Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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Idioma/Language: Português Inglês

Vol. 40 nº 6 - Nov. / Dez.  of 2007

EDITORIAL
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Page(s) VI to VIII



O valor da ultra-sonografia na avaliação das alterações endometriais em pacientes portadoras de câncer de mama e tratadas com tamoxifeno

Autho(rs): Ayrton Roberto Pastore

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Desse modo, a primeira pergunta a ser feita é: "O tamoxifeno aumenta a incidência de anormalidades endometriais?"

A literatura apresenta dois trabalhos realizados por meio de metanálise com esse objetivo(2,3). Ambos mostraram que o uso prolongado do tamoxifeno nas pacientes com câncer de mama está associado a uma incidência maior de doenças uterinas: o estudo de Tabor et al.(2) e o de Cohen(3) ? 48 trabalhos e 106 trabalhos, respectivamente. O primeiro mostrou 330 mulheres com câncer endometrial e outras 3.483 sem câncer.

O tamoxifeno pode levar a alterações histológicas variadas do endométrio, que incluem: atrofia cística, pólipo endometrial, hiperplasia, hiperplasia atípica, adenocarcinoma endometrial, sendo descritos, também, sarcoma(4,5) e carcinoma uterino seroso(6) em pólipo preexistente. O aumento do risco para câncer endometrial desenvolvido em pólipos é estimado entre 2,5% e 10%(5), embora para outros autores seja um pouco menor(1). Carcinoma endometrial na forma agressiva(7) e metástase uterina de carcinoma ductal infiltrativo da mama(8) também têm sido descritos.

Outros autores não encontraram alterações na espessura endometrial(9,10) ou aumento das taxas de pólipos(11,12) e hiperplasias(12,13). A taxa de endométrio ativo antes e após terapia com tamoxifeno tem sido estimada em 10%(11). Efeito estrogênico no endométrio foi observado em uma minoria de pacientes, sem o desenvolvimento de hiperplasia ou malignidade(14).

A segunda pergunta é: "O rastreamento ultra-sonográfico das pacientes assintomáticas é obrigatório?"

Para responder a essa pergunta precisamos nos inteirar do valor de corte da espessura endometrial (EE) considerada ideal para o rastreamento das doenças endometriais nas mulheres menopausadas. Quanto maior o valor de corte da EE, menor será a sua sensibilidade (maior número de casos falso-negativos) e maior a sua especificidade (menor número de casos falso-positivos).

No Ambulatório de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo considera-se EE normal < 4 mm nas pacientes menopausadas. O mesmo valor é utilizado no Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo(11).

No Reino Unido, por meio de um questionário, 23,6% dos médicos consideraram normal a EE < 4 mm e 47,8%, a EE < 5 mm(15). Garuti et al.(16) têm utilizado EE < 4 mm no acompanhamento dessas pacientes, com resultados seguros sem aumentar o número de histeroscopias, salientando que 2,7% das pacientes apresentam atipias endometriais antes do início da terapia com tamoxifeno. Portanto, é indispensável a realização da ultra-sonografia antes de iniciar o tratamento, bem como tratar toda e qualquer doença uterina pré-existente(16). A ultra-sonografia transvaginal (USTV) é útil no rastreamento das doenças endometriais nas pacientes assintomáticas com EE > 4 mm(17), embora o rastreamento nessas pacientes não seja universalmente aceito, devido ao grande número de casos falso-positivos(1). Valor de corte de 15 mm para a EE tem sido proposto para as pacientes com tamoxifeno, para elevação da especificidade (87,2%), apesar da baixa sensibilidade (37,9%)(18). A USTV parece ser insuficiente no rastreamento das alterações endometriais(19), de forma especial as hiperplasias em pacientes com tamoxifeno(9). A associação da USTV com a histerossonografia (HSG)(20,21) e o Doppler colorido(22) pode ser empregada com o objetivo de melhorar a especificidade do método e diminuir o número de intervenções desnecessárias. Entretanto, as taxas de insucesso são elevadas devido a estenose do canal cervical (39,3%) ou intolerância por parte da paciente (6%)(23). A HSG apresentou sensibilidade de 85,7%, especificidade de 83,3%, valor preditivo positivo de 93,7% e valor preditivo negativo de 66%, para diferenciar endométrio normal e patológico, valores menores quando comparados com a histeroscopia, que apresentou sensibilidade de 100%, especificidade de 94,1%, valor preditivo positivo de 97,8% e valor preditivo negativo de 100%(23). A HSG melhora a sensibilidade para o diagnóstico dos pólipos endometriais, quando comparada com a biópsia endometrial(21,24). Nas pacientes com sangramento pós-menopausa com tamoxifeno, o valor de corte da EE < 5 mm mostrou sensibilidade de 97% e especificidade de 35%, e o valor de corte mais elevado (< 10 mm) não aumentou a acurácia total no diagnóstico de comprometimento patológico endometrial(25).

A histeroscopia estaria indicada nas seguintes situações, segundo Garuti et al.(16): a) EE > 4 mm(16,17); b) aumento de pelo menos 50% da EE medida pela histeroscopia; c) metrorragia; d) achados prévios de hiperplasia endometrial.

Nas pacientes assintomáticas que utilizam tamoxifeno tem sido proposta investigação minuciosa do endométrio por meio de citologia endometrial(26,27) e histeroscopia com biópsia dirigida(9,28). A histeroscopia parece ser mais acurada na detecção de pólipos, hiperplasia e neoplasias(17,28), de modo que muitos postulam que as pacientes assintomáticas tratadas com tamoxifeno devem ser avaliadas como pacientes sintomáticas(17).

O sangramento pós-menopausal nas pacientes tratadas com tamoxifeno aumenta o risco de doenças endometriais(29,30).

Outros aspectos a serem considerados quanto à EE e ao uso de tamoxifeno são: a) a duração do tratamento parece não influir na gravidade das lesões(17); b) a EE aumenta com a duração do tratamento, numa taxa de 0,75 mm/ano, com EE média de 12 mm (6?21 mm) após cinco anos, e diminui numa taxa de 1,27 mm/ano(31).

Aumento secundário maior que 50% na EE medido pela USTV em mulheres menopausadas tratadas com tamoxifeno está associado com altas taxas de doenças endometriais, incluindo câncer endometrial(32).

Futuros trabalhos devem visar às diferentes etiologias dos carcinomas endometriais associados ao uso do tamoxifeno e ao desenvolvimento de novos seletivos receptores moduladores do estrogênio (SERM)(33).

As pacientes com câncer de mama apresentam predisposição para desenvolver doenças endometriais(34). Indiscutíveis são a importância do terreno genético e a predisposição da paciente em desenvolver doenças como o câncer.

 

Referências

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