Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VMestre em Gastroenterologia Cirúrgica pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

O hepatocarcinoma é o tumor primário maligno mais comum no fígado e, no nosso meio, está freqüentemente associado à cirrose hepática; cerca de 10% dos pacientes com cirrose hepática desenvolvem hepatocarcinoma e mais de 90% dos pacientes com o tumor são portadores de alguma forma de hepatopatia crônica^(1,2). O aumento da prevalência de hepatite viral tem causado elevação da freqüência de hepatocarcinoma na nossa população. Programas de rastreamento em pacientes com infecção crônica pelo vírus da hepatite e com hepatite crônica não viral, utilizando periodicamente dosagens sanguíneas de alfa-feto-proteína e ultra-sonografia (US) abdominal semestral, têm aumentado a detecção precoce do hepatocarcinoma^(3,4).

O aspecto do hepatocarcinoma em exames de imagem é bem conhecido, e quando associado a sinais de hepatopatia crônica é bastante específico para permitir um diagnóstico seguro. No entanto, apesar de alguns autores considerarem que qualquer lesão hepática em fígado cirrótico que não preencha os critérios de cisto ou de hemangioma deva ser considerada hepatocarcinoma até prova contrária⁽²⁾, diversas evidências têm surgido recentemente na literatura apontando para o fato que com certa freqüência lesões hipervasculares em fígados cirróticos podem ser defeitos de perfusão, reversíveis e sem significado patológico^(5,6). Além disso, uma antiga crença que hemangiomas eram raros em fígados cirróticos tem sido modificada pelo relato de hemangiomas ocorrendo com freqüência em pacientes com hepatopatia crônica⁽⁷⁾.

Dessa forma, é importante reconhecer os aspectos típicos e atípicos do hepatocarcinoma nos diversos métodos de diagnóstico por imagem e, principalmente, na tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), para aumentar a eficácia dessas ferramentas e permitir, assim, um diagnóstico seguro e, se possível, não invasivo, encurtando os tempos de tratamento.

O nosso objetivo foi demonstrar, por meio de exames selecionados entre 100 casos de hepatocarcinoma, os principais aspectos atípicos e os menos freqüentes. O diagnóstico de hepatocarcinoma foi obtido pela combinação de resultados de exames de imagem, dosagem de alfa-feto-proteína, biópsias percutâneas e ressecções cirúrgicas.

 

ASPECTOS TÍPICOS

Na US, o pequeno hepatocarcinoma, menor que 3,0 cm, apresenta-se como lesão hipoecogênica, homogênea e bem definida (Figura 1A). As lesões maiores que 3,0 cm de diâmetro apresentam-se geralmente hiperecogênicas e heterogêneas pela presença combinada de necrose, hemorragia, gordura, fibrose e dilatação sinusoidal (Figura 1B)⁽⁸⁾. Em alguns casos, é possível identificar um halo hipoecogênico representando cápsula fibrótica (Figura 2A)⁽²⁾. É importante lembrar que apenas metade dos hepatocarcinomas é identificada na US quando a cirrose é avançada⁽⁹⁾.

 

 

 

 

O hepatocarcinoma pode ser classificado, de acordo com o seu aspecto macroscópico, em: a) expansivo, consistindo de massa única, bem definida, encapsulada e de melhor prognóstico⁽¹⁰⁾, representando cerca de 50% dos hepatocarcinomas (Figura 2); b) infiltrativo, consistindo de lesão com contornos irregulares, porém bem definidos, sem cápsula e com freqüente invasão vascular (Figura 3); c) multifocal, representado por múltiplos nódulos em diversos segmentos hepáticos (Figura 4)⁽¹¹⁾. Os exames de TC e RM permitem caracterizar cada uma dessas apresentações.

 

 

 

 

Na TC, o hepatocarcinoma expansivo é uma lesão hipodensa, isodensa ou hiperdensa, dependendo da sua constituição. O acúmulo de ferro ou de cobre no interior da lesão, bem como áreas de sangramento, conferem aspecto hiperdenso à lesão. A presença de áreas de necrose, gordura e glicogênio são os responsáveis pelos baixos valores de atenuação da lesão⁽¹²⁾. Após a injeção do contraste, nota-se tipicamente um intenso realce predominantemente na fase arterial e que decresce lentamente (Figura 5). Quando a cápsula fibrótica está presente, nota-se que realça nas fases mais tardias (Figura 6). Em lesões volumosas, é possível identificar um aspecto de realce em mosaico, decorrente da presença de áreas de fibrose, hemorragia, anastomoses arteriovenosas e necrose intratumoral (Figura 7)⁽²⁾. Em cerca de 80% das lesões, nota-se realce predominantemente arterial, que traduz a sua irrigação pela artéria hepática e o seu grau de diferenciação⁽¹³⁾.

 

 

 

 

 

 

Nas duas últimas décadas, antes do advento da TC helicoidal e da RM dinâmica, a arteriografia com Lipiodol^® seguida de TC do abdome era considerada o método pré-operatório mais sensível na detecção do hepatocarcinoma^(14,15). A TC de abdome obtida entre duas e quatro semanas após a injeção intra-arterial do contraste lipossolúvel demonstra a contrastação de nódulos tumorais (Figura 5)⁽¹⁶⁾. Trabalhos mais recentes têm comprovado que a TC helicoidal e "multislice", bem como a RM com contraste, apresentam sensibilidade semelhante ou superior à TC com Lipiodol^®(17,18), reservando-se este método apenas para indicações terapêuticas, combinando o uso de contraste lipossolúvel com a injeção intra-arterial de quimioterápicos⁽¹⁹⁾. É interessante observar que em alguns casos o hepatocarcinoma pode ser identificado apenas pela TC com Lipiodol^® e em outros apenas pela TC helicoidal (Figura 8); nestes casos, a artério-TC apresenta resultados falso-negativos decorrentes da irrigação preferencialmente portal em lesões bem diferenciadas⁽¹⁸⁾.

 

 

Na RM, o hepatocarcinoma expansivo é geralmente hiperintenso em T1 (61%) e em T2 (75%) (Figuras 9 e 10). A hiperintensidade de sinal em T1 decorre da presença de cobre, gordura ou sangue na lesão, combinada com a presença de zinco no parênquima hepático^(20,21). O hipersinal nas imagens ponderadas em T2 é decorrente de peliose e hipervascularização⁽²²⁾ . A cápsula fibrótica tende a ser hipointensa nas imagens ponderadas em T1 e T2 e com realce tardio (Figuras 2C e 2D). Após a injeção do contraste paramagnético, o hepatocarcinoma apresenta padrão de realce semelhante àquele observado em exames tomográficos (Figura 9)⁽²⁾.

 

 

 

 

ASPECTOS INCOMUNS

Na nossa experiência, cerca de 20% dos hepatocarcinomas não apresentam os aspectos atrás mencionados e têm apresentações incomuns.

Hepatocarcinoma gigante – Com o uso sistemático de métodos de rastreamento, a maioria dos hepatocarcinomas é diagnosticada com diâmetro inferior a 5,0 cm⁽²³⁾. Porém, ainda é possível encontrar grandes lesões na sua apresentação inicial (Figura 10). Mesmo quando o tumor é volumoso, o paciente pode se beneficiar de ressecção cirúrgica, desde que não existam sinais de disseminação a distância. Nestes casos, o prognóstico é aparentemente semelhante àquele de pacientes com lesões pequenas e não disseminadas⁽²⁴⁾. É importante lembrar que tumores volumosos apresentam maior risco de ruptura espontânea, principalmente aqueles que ocupam quatro ou mais segmentos hepáticos⁽²⁵⁾.

Hepatocarcinoma com regressão espontânea – Existem diversos artigos na literatura demonstrando cerca de 30 casos de hepatocarcinomas com regressão e desaparecimento espontâneo (Figura 11)^(26–28), mesmo na presença de metástases a distância^(29,30). Apesar de várias hipóteses terem sido formuladas (p. ex.: deficiência da irrigação tumoral^(27,28)), nenhuma parece ser completamente satisfatória⁽²⁶⁾.

 

 

Hepatocarcinoma cístico – A apresentação cística do hepatocarcinoma é extremamente rara⁽³¹⁾, tendo sido descritos apenas quatro casos na literatura até 2000⁽³²⁾. Nesses casos, a lesão tinha aspecto multilocular em fígado não cirrótico^(31–34). O hepatocarcinoma cístico deve ser diferenciado daquele volumoso e com necrose central, pois aparentemente trata-se de formas de apresentação distintas (Figura 12).

 

 

Hepatocarcinoma hipovascular – A lesão tumoral é predominantemente irrigada pelo sistema arterial; porém, tumores bem diferenciados podem apresentar irrigação preferencialmente portal, o que também está relacionado ao grau de cirrose hepática (Figura 13)⁽¹³⁾.

 

 

Hepatocarcinoma com sangramento – O sangramento intratumoral não é freqüente e é geralmente decorrente de isquemia local devida ao rápido crescimento da lesão⁽³⁵⁾. O hemoperitônio secundário a sangramento do hepatocarcinoma ocorre em 5–15% dos casos (Figura 14)⁽³⁶⁾. Os tumores com maior risco de sangramento são aqueles localizados no lobo esquerdo, os de maior diâmetro, com mínima espessura do parênquima peritumoral, com escore Child e níveis de transaminases elevados, e com tempo de protrombina elevado⁽³⁷⁾. A presença de sangue no interior da lesão pode ser caracterizada por áreas hiperdensas na TC e hiperintensas nas imagens ponderadas em T1⁽³⁸⁾.

 

 

Hepatocarcinoma com calcificação – Como dito anteriormente, o hepatocarcinoma pode necrosar e sangrar, o que leva ao aparecimento de calcificações distróficas⁽¹²⁾. Calcificações podem ocorrer em 7,5–25% dos hepatocarcinomas^(12,39), mas na nossa experiência ocorreram em apenas 5% dos pacientes estudados (Figura 15). É importante lembrar que a presença de calcificação hepática sem alteração textural ou perfusional local deve ser considerada de provável origem residual⁽⁴⁰⁾.

 

 

Hepatocarcinoma com gordura – Apesar da transformação lipomatosa do hepatocarcinoma ser comumente descrita^(8,41) e observar-se gordura no citoplasma das células tumorais⁽¹²⁾, não é freqüente sua identificação em exames de imagem^(39,42). A presença de depósitos focais de gordura no hepatocarcinoma pode ser detectada por meio de medidas de densidade negativa no interior da lesão (Figura16)⁽⁸⁾; por outro lado, a gordura intracelular é mais facilmente detectada na RM, utilizando-se seqüências gradiente-eco, com técnica de oposição de fase (Figura 17)^(43,44).

 

 

 

 

Hepatocarcinoma exofítico – O hepatocarcinoma pedunculado é extremamente raro⁽⁴⁵⁾ e deve ser considerado nos diagnósticos diferenciais quando se observa massa sólida em contato com fígado de aspecto cirrótico (Figura 18).

 

 

Disseminação inusitada – Foram descritos alguns casos, na literatura, de infiltração gástrica direta pelo hepatocarcinoma^(46,47) e extensão para o átrio direito através da disseminação pela veia cava inferior^(48,49), como aqueles aqui apresentados (Figuras 19 e 20).

 

 

 

 

CONCLUSÃO

O hepatocarcinoma possui apresentação geralmente típica em exames de imagem. No entanto, em número considerável de casos pode surpreender o radiologista com aspectos incomuns que merecem ser conhecidos, para otimizar a eficácia e eficiência das ferramentas diagnósticas disponíveis.

 

REFERÊNCIAS

1. D'Ippolito G, Faria S, Szejnfeld J. Carcinoma hepatocelular: aspectos tomográficos. Radiol Bras 2000;33:295–299.        [  ]

2. Fernandez MP, Redvanly RD. Primary hepatic malignant neoplasms. Radiol Clin North Am 1998;36: 333–348.        [  ]

3. Kubota K, Ina H, Okada Y, Irie T. Growth rate of primary single hepatocellular carcinoma: determining optimal screening interval with contrast enhanced computed tomography. Dig Dis Sci 2003; 48:581–586.        [  ]

4. Borzio M, Fargion S, Borzio F, et al. Impact of large regenerative, low grade and high grade dysplastic nodules in hepatocellular carcinoma development. J Hepatol 2003;39:208–214.        [  ]

5. Ito K, Fujita T, Shimizu A, et al. Multiarterial phase dynamic MRI of small early enhancing hepatic lesions in cirrhosis or chronic hepatitis: differentiating between hypervascular hepatocellular carcinomas and pseudolesions. AJR 2004;183: 699–705.        [  ]

6. Shimizu A, Ito K, Koike S, Fujita T, Shimizu K, Matsunaga N. Cirrhosis or chronic hepatitis: evaluation of small (< or = 2-cm) early-enhancing hepatic lesions with serial contrast-enhanced dynamic MR imaging. Radiology 2003;226:550–555.        [  ]

7. Brancatelli G, Federle MP, Blachar A, Grazioli L. Hemangioma in the cirrhotic liver: diagnosis and natural history. Radiology 2001;219:69–74.        [  ]

8. Yoshikawa J, Matsui O, Takashima T, et al. Fatty metamorphosis in hepatocellular carcinoma: radiologic features in 10 cases. AJR 1988;151:717–720.        [  ]

9. Dodd GD 3rd, Miller WJ, Baron RL, Skolnick ML, Campbell WL. Detection of malignant tumors in end-stage cirrhotic livers: efficacy of sonography as a screening technique. AJR 1992;159:727–733.        [  ]

10. Lai EC, Ng IO, Ng MM, et al. Long-term results of resection for large hepatocellular carcinoma: a multivariate analysis of clinicopathological features. Hepatology 1990;11:815–818.        [  ]

11. Okuda K, Peters RL, Simson IW. Gross anatomic features of hepatocellular carcinoma from three disparate geographic areas. Proposal of new classification. Cancer 1984;54:2165–2173.        [  ]

12. Stoupis C, Taylor HM, Paley MR, et al. The Rocky liver: radiologic-pathologic correlation of calcified hepatic masses. RadioGraphics 1998;18:675–685; quiz 726.        [  ]

13. Hwang GJ, Kim MJ, Yoo HS, Lee JT. Nodular hepatocellular carcinomas: detection with arterial-, portal-, and delayed-phase images at spiral CT. Radiology 1997;202:383–388.        [  ]

14. Ohishi H, Uchida H, Ohue S, et al. Computed tomography detection of small daughter nodules in hepatocellular carcinoma after iodized oil infusion into the hepatic artery. J Comput Tomogr 1988;12: 129–134.        [  ]

15. Choi BI, Park JH, Kim BH, Kim SH, Han MC, Kim CW. Small hepatocellular carcinoma: detection with sonography, computed tomography (CT), angiography and Lipiodol-CT. Br J Radiol 1989;62: 897–903.        [  ]

16. Lencioni R, Pinto F, Armillotta N, et al. Intrahepatic metastatic nodules of hepatocellular carcinoma detected at lipiodol-CT: imaging-pathologic correlation. Abdom Imaging 1997;22:253–258.        [  ]

17. Zheng XH, Guan YS, Zhou XP, et al. Detection of hypervascular hepatocellular carcinoma: comparison of multi-detector CT with digital subtraction angiography and Lipiodol CT. World J Gastroenterol 2005;11:200–203.        [  ]

18. Nakayama A, Imamura H, Matsuyama Y, et al. Value of lipiodol computed tomography and digital subtraction angiography in the era of helical biphasic computed tomography as preoperative assessment of hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2001;234:56–62.        [  ]

19. Colagrande S, Fargnoli R, Dal Pozzo F, Bindi A, Rega L, Villari N. Value of hepatic arterial phase CT versus lipiodol ultrafluid CT in the detection of hepatocellular carcinoma. J Comput Assist Tomogr 2000;24:878–883.        [  ]

20. Koushima Y, Ebara M, Fukuda H, et al. Small hepatocellular carcinoma: assessment with T1-weighted spin-echo magnetic resonance imaging with and without fat suppression. Eur J Radiol 2002;41:34–41.        [  ]

21. Ebara M, Fukuda H, Kojima Y, et al. Small hepatocellular carcinoma: relationship of signal intensity to histopathologic findings and metal content of the tumor and surrounding hepatic parenchyma. Radiology 1999;210:81–88.        [  ]

22. Honda H, Kaneko K, Maeda T, et al. Small hepatocellular carcinoma on magnetic resonance imaging. Relation of signal intensity to angiographic and clinicopathologic findings. Invest Radiol 1997;32: 161–168.        [  ]

23. Hanazaki K, Kajikawa S, Shimozawa N, et al. Hepatic resection for large hepatocellular carcinoma. Am J Surg 2001;181:347–353.        [  ]

24. Regimbeau JM, Farges O, Shen BY, Sauvanet A, Belghiti J. Is surgery for large hepatocellular carcinoma justified? J Hepatol 1999;31:1062–1068.        [  ]

25. Kanematsu M, Imaeda T, Yamawaki Y, et al. Rupture of hepatocellular carcinoma: predictive value of CT findings. AJR 1992;158:1247–1250.        [  ]

26. Feo CF, Marrosu A, Scanu AM, et al. Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma: report of a case. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:933–936.        [  ]

27. Lin TJ, Liao LY, Lin CL, et al. Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma: a case report and literature review. Hepatogastroenterology 2004; 51:579–582.        [  ]

28. Uenishi T, Hirohashi K, Tanaka H, Ikebe T, Kinoshita H. Spontaneous regression of a large hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombi: report of a case. Surg Today 2000;30:82–85.        [  ]

29. Ikeda M, Okada S, Ueno H, Okusaka T, Kuriyama H. Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma with multiple lung metastases: a case report. Jpn J Clin Oncol 2001;31:454–458.        [  ]

30. Nam SW, Han JY, Kim JI, et al. Spontaneous regression of a large hepatocellular carcinoma with skull metastasis. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:488–492.        [  ]

31. Gonwa ME, Casillas J, Livingstone AS, Robinson PG. Cystic hepatocellular carcinoma: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1991;15:1045–1047.        [  ]

32. Nagano K, Fukuda Y, Nakano I, et al. An autopsy case of multilocular cystic hepatocellular carcinoma without liver cirrhosis. Hepatogastroenterology 2000;47:1419–1421.        [  ]

33. Ohtomo K, Furui S, Iio M, Kodama T, Iwasaki Y, Takaku F. Multilocular cystic hepatocellular carcinoma. Radiat Med 1984;2:164–166.        [  ]

34. Pombo F, Rodriguez E, Arnal-Monreal F. Multicystic fibrolamellar hepatocellular carcinoma. CT appearance. Clin Imaging 1993;17:67–69.        [  ]

35. Nakajima T, Moriguchi M, Watanabe T, et al. Recurrence of hepatocellular carcinoma with rapid growth after spontaneous regression. World J Gastroenterol 2004;10:3385–3387.        [  ]

36. Akriviadis EA. Hemoperitoneum in patients with ascites. Am J Gastroenterol 1997;92:567–575.        [  ]

37. Chen CY, Lin XZ, Shin JS, Lin CY, Leow TC, Chang TT. Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. A review of 141 Taiwanese cases and comparison with nonrupture cases. J Clin Gastroenterol 1995;21:238–242.        [  ]

38. Palácio GAS, Bianco FD, Domenicis Júnior O, D'Ippolito G. Ruptura hepática espontânea e traumática: aspectos tomográficos e do tratamento minimamente invasivo. Rev Imagem 2003;25: 287–292.        [  ]

39. Stevens WR, Johnson CD, Stephens DH, Batts KP. CT findings in hepatocellular carcinoma: correlation of tumor characteristics with causative factors, tumor size, and histologic tumor grade. Radiology 1994;191:531–537.        [  ]

40. Bezerra A, D'Ippolito G, Martelli P, Pinto G, Galvão M, Szejnfeld J. Calcificações hepáticas: freqüência e significado. Radiol Bras 2003;36:199–205.        [  ]

41. Hirai K, Aoki Y, Majima Y, et al. Magnetic resonance imaging of small hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 1991;86:205–209.        [  ]

42. Freeny PC, Baron RL, Teefey SA. Hepatocellular carcinoma: reduced frequency of typical findings with dynamic contrast-enhanced CT in a non-Asian population. Radiology 1992;182:143–148.        [  ]

43. Outwater EK, Blasbalg R, Siegelman ES, Vala M. Detection of lipid in abdominal tissues with opposed-phase gradient-echo images at 1.5 T: techniques and diagnostic importance. RadioGraphics 1998;18:1465–1480.        [  ]

44. Siegelman ES, Outwater EK. MR imaging techniques of the liver. Radiol Clin North Am 1998; 36:263–286.        [  ]

45. Kimura H, Inoue T, Konishi K, et al. Hepatocellular carcinoma presenting as extrahepatic mass on computed tomography. J Gastroenterol 1997;32: 260–263.        [  ]

46. Fujii K, Nagino M, Kamiya J, et al. Complete resection of hepatocellular carcinoma with direct invasion to the stomach remnant. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;11:441–444.        [  ]

47. Maruyama A, Murabayashi K, Hayashi M, et al. Hepatocellular carcinoma complicated by gastrointestinal hemorrhage caused by direct tumor invasion of stomach. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6:90–93.        [  ]

48. Novotny VM, van der Hulst VP, van der Wouw PA, Blaauwgeers JL, Frissen PH. An unusual presentation and way to diagnose hepatocellular carcinoma. Neth J Med 2004;62:254–256.        [  ]

49. Lazaros G, Samara C, Nikolakopoulou Z, Tassopoulos N. Growth of hepatocellular carcinoma into the right atrium. A case of antemortem diagnosis with magnetic resonance imaging of the heart. Acta Cardiol 2003;58:563–565.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Giuseppe D'Ippolito
Rua Professor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Conceição
São Paulo, SP, 04508-011
E-mail: giuseppe_dr@uol. com.br

Recebido para publicação em 2/5/2005.
Aceito, após revisão, em 25/5/2005.

 

 

* Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico, Serviço de US/TC/RM do Hospital São Luiz, São Paulo, SP.