Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VAluno de Graduação em Física, Bolsista de Iniciação Científica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Colaborador do Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear/Comissão Nacional de Energia Nuclear (CDTN/CNEN), Belo Horizonte, MG, Brasil
^VIDoutor em Bioquímica e Imunologia, Pesquisador Titular do Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear/Comissão Nacional de Energia Nuclear (CDTN/CNEN), Belo Horizonte, MG, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

Especial atenção deve ser dada aos exames radiográficos realizados em pacientes pediátricos, uma vez que esses pacientes apresentam células com alta radiossensibilidade e maior expectativa de vida, o que aumenta, sobremaneira, o risco de ocorrência de efeitos estocásticos devidos aos exames radiológicos, em comparação aos exames de adultos⁽¹⁾. Além disso, as inúmeras peculiaridades inerentes à radiologia pediátrica requerem procedimentos específicos para a realização de exames radiográficos em crianças.

Nesse sentido, a Comunidade Européia publicou um documento que estabelece critérios de qualidade para as radiografias clínicas realizadas em pacientes pediátricos, definindo as necessidades diagnósticas para uma radiografia normal básica, especificando critérios anatômicos e detalhes importantes da imagem, orientando quanto à escolha da técnica radiográfica e propondo valores de referência para as doses por paciente nos exames de raios X mais freqüentes⁽²⁾. Cook et al.⁽³⁾ elaboraram um guia similar a este, com a adição de critérios de referência, preparação do paciente, instruções práticas, fatores de exposição e doses em função da idade para quatro faixas etárias.

Para o diagnóstico da sinusite, que é uma das doenças mais freqüentes em crianças, a tomografia computadorizada é considerada o padrão-ouro dos métodos de imagem^(4,5). No entanto, para a investigação inicial de pacientes com suspeita de sinusite aguda, a radiografia convencional ocupa lugar de destaque⁽⁶⁾.

As incidências radiográficas habitualmente empregadas para diagnóstico da sinusite aguda são^(6,7): a) Waters ou mento-naso, para avaliação preferencial dos seios maxilares; b) Caldwell ou fronto-naso, para estudo dos seios frontais, etmoidais anteriores; c) Hirtz ou submento-vértice, em que se estudam os seios etmoidais posteriores e o esfenoidal; d) incidência em perfil, que permite a avaliação de todos os seios, especialmente o frontal e o esfenoidal, o assoalho e a parede posterior dos seios maxilares, as fossas nasais e, também, a rinofaringe.

Alguns estudos clínicos têm mostrado que uma única incidência de Waters (mento-naso) tem altíssimo nível de concordância com a série completa de quatro incidências⁽⁸⁾. Com a realização de uma única incidência mento-naso em crianças pode-se ter exatidão de 87% no diagnóstico da sinusite aguda⁽⁹⁾. Nesse sentido, o guia britânico de boas práticas em radiologia pediátrica⁽³⁾ fornece critérios de qualidade apenas para as incidências mento-naso e lateral.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a freqüência das incidências radiográficas realizadas nos seios da face de pacientes pediátricos em hospitais da cidade de Belo Horizonte, MG, e também as condições de radioproteção, técnicas radiográficas empregadas, o kerma no ar de entrada e as doses nos órgãos mais expostos.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram coletados os dados dos pacientes (sexo, idade, peso e altura) e das técnicas radiográficas (kV, mA.s, distância foco-pele e tempo de exposição) empregadas em exames radiográficos dos seios da face em crianças de 1 a 16 anos de idade, em quatro hospitais da cidade de Belo Horizonte. As principais características dos aparelhos de raios-x avaliados neste estudo, para cada hospital, são mostradas na Tabela 1.

 

 

Durante a realização dos procedimentos radiográficos acompanhados nos hospitais, foram avaliadas as condições de radioproteção, por meio da observação dos seguintes quesitos: uso de protetores plumbíferos para o paciente, uso de grades antiespalhamento, cilindro de colimação e de filtração adicional no tubo.

Os rendimentos dos tubos de raios-x das cinco salas dos hospitais em estudo foram determinados para diferentes valores de tensão (kV) aplicados ao tubo, mantendo-se fixa a carga (Q). Para a medida do kerma no ar foi utilizada uma câmara de ionização Radcal/MDH 10X5-6 previamente calibrada, acoplada a um eletrômetro Radcal/MDH 9015, também calibrado. A câmara foi posicionada sobre a mesa de exames, no centro do campo de radiação, a uma distância de 100 cm do foco e a 20 cm da mesa. A partir do rendimento do tubo e dos parâmetros de irradiação utilizados para cada paciente, foi possível estimar o kerma no ar incidente (INAK) e o kerma no ar de entrada (ESAK), utilizando as seguintes equações:

onde: R_i é o rendimento do tubo de raios-x para a técnica radiográfica empregada no exame, interpolado a partir da curva do rendimento em função da tensão, do tipo R_i = a ^. (kV)^b, sendo a e b parâmetros de ajuste da curva⁽¹⁰⁾; Q é o produto da corrente do tubo (I) pelo tempo de exposição (t), empregados no exame, em miliampère-segundo (mA.s); D_ref. é a distância em que o rendimento foi medido (1 m); DFP é a distância entre o foco e a pele do paciente, em metros; BSF é o fator de retroespalhamento, adimensional. Este é função do tamanho de campo, da filtração do equipamento e da técnica radiográfica empregada no exame. Foi adotado, neste trabalho, um valor fixo 1,30 para o BSF⁽¹¹⁾.

A partir do kerma no ar incidente, das características dos pacientes e das técnicas radiográficas empregadas nos exames, as doses nos órgãos mais expostos foram avaliadas utilizando o software PCXMC⁽¹²⁾.

 

RESULTADOS

A Figura 1 mostra o número de exames realizados em cada incidência radiográfica nos seios da face, para pacientes pediátricos distribuídos em três faixas etárias: 1 a 5 anos, 5 a 10 anos e 10 a 16 anos, nas cinco salas dos quatro hospitais estudados.

 

 

A Figura 2 mostra, respectivamente, para as mesmas três faixas etárias, o percentual de exames em que foram utilizados grade antiespalhamento e cilindros de colimação no tubo de raios-x, para os quatro hospitais estudados.

 

 

A Figura 3 mostra, respectivamente, o número de exames de seios da face em função da tensão do tubo de raios-x e do tempo de exposição, empregados nos quatro hospitais, para pacientes distribuídos nas mesmas três faixas etárias.

 

 

A Figura 4 mostra a distribuição dos valores de kerma ar de entrada estimados, por incidência radiográfica, para pacientes distribuídos nas três faixas etárias, em cada sala dos hospitais estudados. Na Figura 4 são mostradas, apenas, as incidências mento-naso e fronto-naso, que são as mais freqüentemente solicitadas.

 

 

A Tabela 2 mostra os valores mínimos, médios e máximos das doses nos órgãos mais expostos (cérebro, cristalino, esôfago, medula e tireóide) estimados para as incidências mento-naso e fronto-naso. Como o software PCXMC não estima a dose no cristalino, esta foi estimada, aproximadamente, pela dose na entrada da pele (Tapiovaara M, comunicação pessoal).

 

 

DISCUSSÃO

A Figura 1 mostra que as incidências mais utilizadas em exames de seios da face são a fronto-naso e a mento-naso, sendo que apenas no hospital E foi constatada, com freqüência, a solicitação de apenas uma incidência mento-naso. Nos demais hospitais, as incidências fronto-naso e mento-naso eram realizadas conjuntamente. A incidência lateral foi observada apenas no hospital D, porém, em uma fração pequena dos exames avaliados (< 10%). Por esse motivo, a incidência lateral não foi incluída nas demais análises que são feitas neste estudo.

Durante o acompanhamento dos exames, foi constatado, com relação aos protetores plumbíferos, que somente o hospital D fez uso de protetores de tireóide, em cerca de 25% dos exames. Nos demais hospitais, não foi constatado o uso desse tipo de protetor. Em contrapartida, pela análise da Figura 2, verifica-se que nesse mesmo último hospital e no hospital B não foram adotados, em nenhum exame, cilindros de colimação, conforme recomenda o guia britânico de boas práticas⁽³⁾ e um dos principais tratados de técnica radiológica⁽⁷⁾. A não-adoção de cilindros em exames radiográficos de seios da face pode expor, desnecessariamente, a região da tireóide (que é um órgão de alta radiossensibilidade) e do esôfago, além de aumentar a dose nos demais órgãos como o cristalino, o cérebro e a medula. Este fato pode ser constatado pela análise da Tabela 2. Por isso, é recomendada a utilização de um colimador cilíndrico acoplado ao colimador do aparelho de raios-x, para a realização de exames de seios da face. Fato interessante observado no hospital D é que uma placa de chumbo com um orifício central é colocada no chassi, de modo que a imagem fique com a aparência similar à que seria obtida caso se utilizasse o cilindro. Este fato reforça a falta de cultura de proteção radiológica, uma vez que os técnicos procuram atender as exigências médicas (visualização da imagem circular) sem a preocupação com a proteção ao paciente.

A Figura 2 permite, ainda, constatar que em quase todos os exames foram utilizadas grades antiespalhamento. Isto está em desacordo com o guia britânico de boas práticas⁽³⁾, que não recomenda o uso de grades em exames de seios da face de pacientes com idades inferiores a 10 anos. O uso da grade é importante porque reduz a radiação espalhada. Entretanto, também reduz a intensidade do feixe de radiação que incide no filme e, portanto, requer técnicas com maior valor de carga (mA.s), o que aumenta a dose no paciente. Como a intensidade da radiação espalhada depende, entre outros fatores, da espessura do paciente, e como os pacientes pediátricos possuem pequenas espessuras, então o uso de grades não é importante do ponto de vista de reduzir a radiação espalhada. O seu uso somente irá aumentar a dose no paciente.

Na Figura 3 é mostrado o número de exames de seios da face (incidência fronto-naso e mento-naso, agrupados conjuntamente) em função da tensão do tubo e tempo de exposição. Pode-se constatar que o hospital D é o que emprega maiores valores de tensão (kV) nos exames, e os hos pitais C e E, os menores valores de tensão e maiores valores de tempo de exposição. Foi constatado, durante o estudo, que apenas o aparelho de raios-x do hospital B é capaz de fornecer valores de tempo de exposição menores que 10 ms, e, portanto, é o único dos hospitais estudados que atende as exigências mínimas dos manuais de boas práticas para a realização de exames radiográficos em crianças^(2,3). No entanto, pode-se constatar que, apesar desse último hospital possuir aparelho de raios-x capaz de fornecer valores menores de tempo, ainda é considerável o número de exames realizados, nesse hospital, com tempos altos (superiores a 40 ms). Este fato colabora para que, conforme mostra a Figura 4, os valores de kerma no ar de entrada encontrados nesse hospital sejam maiores que os encontrados nos hospitais C e D, sendo inferiores apenas aos encontrados no hospital E. A Figura 4 mostra, ainda, que o hospital E apresentou grande variação nos valores de kerma no ar de entrada.

Os valores médios do kerma no ar de entrada para as cinco salas dos quatro hospitais foram, respectivamente: 1.398 µGy, 829 µGy, 877 µGy, 1.168 µGy e 3.886 µGy para pacientes com idades entre 1 e 5 anos; 1.561 µGy, 1.107 µGy, 1.184 µGy, 1.327 µGy e 4.400 µGy para pacientes com idades entre 5 e 10 anos; e 1.613 µGy, 960 µGy, 1.520 µGy, 1.518 µGy e 5.091 µGy para pacientes com idades entre 10 e 16 anos. Esses valores foram todos acima dos níveis de referência propostos pelo guia britânico⁽³⁾. Pode-se perceber que os valores médios encontrados no hospital E são superiores a três vezes os valores médios encontrados nos demais hospitais. Como esses valores são uma estimativa da média por incidência, a realização de duas incidências (fronto-naso e mento-naso) por paciente, que são comuns nos hospitais B, C e D, expõe o paciente pediátrico a riscos menores que os decorrentes da realização de uma única incidência mento-naso no hospital E.

A análise da Tabela 2 permite constatar que, apesar do hospital E apresentar valores de kerma no ar de entrada significantemente maiores que os encontrados nos demais hospitais, as doses na tireóide e no esôfago foram menores. Isto pode ser atribuído ao uso intensivo, nesse hospital, de colimadores cilíndricos acoplados ao tubo. Os resultados encontrados ressaltam a importância da utilização do cilindro em exames radiográficos nos seios da face. Os valores de dose no cristalino estimados para os pacientes do hospital E são, provavelmente, mais baixos do que os fornecidos na Tabela 2, uma vez que estes foram aproximados pelo valor do kerma no ar de entrada. Como no hospital E se utilizam, freqüentemente, cilindros de colimação, essa aproximação tende a sobreestimar o valor da dose no cristalino. Portanto, os altos valores de dose encontrados para este órgão apontam para a necessidade de se empregar, quando tecnicamente possível, projeções póstero-anteriores, ao invés de ântero-posteriores, que foram as comumente adotadas em crianças com idades inferiores a seis anos, em todos os hospitais.

 

CONCLUSÕES

Foi realizado estudo da freqüência, radioproteção, doses e riscos dos exames radiográficos nos seios da face de crianças em hospitais da cidade de Belo Horizonte. Foi constatado que as incidências mento-naso e fronto-naso são freqüentemente solicitadas em conjunto, na maioria dos hospitais. Este fato confere uma dose significativa para o paciente e põe em dúvida a justificativa da solicitação das duas incidências, tendo em vista os estudos clínicos apresentados na literatura^(8,9).

Foi constatado que os riscos para os pacientes podem ser diminuídos consideravelmente mediante otimização dos procedimentos, principalmente no que diz respeito à colimação do campo de raios-x (com a utilização de cilindros), a não-utilização de grades antiespalhamento, o emprego de altos valores de tensão e baixos valores de tempo (e, conseqüentemente, cargas). Além disso, um esforço maior por parte dos técnicos de radiologia em se empregar, quando tecnicamente possível, projeções póstero-anteriores, ao invés de ântero-posteriores, contribuiria, também, para uma redução significativa das doses no cristalino.

Agradecimentos

Os autores agradecem aos médicos, técnicos em radiologia, enfermeiras, diretores e demais profissionais das instituições que participaram deste estudo. O aluno Alexandre Ferreira Carmo agradece ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pela bolsa de iniciação científica do Programa de Bolsas de Iniciação Científica (Probic).

 

REFERÊNCIAS

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3. Cook JV, Shah K, Pablot S, et al. Melhor prática em radiologia pediátrica: um manual para todos os serviços de radiologia. Rio de Janeiro, RJ: Editora Fiocruz, 2006.         [  ]

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12. Tapiovaara M, Lakkisto M, Servomaa A. PCXMC: a PC-based Monte Carlo program for calculating patient doses in medical x-ray examinations. Report STUK-A139. Helsinki, Finland: Finnish Centre for Radiation and Nuclear Safety, 1997.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Marco Aurélio de Sousa Lacerda
Comissão Nacional de Energia Nuclear, Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear, Laboratório de Irradiação Gama
Avenida Prof. Mário Werneck, s/nº, Prédio 38, sala 02, Pampulha
Belo Horizonte, MG, Brasil, 30123-970
Cx. Postal 941
E-mail: masl@cdtn.br

Recebido para publicação em 24/1/2007. Aceito, após revisão, em 23/2/2007.

 

 

* Trabalho realizado no Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear/Comissão Nacional de Energia Nuclear (CDTN/CNEN), Belo Horizonte, MG, Brasil.