Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

INTRODUÇÃO

Tumores hepáticos constituem apenas 5% a 6% de todos os tumores abdominais na criança. Neoplasias hepáticas primárias são a terceira causa de malignidade na infância, depois do tumor de Wilms e do neuroblastoma, e são a malignidade mais comum do trato gastrintestinal nas crianças⁽¹⁾.

Tais tumores são ainda um desafio para o radiologista e o clínico. Por vezes, tumores benignos simulam lesões expansivas malignas ou metástases, levando a decisões terapêuticas equivocadas. Assim, é importante que o radiologista se familiarize com as diferentes técnicas e características da variedade de tumores hepáticos⁽²⁾.

A ultra-sonografia (US) é freqüentemente a modalidade de imagem inicial na avaliação da criança com suspeita de lesão expansiva abdominal. Quando a US confirma a origem hepática do tumor, imagens adicionais são obtidas por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). Quanto à escolha da TC ou RM como próxima modalidade, há controvérsia e depende da experiência e disponibilidade das técnicas na instituição.

A TC é técnica adequada para imagem hepática. Em virtude da rápida aquisição de imagens, é possível avaliar o parênquima hepático em duas fases (imediata e tardia), tendo em vista que o fígado tem suprimento sanguíneo duplo, melhorando assim a detecção e caracterização do tumor⁽³⁾.

O objetivo dos autores é relatar os diferentes aspectos tomográficos das lesões hepáticas hipodensas na infância, orientando às diferentes possibilidades diagnósticas.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram realizados estudos tomográficos de lesões hipodensas hepáticas previamente diagnosticadas por US em 50 pacientes com idade até 16 anos, antes e após contraste venoso dinâmico e/ou helicoidal, nas dosagens de 1,5 ml/kg/peso.

Realizou-se estudo com cortes de 3 a 5 mm de espessura numa primeira fase, sem injeção de contraste venoso, e numa segunda fase realizaram-se os mesmos cortes, imediatamente após injeção do contraste (fase imediata). Após 15 a 20 minutos da injeção inicial (fase tardia), foram realizados os mesmos cortes, observando-se assim o comportamento das lesões na fase imediata e na tardia.

Foram analisados os aspectos das lesões e, posteriormente, algumas delas, correlacionadas com o diagnóstico anatomopatológico.

 

RESULTADOS

Dos 50 casos estudados, 30 foram confirmados por meio de estudo anatomopatológico hepático. Os casos não biopsiados foram lesões relacionadas a hemangiomas, hemangioendoteliomas e cistos hepáticos, em que o diagnóstico foi elaborado pela história clínica, exames de US e TC e por controles posteriores.

A maioria das lesões era benigna, e o hemangioma foi o mais freqüente (20% dos casos). Tais lesões apresentaram captação mais homogênea do contraste, principalmente na fase tardia (Quadro 1).

As lesões malignas mais freqüentes foram as metástases (18%). A impregnação por contraste dessas lesões é irregular na fase imediata e não se altera na fase tardia (Quadro 1).

 

DISCUSSÃO

Assim como na literatura, as lesões hepáticas benignas foram as mais freqüentes neste estudo, sendo em sua maioria hemangiomas^(4,5), que são tumores mesenquimais e lesões vasculares sintomáticas mais comuns na infância^(6,7). Podem apresentar-se como lesões expansivas abdominais associadas a insuficiência cardíaca de alto débito. Na TC aparece como lesão hipodensa com ou sem calcificações e após contraste venoso há captação periférica na fase imediata e na fase tardia há homogeneização da lesão (Figura 1).

 

 

O hemangioendotelioma do lactente é o tumor hepático benigno mais comum nos seis primeiros meses de vida^(8,9). Na fase anterior ao contraste venoso observam-se lesões hepáticas de contornos bem definidos, com áreas centrais hipodensas e septações internas, constatando-se o mesmo comportamento dos hemangiomas na fase após contraste (Figura 2).

 

 

Hamartoma mesenquimal é uma lesão rara e benigna, acometendo mais freqüentemente crianças abaixo dos dois anos de idade. É considerado mais como falha no desenvolvimento do que uma neoplasia verdadeira. Aparece como lesão hepática cística, multiloculada, com finas septações internas.

Cistos hepáticos simples são encontrados acidentalmente, mostrando-se na TC como imagens hipodensas, de contornos lisos e finos, geralmente solitários e periféricos. Não apresentam realce após injeção do contraste^(10,11).

Fibrose hepática congênita geralmente complica com hipertensão portal, e na TC observam-se múltiplas lesões hipodensas com calcificações das paredes, podendo ocorrer hemorragia no seu interior⁽¹²⁾.

As causas mais freqüentes de abscessos hepáticos na infância são decorrentes de apendicite perfurada ou doença granulomatosa. Apresentam-se como áreas hipodensas, com captação heterogênea após contraste venoso (Figura 3).

 

 

Quanto às lesões malignas, as mais comuns são as metastáticas. Variam de tamanho e de forma e são hipodensas na fase anterior ao contraste, bem delimitadas e múltiplas. Por serem pouco vascularizadas tornam-se irregulares com graus variados de impregnação ou mantêm-se hipodensas (Figura 4). A metástase hepática mais comum na infância é por neuroblastoma^(13,14).

 

 

O hepatoblastoma é o tumor hepático mais comum na faixa etária dos lactentes jovens, antes de um ano de idade^(6,15). Apresenta-se como grande lesão sólida hipodensa e central, podendo conter calcificações e áreas de hemorragia. Na fase após o contraste há realce intenso, acentuando a lobulação interna e a nodularidade (Figura 5).

 

 

O carcinoma hepatocelular (hepatoma) tem incidência elevada no adulto jovem, porém, quando aparece na infância, é mais comum nos lactentes⁽¹⁶⁾. Na TC aparece como lesão solitária, grande ou multinodular hipodensa, e freqüentemente apresenta-se com área de necrose central e hemorrágica. Na fase após contraste há realce nas áreas não necrosadas (Figura 6).

 

 

O sarcoma indiferenciado hepático tem origem embrionária e representa a quarta neoplasia mais comum da infância^(17,18). Apresenta-se como massa hipodensa com aspecto cístico ou heterogêneo, que depende do grau de necrose e das áreas de hemorragia, dando aspecto de áreas septadas e sólidas. Na fase pós-contraste a impregnação é irregular.

Observa-se que as lesões benignas apresentam captação mais homogênea do contraste, principalmente na fase tardia, diferenciando-se assim das lesões malignas. Associando achados clínicos às características tomográficas das lesões hepáticas, direciona-se a hipótese diagnóstica.

 

CONCLUSÃO

O presente estudo constatou que o exame tomográfico, antes e após a administração do contraste venoso, dinâmico e/ou helicoidal, foi de grande valia para a complementação da hipótese diagnóstica nas lesões hipodensas hepáticas na infância, devendo ser rotina após o diagnóstico ultra-sonográfico.

 

REFERÊNCIAS

1. Donnelly LF, Bisset GS. Pediatric hepatic imaging. Radiol Clin North Am 1998;36:413–427.        [  ]

2. Horton KM, Bluemke DA, Hruban RH, Soyer P, Fishman EK. CT and MR imaging of benign hepatic and biliary tumors. RadioGraphics 1999;19:431–451.        [  ]

3. Quiroga S, Sebastià C, Pallisa E, Castellà E, Pérez-Lafuente M, Alvarez-Castells A. Improved diagnosis of hepatic perfusion disorders: value of hepatic arterial phase imaging during helical CT. RadioGraphics 2001;21:65–81.        [  ]

4. Smith WL, Franken EA, Mitros FA. Liver tumors in children. Semin Roentgenol 1983;18:136–148.        [  ]

5. Yandza T, Valayer J. Benign tumors of the liver in children: analysis of a series of 20 cases. J Pediatr Surg 1986;21:419–423.        [  ]

6. Dachman AH, Lichtenstein JE, Friedman AC, et al. Infantile hemangioendothelioma of the liver. A radiologic-pathologic-clinical correlation. AJR 1983;140:1091–1096.        [  ]

7. Kirchner SG, Heller RM, Kasselberg AG, et al. Infantile hepatic hemangioendothelioma with subsequent malignant degeneration. Pediatr Radiol 1981;11:42–45.        [  ]

8. Brunelle F, Chaumont P. Hepatic tumors in children: ultrasonic differentiation of malignant from benign lesions. Radiology 1984;150:695–700.        [  ]

9. Mahboubi S, Sunaryo FP, Glassman MS, et al. Computed tomography, management, and follow-up in infantile hemangioendothelioma of the liver in infants and children. J Comput Tomogr 1987;11: 370–375.        [  ]

10. Anand SK, Chan JC, Lieberman E. Polycistic disease and hepatic fibrosis in children. Renal function studies. Am J Dis Child 1975;129:810–813.        [  ]

11. Johnston PW. Congenital cysts of the liver in infancy and childhood. Am J Surg 1968;116:184–191.        [  ]

12. Bianchi E, Magrini U, Severi F. Congenital hepatic fibrosis. Lancet 1973;1:489.        [  ]

13. Bernardino ME, Erwin BC, Steinberg HV, et al. Delayed hepatic CT scanning: increased confidence and improved detection of hepatic metastases. Radiology 1986;159:71–74.        [  ]

14. de Campo M, de Campo JF. Ultrasound of primary hepatic tumors in childhood. Pediatr Radiol 1988; 19:19–24.        [  ]

15. Amendola MA, Blane CE, Amendola BE, et al. CT findings in hepatoblastoma. J Comput Assist Tomogr 1984;8:1105–1109.        [  ]

16. Soyer P, Roche A, Levesque M, et al. CT of fibrolamellar hepatocellular carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1991;15:533–538.        [  ]

17. Rummeny E, Weissleder R, Stark DD, et al. Primary liver tumors: diagnosis by MR imaging. AJR 1989;152:63–72.        [  ]

18. Finn JP, Hall-Craggs MA, Dicks-Mireaux C, et al. Primary malignant liver tumors in childhood: assessment of resectability with high-field MR and comparison with CT. Pediatr Radiol 1990;21:34–38.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Profa. Dra. Inês Minniti Rodrigues Pereira
Departamento de Radiologia, FCM-Unicamp
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126
Campinas, SP, 13083-970
Caixa Postal: 6111
E-mail: iminniti@fcm.unicamp.br

Recebido para publicação em 24/6/2004.
Aceito, após revisão, em 4/7/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP.