Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

INTRODUÇÃO

A dor no ombro é a queixa mais comum em nadadores de nível competitivo, tanto que a denominação "ombro do nadador" foi usada em 1974 para designar uma síndrome dolorosa causada pelo impacto repetitivo no ombro desses atletas⁽¹⁾.

A dor no ombro que impossibilita os treinos é relatada em 9% a 35% dos atletas de nível competitivo, enquanto 38% a 75% têm história pregressa desse sintoma ao longo das suas carreiras^(1?3).

Um estudo realizado na equipe olímpica de natação do Canadá concluiu que 37% das queixas ortopédicas nesses pacientes referiam-se aos ombros⁽³⁾.

O grande relato de queixas no ombro de nadadores de nível competitivo se deve ao fato de que um nadador chega a realizar 1,32 milhão de braçadas durante um ano de treinamento, predispondo esses atletas a lesões por sobrecarga da articulação do ombro⁽³⁾.

Apesar da riqueza da literatura em trabalhos relacionados à síndrome clínica da dor no ombro nos nadadores, há pobreza de relatos sobre a avaliação anátomo-estrutural em correlação com os achados clínicos nessa população.

Este trabalho tem como objetivo avaliar, por meio de estudo ultra-sonográfico, o ombro de nadadores em nível competitivo, sintomáticos ou não, e quantificar a incidência de lesões do manguito rotador nesses atletas por esse método.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Onze nadadores de nível competitivo (acima de 25 anos de idade), de ambos os sexos, sendo oito homens e três mulheres, com idade variando de 28 a 52 anos (média de 32,9 anos), e com pelo menos cinco anos de treinos (com média diária maior que 2.500 metros nadados), foram selecionados de modo que, pela carga técnica de treinos, se destacassem de indivíduos nadadores recreativos ou amadores encontrados na população geral. Esses atletas foram submetidos a exames de ultra-sonografia de ambos os ombros, realizados por radiologista experiente em ultra-sonografia do aparelho músculo-esquelético, utilizando-se um mesmo protocolo, independentemente da presença ou não de dor localizada nos ombros. Posteriormente, foi feita a correlação entre os achados ultra-sonográficos, a idade dos indivíduos, e a presença ou não de sintomas.

Os exames foram realizados utilizando aparelho de ultra-som com transdutor linear de 7?11 MHz (Logic 500 ? GE Medical Systems), no período de abril a julho de 2004, na Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI), Rio de Janeiro, RJ.

As imagens ultra-sonográficas incluíram, mas não eram limitadas a, planos transversal e longitudinal dos tendões supra-espinal, infra-espinal, subescapular e da cabeça longa do bíceps braquial, além de avaliação da articulação acromioclavicular, recesso articular posterior e bursas.

Os tendões foram analisados quanto a anormalidades difusas de ecogenicidade, ecotextura e espessura. Quando alterações focais foram visualizadas, estas eram avaliadas quanto a ecogenicidade e localização (superfície bursal, articular ou intra-substancial). Tendões espessados apresentando alterações da ecogenicidade, ecotextura heterogênea e perda do padrão fibrilar habitual eram considerados como tendo tendinose⁽⁴⁾.

Roturas parciais foram caracterizadas por áreas anecóicas ou hipoecóicas, com perda da continuidade das fibras tendíneas. Estas foram avaliadas de acordo com as suas dimensões, local de ocorrência e presença de achados associados, sendo divididas em provável rotura parcial ou compatível com rotura parcial. As áreas tendíneas hipoecóicas só foram consideradas como compatíveis com rotura se houvesse perda da continuidade do padrão fibrilar e/ou achados secundários de rotura associados. Não sendo assim, foram admitidas como sendo tendinose.

Foram avaliados os achados secundários comumente associados a roturas tendíneas e à presença de alterações extratendíneas, como bursites, alterações acromioclaviculares, derrames articulares, e outros. Todos os achados deveriam ser confirmados em pelo menos dois planos ortogonais opostos.

Os achados foram classificados como: zero ? tendões normais; tipo I ? lesões inflamatórias peritendíneas⁽⁵⁾; tipo II ? tendões espessados com ecotextura heterogênea (tendinose)^(4,5); tipo III ? pequenos focos hipoecóicos pouco definidos, preditivos ou prováveis de tendinose com pequenas roturas intra-substanciais do tendão; tipo IV ? lesões bem definidas, com achados associados compatíveis com rotura, parcial ou total, do tendão estudado^(6?8).

É conhecido, da literatura^(5,9), que as alterações que se relacionam a quadro doloroso estão incluídas nos grupos I e IV. Tendinose, incluída nos grupos II e III, pode ou não se associar a quadro doloroso, sendo essas alterações de degeneração tendínea mal correlacionadas com o quadro clínico do paciente.

Após os exames realizados, esses indivíduos foram divididos segundo dois critérios: 1) presença de sintomas dolorosos nos ombros; 2) faixa etária. A divisão das faixas etárias foi baseada na literatura sobre as prevalências das afecções do manguito rotador: indivíduos com menos de 40 anos e indivíduos com idade igual ou maior que 40 anos^(9?11).

 

RESULTADOS

Achados ultra-sonográficos

Vinte e dois ombros foram avaliados utilizando-se a classificação adotada, e a incidência dos achados teve a seguinte distribuição: alterações tipo I ? quatro ombros (18,18%); alterações tipo II (Figura 1) ? 11 ombros (50%); alterações tipo III (Figura 2) ? três ombros (13,63%); alterações tipo IV (Figuras 3 e 4) ? três ombros (13,63%).

 

 

 

 

 

 

 

 

Entre as alterações detectadas ao exame ultra-sonográfico, a mais prevalente foi a de tendinose.

Seis dos 11 atletas examinados (54,5%) apresentaram, em pelo menos um dos ombros, alterações dos tipos I e IV, estando estas diretamente relacionadas a dor no ombro. Três atletas (27,2%) apresentaram exame com alterações dos tipos II e III, que têm pouco significado clínico. Em dois atletas (18,18%) não foram evidenciadas alterações no exame ultra-sonográfico dos ombros.

Sintomas

Em nosso estudo, 63,6% dos nadadores (sete atletas) queixavam-se de dor em pelo menos um dos ombros, freqüentemente em associação com a prática esportiva. Correlacionando esses indivíduos com os achados que levam à dor no ombro, observamos que 85,7% desses pacientes sintomáticos tinham alterações do tipo I e/ou IV, e 57,1% tinham alterações inflamatórias não-relacionadas ao manguito rotador (bursite), havendo sobreposição de achados em quatro indivíduos.

Quatro indivíduos (36,3%) eram assintomáticos, sem qualquer queixa de dor nos ombros. Neste grupo, três tinham alterações dos tipos II e/ou III e um tinha alteração do tipo IV em um dos ombros.

Dividindo-se todos os indivíduos examinados em duas faixas etárias definidas, encontramos cinco atletas (45,4%) com idade inferior a 40 anos e seis atletas (54,5%) com idade igual ou superior a 40 anos. A correlação deste critério com os achados ultra-sonográficos mostrou que 40% dos indivíduos abaixo dos 40 anos apresentavam alterações do tipo II, não se observando roturas tendíneas, ou mesmo prováveis roturas, nessa faixa etária. Um indivíduo deste grupo apresentou alteração do tipo I.

Na faixa etária acima dos 40 anos houve incidência de alterações tendíneas (II, III e IV) de 83,3%. Observou-se que 100% das roturas ou mesmo prováveis roturas (III e IV) encontravam-se nessa faixa etária. Houve, portanto, evidente correlação entre idade elevada e a presença de lesões tendíneas (Quadro 1).

 

 

DISCUSSÃO

O mecanismo de dor em atletas de natação em nível competitivo é multifatorial e decorre, basicamente, das várias formas de impacto sofrido pelos tecidos subacromiais do ombro. A compressão do tendão supra-espinhal e bursa subdeltóidea sob o arco coracoacromial, de forma repetitiva, leva à dor e a alterações individuais em cada estrutura^(2,12).

O tendão que sofre forças de tração, impacto e alterações da irrigação vascular evolui com processo degenerativo, podendo resultar em rotura. Na bursa, o impacto repetido pode resultar em alterações inflamatórias. Ambos os diferentes processos têm a dor como resultado final^(13,14).

Assim, a prevalência de dor nesses atletas é bastante alta, variando entre 47% e 73% nos trabalhos da literatura^(15,16). Nosso estudo encontrou prevalência de dor no ombro de 63,6% nos indivíduos examinados, estando de acordo com os trabalhos consultados.

Sabe-se que o processo de inflamação da bursa, uma estrutura sinovial bem inervada, leva a um quadro doloroso bem definido. Tuite⁽¹²⁾, em estudo por ressonância magnética, relatou que o mais comum em atletas jovens com dor nos ombros era a ausência de lesões das estruturas tendíneas do manguito rotador.

A prevalência de roturas parciais observadas pelo ultra-som, em nossa casuística (13,63%), foi semelhante à referida por Matsen⁽¹¹⁾, que encontrou, em estudos com cadáveres, prevalência de 13% na população geral. Jacobson et al.⁽⁷⁾ avaliaram a acurácia do ultra-som na detecção das roturas parciais e totais, também estudada por outros autores, como van Holsbeeck et al.⁽⁶⁾ e Hodler et al.⁽¹⁷⁾. Esses estudos mostraram que, especificamente nessas alterações, o ultra-som é excelente método, chegando a ter sensibilidade de 100% nas roturas completas, e acurácia prospectiva de 92% nas falhas tendíneas.

O achado mais prevalente em nosso estudo foi o de tendinose (50% dos casos), seguido das bursites (18,18%). Jacobson et al.⁽⁷⁾, em seu trabalho sobre os achados ultra-sonográficos do manguito rotador, relataram que a distinção entre tendinose e pequenas roturas parciais intra-substanciais pode ser difícil. Ambas têm aspecto semelhante ao ultra-som e compõem parte de um mesmo processo evolutivo de degeneração tendínea. Portanto, pela pobreza da literatura e pela dificuldade diagnóstica, a prevalência exata de tendinose em nosso estudo e na população geral pela avaliação ultra-sonográfica é pouco precisa. Além disso, essa alteração não é identificada artroscopicamente e não há estudos em cadáveres que caracterizem esse percentual, dificultando ainda mais que se avalie a sua exata prevalência.

Considerando-se todos esses aspectos, as alterações tipos II e III foram adotadas como fase inicial do processo degenerativo, por apresentarem tendinose como achado. Determinado isto, nossos resultados demonstraram que nove indivíduos (81,8%) apresentaram alguma forma de degeneração tendínea. Esses dados estão de acordo com o trabalho de Neumann et al.⁽¹⁸⁾, que avaliando o manguito rotador de voluntários assintomáticos por meio de ressonância magnética, encontraram valores semelhantes. Em 89% de seus pacientes havia alterações compatíveis com degeneração, e em apenas 2% havia alterações compatíveis com roturas parciais. Este fato deve ser justificado pela idade média dos indivíduos do estudo, que foi de 26 anos.

Em relação à presença de dor no ombro, nos atletas sintomáticos por nós examinados, 85,7% apresentaram evidências ultra-sonográficas que justificavam o quadro doloroso (bursites ou roturas). A bursite estava presente em 57,1% desses pacientes. Isto demonstra que o mecanismo de lesão e dor observadas nos nadadores faz parte de um mesmo processo fisiopatológico de impacto, havendo, às vezes, sobreposição entre bursite e roturas tendíneas.

Em nosso estudo, a tendinose ocorreu em 85,7% dos indivíduos sintomáticos e em 50% dos assintomáticos. Segundo Maffulli et al.⁽⁵⁾, o processo de tendinose não é necessariamente sintomático, podendo às vezes o indivíduo evoluir a um grau avançado de tendinose, e nunca ter sentido qualquer desconforto na região do tendão. Até o presente momento, não se sabe por que a tendinose gera sintomas incapacitantes em alguns pacientes, enquanto na maioria o processo é totalmente silencioso, mesmo que evoluindo para um grau acentuado que resulte em rotura tendínea⁽⁵⁾.

Como citado na literatura, em razão da pobreza de estudos extensos sobre a tendinose na população geral, não se pode traçar uma relação linear entre tendinose e dor no ombro. Portanto, o significado clínico da tendinose, até o momento, é pouco definido. Neumann et al.⁽¹⁸⁾ observaram que 89% dos indivíduos de seu estudo apresentavam alterações que poderiam corresponder a tendinose/degeneração dos tendões, e assim mesmo eram assintomáticos⁽¹⁹⁾.

A idade, outro fator considerado em nosso trabalho, mostrou boa correlação com a literatura consultada. Em nossa casuística, 100% dos pacientes com alterações do tipo IV estavam na faixa etária acima dos 40 anos, estando em concordância com os trabalhos consultados. Porém, quando analisamos nossos atletas, observamos que estes apresentam prevalência de roturas tendíneas semelhante à população geral, sendo esta prevalência determinada pela idade dos indivíduos⁽²⁰⁾.

Em correlação à presença de sintomas e faixa etária, notou-se maior incidência de queixas dolorosas atuais em nossos atletas em comparação com trabalhos que avaliaram a presença de dor em nadadores de categorias consideradas de elite, com média etária de 19 anos. No entanto, se considerada a história pregressa de dor nos ombros durante a carreira desses atletas, a incidência é semelhante, ficando em torno de 64% em ambos os grupos⁽²¹⁾.

Nosso estudo mostrou que, apesar da grande incidência de dor no ombro nos nadadores, esta provavelmente tem relação com fatores inflamatórios não-tendíneos ou roturas parciais semelhantes às encontradas na população geral. A natação parece não aumentar a incidência de lesões tendíneas no manguito rotador, mesmo nos indivíduos praticantes desta atividade por longos períodos de tempo⁽²⁰⁾.

Nesse aspecto, a difícil caracterização e a baixa significância clínica da tendinose, bem como a falta de estudos que avaliem sua incidência na população geral, não nos permite avaliar se atletas de natação têm um processo degenerativo tendíneo mais acelerado do que a população geral.

Encontramos alta prevalência de alterações da ecogenicidade e ecotextura dos tendões subescapulares em nossa casuística. Estes foram os tendões mais freqüentemente afetados, depois dos tendões supra-espinais. Não encontramos nenhuma citação, na literatura, em relação a tal fato, tendo em vista que, dos mecanismos de impacto conhecidos e supostamente ocorridos nesses indivíduos, a ordem de prevalência de roturas envolve o tendão supra-espinal em primeiro lugar e o tendão infra-espinal em segundo lugar. Mesmo em trabalhos que avaliaram o impacto póstero-superior, o tipo de impacto mais comum nos atletas de arremesso e nadadores, o infra-espinal foi o segundo tendão mais acometido.

As limitações deste estudo relacionaram-se, em primeiro lugar, ao pequeno número de indivíduos examinados e, em segundo lugar, ao fato de não haver confirmação cirúrgica ou histopatológica para os achados de imagem.

 

CONCLUSÃO

Atletas de natação em nível competitivo, apesar da maior demanda sobre as articulações dos ombros, não parecem ter uma maior prevalência de roturas e/ou degeneração precoce dos tendões do manguito rotador quando comparados com a população geral. A maior prevalência de dor nos ombros nesses atletas resulta, na maioria das vezes, do processo inflamatório que ocorre na bursa subacromiodeltoideana (bursite), em decorrência do mecanismo de impacto multifatorial da natação. A idade dos indivíduos, entre nadadores ou mesmo na população geral, é o fator com maior determinância na prevalência de roturas tendíneas no manguito rotador.

 

REFERÊNCIAS

1. Koehler SM, Thorson DC. Swimmer's shoulder: targeting treatment. Phys Sportsmed 1996;24:39?50.         [  ]

2. Kammer CS, Young CC, Niedfeldt MW. Swimming injuries and illnesses. Phys Sportsmed 1999;27:51?60.         [  ]

3. McMaster WC, Troup J. A survey of interfering shoulder pain in United States competitive swimmers. Am J Sports Med 1993;21:67?70.         [  ]

4. Connell D, Burke F, Coombes P, et al. Sonographic examination of lateral epicondylitis. AJR Am J Roentgenol 2001;176:777?782.         [  ]

5. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998;14:840?843.         [  ]

6. van Holsbeeck MT, Kolowich P, Eyler WR, et al. US depiction of partial-thickness tear of the rotator cuff. Radiology 1995;197:443?446.         [  ]

7. Jacobson JA, Lancaster S, Prasad A, van Hols beeck MT, Craig JG, Kolowich P. Full-thickness and partial-thickness supraspinatus tendon tears: value of US signs in diagnosis. Radiology 2004; 230:234?242.         [  ]

8. Wohlwend JR, van Holsbeeck M, Craig J, et al. The association between irregular greater tuberosities and rotator cuff tears: a sonographic study. AJR Am J Roentgenol 1998;171:229?233.         [  ]

9. Uri DS. MR imaging of shoulder impingement and rotator cuff disease. Radiol Clin North Am 1997;35:77?96.         [  ]

10. Kjellin I, Ho CP, Cervilla V, et al. Alterations in the supraspinatus tendon at MR imaging: correlation with histopathologic findings in cadavers. Radiology 1991;181:837?841.         [  ]

11. Matsen FA III. Rotator cuff tears. UW Medicine ? Orthopaedics and Sports Medicine [On-line]. [Acessado em: 26/7/2004]. Disponível em: http://www.orthop.washington.edu/uw/tablD_3351/Default.aspx         [  ]

12. Tuite MJ. MRimaging of sports injuries to the rotator cuff. Magn Reson Imaging Clin N Am 2003;11:207?219.         [  ]

13. Brossmann J, Preidler KW, Pedowitz RA, White LM, Trudell D, Resnick D. Shoulder impingement syndrome: influence of shoulder position on rotator cuff impingement ? an anatomic study. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1511?1515.         [  ]

14. Khan KM, Cook JL, Taunton EJ, Bonar F. Overuse tendinosis, not tendinitis. Part 1: a new paradigm for a difficult clinical problem. Phys Sportsmed 2000;28:38?48         [  ]

15. Dandachli W. Swimming shoulder injuries: water workouts are pretty safe. But top-level performers are more vulnerable to certain injuries. Sports Injury Bulletin.com [On-line]. [Acessado em 26/7/2004]. Disponível em: http://www.sportsinjurybulletin.com/archive/swimming-shoulder-injuries.html         [  ]

16. Johnson JN, Gauvin J, Fredericson M. Swimming biomechanics and injury prevention. New stroke techniques and medical considerations. Phys Sportsmed 2003;31:41?46.         [  ]

17. Hodler J, Fretz CJ, Terrier F, Gerber C. Rotator cuff tears: correlation of sonographic and surgical findings. Radiology 1988;169:791?794.         [  ]

18. Neumann CH, Holt RC, Steinbach LS, Jahnke AH Jr, Petersen SA. MR imaging of the shoulder: appearance of the supraspinatus tendon in asymptomatic volunteers. AJR Am J Roentgenol 1992; 158:1281?1287.         [  ]

19. H ollister MS, Mack LA, Patten RM, Winter TC 3rd, Matsen FA 3rd, Veith RR. Association of sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and intraarticular fluid with rotator cuff tear. AJR Am J Roentgenol 1995;165: 605?608.         [  ]

20. Bak K, Faunl P. Clinical findings in competitive swimmers with shoulder pain. Am J Sports Med 1997;25:254?260.         [  ]

21. Cohen M, Abdalla RJ, Ejnisman B, Schubert S, Lopes AD, Mano KS. Incidência de dor no ombro em nadadores brasileiros de elite. Rev Bras Ortop 1998;33:930?932.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Guilherme Moura da Cunha
Avenida Prefeito Dulcidio Cardoso, 3080, bloco 4, ap. 103, Barra da Tijuca
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 22631-054
E-mail: mouracunha@hotmail.com

Recebido para publicação em 21/2/2006. Aceito, após revisão, em 26/4/2007.

 

 

* Trabalho realizado na Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) e no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.