anatomopatológicas correlacionam-se com os achados ultra-sonográficos. Consideramos como estando na fase aguda ou exsudativa as efusões que apresentavam classificação ultra-sonográfica 1 ou 2; na fase fibrinopurulenta, aqueles com classificação 3 ou 4; e na fase crônica ou fibrótica, quando a ultra-sonografia mostrava classificação 5⁽¹²⁾.

Utilizando a classificação anatomopatológica como uma maneira de racionalizar as condutas, indica-se, na fase aguda, a toracocentese ou a drenagem em selo d'água. Os empiemas pleurais crônicos requerem toracotomia para decorticação cirúrgica. Quando a doença pleural assumir uma posição intermediária, entre fase exsudativa e crônica organizada, a loculação, a septação e a adesão podem ser desfeitas pela videotoracoscopia^(12,13).

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A ultra-sonografia é modalidade diagnóstica que pode ser utilizada no diagnóstico da efusão pleural, especialmente em recém-nascidos e neonatos, possibilitando inclusive a diferenciação de efusão transudativa da exsudativa, norteando sua etiologia e terapêutica. Em algumas situações, a ultra-sonografia pode ser superior à radiografia simples de tórax, principalmente na detecção de pequenas quantias de efusão, precisão do local da toracocentese e diferenciação do líquido pleural locular, e da pleura espessada. Suas principais desvantagens surgem quando é necessário diferenciar lesões sólidas muito homogêneas de lesões císticas e quando a sombra acústica lançada por uma costela densa impede avaliação da imagem adjacente. Na efusão parapneumônica, a ultra-sonografia é capaz de classificar de maneira eficaz o estágio evolutivo e pode orientar a terapêutica.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Adilson Cunha Ferreira
Rua Manoel Ache, 980, ap. 222, Jardim Irajá
Ribeirão Preto, SP, 14020-590
E-mail: acferrei@keynet.com.br

Recebido para publicação em 30/7/2004.
Aceito, após revisão, em 28/9/2004.

 

 

* Trabalho realizado na Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP.