Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Desse modo, a primeira pergunta a ser feita é: "O tamoxifeno aumenta a incidência de anormalidades endometriais?"

A literatura apresenta dois trabalhos realizados por meio de metanálise com esse objetivo^(2,3). Ambos mostraram que o uso prolongado do tamoxifeno nas pacientes com câncer de mama está associado a uma incidência maior de doenças uterinas: o estudo de Tabor et al.⁽²⁾ e o de Cohen⁽³⁾ ? 48 trabalhos e 106 trabalhos, respectivamente. O primeiro mostrou 330 mulheres com câncer endometrial e outras 3.483 sem câncer.

O tamoxifeno pode levar a alterações histológicas variadas do endométrio, que incluem: atrofia cística, pólipo endometrial, hiperplasia, hiperplasia atípica, adenocarcinoma endometrial, sendo descritos, também, sarcoma^(4,5) e carcinoma uterino seroso⁽⁶⁾ em pólipo preexistente. O aumento do risco para câncer endometrial desenvolvido em pólipos é estimado entre 2,5% e 10%⁽⁵⁾, embora para outros autores seja um pouco menor⁽¹⁾. Carcinoma endometrial na forma agressiva⁽⁷⁾ e metástase uterina de carcinoma ductal infiltrativo da mama⁽⁸⁾ também têm sido descritos.

Outros autores não encontraram alterações na espessura endometrial^(9,10) ou aumento das taxas de pólipos^(11,12) e hiperplasias^(12,13). A taxa de endométrio ativo antes e após terapia com tamoxifeno tem sido estimada em 10%⁽¹¹⁾. Efeito estrogênico no endométrio foi observado em uma minoria de pacientes, sem o desenvolvimento de hiperplasia ou malignidade⁽¹⁴⁾.

A segunda pergunta é: "O rastreamento ultra-sonográfico das pacientes assintomáticas é obrigatório?"

Para responder a essa pergunta precisamos nos inteirar do valor de corte da espessura endometrial (EE) considerada ideal para o rastreamento das doenças endometriais nas mulheres menopausadas. Quanto maior o valor de corte da EE, menor será a sua sensibilidade (maior número de casos falso-negativos) e maior a sua especificidade (menor número de casos falso-positivos).

No Ambulatório de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo considera-se EE normal < 4 mm nas pacientes menopausadas. O mesmo valor é utilizado no Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo⁽¹¹⁾.

No Reino Unido, por meio de um questionário, 23,6% dos médicos consideraram normal a EE < 4 mm e 47,8%, a EE < 5 mm⁽¹⁵⁾. Garuti et al.⁽¹⁶⁾ têm utilizado EE < 4 mm no acompanhamento dessas pacientes, com resultados seguros sem aumentar o número de histeroscopias, salientando que 2,7% das pacientes apresentam atipias endometriais antes do início da terapia com tamoxifeno. Portanto, é indispensável a realização da ultra-sonografia antes de iniciar o tratamento, bem como tratar toda e qualquer doença uterina pré-existente⁽¹⁶⁾. A ultra-sonografia transvaginal (USTV) é útil no rastreamento das doenças endometriais nas pacientes assintomáticas com EE > 4 mm⁽¹⁷⁾, embora o rastreamento nessas pacientes não seja universalmente aceito, devido ao grande número de casos falso-positivos⁽¹⁾. Valor de corte de 15 mm para a EE tem sido proposto para as pacientes com tamoxifeno, para elevação da especificidade (87,2%), apesar da baixa sensibilidade (37,9%)⁽¹⁸⁾. A USTV parece ser insuficiente no rastreamento das alterações endometriais⁽¹⁹⁾, de forma especial as hiperplasias em pacientes com tamoxifeno⁽⁹⁾. A associação da USTV com a histerossonografia (HSG)^(20,21) e o Doppler colorido⁽²²⁾ pode ser empregada com o objetivo de melhorar a especificidade do método e diminuir o número de intervenções desnecessárias. Entretanto, as taxas de insucesso são elevadas devido a estenose do canal cervical (39,3%) ou intolerância por parte da paciente (6%)⁽²³⁾. A HSG apresentou sensibilidade de 85,7%, especificidade de 83,3%, valor preditivo positivo de 93,7% e valor preditivo negativo de 66%, para diferenciar endométrio normal e patológico, valores menores quando comparados com a histeroscopia, que apresentou sensibilidade de 100%, especificidade de 94,1%, valor preditivo positivo de 97,8% e valor preditivo negativo de 100%⁽²³⁾. A HSG melhora a sensibilidade para o diagnóstico dos pólipos endometriais, quando comparada com a biópsia endometrial^(21,24). Nas pacientes com sangramento pós-menopausa com tamoxifeno, o valor de corte da EE < 5 mm mostrou sensibilidade de 97% e especificidade de 35%, e o valor de corte mais elevado (< 10 mm) não aumentou a acurácia total no diagnóstico de comprometimento patológico endometrial⁽²⁵⁾.

A histeroscopia estaria indicada nas seguintes situações, segundo Garuti et al.⁽¹⁶⁾: a) EE > 4 mm^(16,17); b) aumento de pelo menos 50% da EE medida pela histeroscopia; c) metrorragia; d) achados prévios de hiperplasia endometrial.

Nas pacientes assintomáticas que utilizam tamoxifeno tem sido proposta investigação minuciosa do endométrio por meio de citologia endometrial^(26,27) e histeroscopia com biópsia dirigida^(9,28). A histeroscopia parece ser mais acurada na detecção de pólipos, hiperplasia e neoplasias^(17,28), de modo que muitos postulam que as pacientes assintomáticas tratadas com tamoxifeno devem ser avaliadas como pacientes sintomáticas⁽¹⁷⁾.

O sangramento pós-menopausal nas pacientes tratadas com tamoxifeno aumenta o risco de doenças endometriais^(29,30).

Outros aspectos a serem considerados quanto à EE e ao uso de tamoxifeno são: a) a duração do tratamento parece não influir na gravidade das lesões⁽¹⁷⁾; b) a EE aumenta com a duração do tratamento, numa taxa de 0,75 mm/ano, com EE média de 12 mm (6?21 mm) após cinco anos, e diminui numa taxa de 1,27 mm/ano⁽³¹⁾.

Aumento secundário maior que 50% na EE medido pela USTV em mulheres menopausadas tratadas com tamoxifeno está associado com altas taxas de doenças endometriais, incluindo câncer endometrial⁽³²⁾.

Futuros trabalhos devem visar às diferentes etiologias dos carcinomas endometriais associados ao uso do tamoxifeno e ao desenvolvimento de novos seletivos receptores moduladores do estrogênio (SERM)⁽³³⁾.

As pacientes com câncer de mama apresentam predisposição para desenvolver doenças endometriais⁽³⁴⁾. Indiscutíveis são a importância do terreno genético e a predisposição da paciente em desenvolver doenças como o câncer.

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