Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VLivre-Docente em Ginecologia, Chefe do Departamento da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

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INTRODUÇÃO

O carcinoma de colo uterino representa, atualmente, um importante problema de saúde pública. Apesar de as pacientes terem sobrevida mais longa devido ao diagnóstico mais precoce e ao tratamento mais eficaz, esta doença ainda é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres na maioria dos países em desenvolvimento⁽¹⁾. O carcinoma do colo apresenta evolução lenta e em geral invade a vagina e espaço paracervical, ao longo dos paramétrios e dos ligamentos útero-sacros. Pode invadir ainda a bexiga, o reto e os linfonodos pélvicos e paraaórticos⁽²⁾. O padrão de disseminação pélvica do carcinoma do colo uterino restringe o uso do tratamento cirúrgico para formas iniciais, uma vez que pode faltar margem de segurança na ressecção para os tumores que já comprometem o espaço paracervical.

O estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) é amplamente utilizado, tanto para o planejamento terapêutico quanto para o acompanhamento das mulheres após o tratamento, no entanto, tem-se mostrado falho para prever a verdadeira extensão da doença. Também não considera fatores prognósticos relevantes como o volume tumoral, a vascularização, o crescimento endofítico ou exofítico, a invasão estromal e o acometimento linfonodal^(3,4). Ciente dessa falha, o Comitê de Oncologia da FIGO passa a recomendar que o estadiamento definitivo seja baseado nos achados do intra-operatório (Figura 1), pelo cirurgião e pelo patologista⁽⁵⁾.

 

 

Quando o carcinoma de colo for localmente avançado (acima de IIb), a maioria dos centros especializados tem optado pela radioterapia exclusiva ou associada à quimioterapia. Assim, o estadiamento, que não pode ser confirmado no achado intra-operatório, deveria ser predominantemente baseado em exames de boa acurácia. Entretanto, nem todos os serviços de saúde de países em desenvolvimento dispõem de métodos básicos de imagem; deste modo, o exame ginecológico acaba sendo a principal opção para o estadiamento. O comprometimento do paramétrio avaliado pelo toque retal é o parâmetro que freqüentemente caracteriza o carcinoma localmente avançado⁽⁶⁾. Erros ocorrem, principalmente por causa da subestimação da extensão da doença, como conseqüência à limitação do exame clínico-ginecológico⁽⁷⁾.

 

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A ressonância magnética (RM) avalia a real extensão da doença, em virtude da sua alta resolução espacial e de contraste para os tecidos e órgãos pélvicos. Algumas vantagens da RM são a rapidez na realização do exame com imagens multiplanares, conforto para as pacientes, ausência de radiação ionizante e, principalmente, a alta reprodutibilidade na avaliação de estruturas músculo-tendíneas da pelve, que são de grande relevância na avaliação dos paramétrios⁽⁸⁾.

As imagens ponderadas em T2 fornecem excelente detalhe do útero normal e da anatomia cervical, além de identificar o tumor primário e sua extensão. O estroma cervical normal apresenta baixa intensidade de sinal nessa seqüência, e cerca de 95% dos tumores de colo uterino aparecem como massas levemente hiperintensas em relação ao estroma circundante⁽⁹⁾ (Figura 2). As lesões pré-invasivas do carcinoma de colo uterino não podem ser identificadas nas imagens ponderadas em T2, mas podem ser descritas como uma área de forte impregnação precoce na fase arterial nos exames dinâmicos de RM⁽¹⁰⁾.

 

 

Os parâmetros prognósticos que influenciam na escolha terapêutica adequada, e que não são possíveis de serem avaliados através do exame ginecológico, podem ser avaliados pela RM com boa relação custo-efetividade, uma vez que as pacientes com câncer de colo uterino que são submetidas à RM, como exame inicial para estadiamento, requerem menos testes ou procedimentos comparadas àquelas que são submetidas ao estadiamento tradicional^(11,12).

De fato, a RM tem mostrado acurácia superior ao exame clínico e à tomografia computadorizada (TC) como método de estadiamento, especialmente na avaliação do paramétrio. Estudos comparativos desses três métodos — RM, TC e exame clínico — demonstraram acurácia de 92% para a RM, comparada a 78% para o exame clínico e 70% para a TC⁽¹³⁾. Com o advento das novas seqüências turbo e bobinas phased-array, descreveu-se sensibilidade de 100% para avaliação de invasão parametrial⁽¹⁴⁾. Outros autores destacam o valor preditivo negativo para invasão parametrial de 98% nas seqüências T2 turbo spin-echo (TSE) e short tau inversion recovery (STIR)^(15,16).

A correlação do estadiamento do carcinoma do colo uterino proposto pela FIGO com achados de imagem nos exames de RM estão descritos na Tabela 1⁽¹⁷⁾_.

 

 

Técnica de exame

O estudo de imagem por RM para o estadiamento de tumores de colo uterino deve se estender do plano que passa pelo pólo inferior dos rins até a vulva, incluindo as regiões paraaórtica e pélvica. A banda de saturação anterior deve ser usada como rotina para reduzir os artefatos de movimento respiratório e peristáltico, porém, a banda posterior é dispensável. O uso de antiperistálticos, de quatro a seis horas antes do estudo, também é recomendado para reduzir os artefatos decorrentes da peristalse intestinal^(3,10). A bobina phased array promove melhoria da relação sinal-ruído, permitindo obtenção de imagem mais detalhada do que as bobinas de corpo anteriormente usadas, por conseguinte, melhorando a resolução. Todavia, as bobinas de corpo podem ser úteis para pacientes obesas, com abdome muito protuberante, ou na avaliação do retroperitônio⁽¹⁸⁾. O uso de bobinas endorretais e endovaginais tem sido descrito para promover imagens com alto sinal, porém, mesmo com grande qualidade de definição, seu uso é limitado porque não há consenso quanto às vantagens sobre as bobinas phased array⁽¹⁹⁾.

Para o estadiamento dos tumores de colo uterino são suficientes três planos na seqüência T2 TSE em alta resolução, ou seja, matriz 512, field of view (FOV) pequeno, cortes sempre menores que 5 mm (de preferência entre 3–4 mm) com gap de zero, todos com planejamento em relação ao eixo uterino. Além disso, é fundamental uma seqüência T1 TSE no plano axial verdadeiro da pelve, com FOV largo para obter-se uma visão pélvica global⁽¹⁷⁾.

Imagens nos planos sagitais são úteis para demonstrar a relação do tumor com a cérvice, o corpo uterino, a vagina e órgãos adjacentes, como bexiga e reto. Por outro lado, imagens nos planos axiais são importantes para a detecção da invasão parametrial, parede pélvica, acometimento ureteral e linfonodal. O plano coronal é útil na avaliação parametrial e especialmente necessário, para em conjunto com imagens sagitais e axiais formarem os três planos que permitem a mensuração do volume tumoral (Figura 3).

T2 TSE é a seqüência de escolha na pesquisa de acometimento linfonodal, pois, nesta seqüência, músculos e vasos, que são hipointensos, se diferenciam dos linfonodos. A supressão de gordura melhora ainda mais a identificação de estruturas ou lesões circundadas por tecido adiposo, como o paramétrio e linfonodos^(15,20) (Figura 4).

No estadiamento, muitas vezes o uso do contraste não é essencial, pois na maioria dos casos as seqüências pré-contraste fornecem as informações necessárias. Além disso, as seqüências dinâmicas muitas vezes superestimam o volume tumoral e a profundidade da invasão estromal e não devem ser utilizadas para estas finalidades⁽²¹⁾. Entretanto, o uso de contraste pode ser útil para facilitar a identificação de trajetos fistulosos, em doença avançada, ou na avaliação após o tratamento⁽¹⁰⁾.

 

PADRÕES DE CRESCIMENTO TUMORAL

O tumor surge no canal cervical e se estende perifericamente para o estroma cervical, substituindo-o progressivamente. Pode chegar a substituir todo o estroma cervical (full-thickness stromal invasion), e por contigüidade, invadir o paramétrio (IIb). A obstrução do canal cervical é comum e muitas vezes causa a distensão da cavidade endometrial, que fica preenchida com sangue, líquido seroso ou material purulento⁽²²⁾ (Figura 5).

Os tumores que se estendem para o corpo uterino estão associados a prognóstico pior e a prevalência maior de metástases a distância⁽²⁾. Clinicamente, os tumores que apresentam crescimento endofítico são de difícil mensuração, pois o maior componente não pode ser avaliado pela visão direta do exame ginecológico. Os tumores exofíticos são mais fáceis de serem avaliados clinicamente, porém a RM facilita na identificação da possível invasão vaginal.

Avaliação de paramétrio e parede pélvica

O paramétrio é o tecido conectivo que permeia o ligamento largo, medialmente recobre o útero, a cérvice e a porção proximal da vagina, lateralmente estende-se à parede pélvica e inferiormente é contíguo ao ligamento cardinal. É constituído, predominantemente, de gordura, por onde passam os vasos, os nervos e os linfáticos uterinos⁽¹¹⁾.

A invasão do paramétrio (acima de IIb) é um fator de prognóstico importante que influencia o estadiamento e a escolha terapêutica. Nas seqüências ponderadas em T2 a interface entre o estroma cervical normal e o paramétrio aparece como um anel ou halo hipointenso circundando a cérvice. Quando este halo hipointenso está preservado, existe alto valor preditivo negativo para invasão parametrial^(15,17). O indicativo de invasão parametrial é a interrupção segmentar ou a ausência completa deste halo na interface entre o estroma cervical e a gordura parametrial, ou ainda, a protrusão nítida do tumor para o paramétrio^(13,23). Alguns autores correlacionam a substituição total do estroma cervical e a extensão do tumor para o segmento corporal do útero com a invasão parametrial. Nestes casos, o paramétrio está invadido em 94%, relacionando diretamente o tamanho do tumor com o envolvimento parametrial^(15,22). A perda da gordura parametrial pode ser um indicativo da invasão, mas não é um sinal específico, pois a inflamação peritumoral também pode promover a perda da gordura simulando invasão.

As seqüências ponderadas em T1 com contraste não têm se mostrado superiores às seqüências ponderadas em T2 para a avaliação parametrial⁽¹⁰⁾ (Figura 6). O ureter distal situa-se no paramétrio, lateralmente ao útero. Quando o tumor se estende ao paramétrio, pode atingir o ureter causando hidronefrose (IIIb). A hidronefrose associada a massa em colo uterino são sinais específicos de invasão parametrial⁽¹²⁾.

A invasão do paramétrio até a parede pélvica (IIIb) é diagnosticada quando ao exame clínico-ginecológico não se consegue separar o tumor da parede. Na RM, este diagnóstico é feito sempre que a distância entre o tumor e a parede pélvica for menor que 3 mm ou quando, nas seqüências ponderadas em T2, ocorrer perda parcial ou completa do hipossinal normal da musculatura da parede pélvica (músculo piriforme, obturador interno, elevador do ânus ou coccígeo) (Figura 7). Nestes casos, os vasos ilíacos tornam-se comprimidos e estreitados pelo tumor e a destruição óssea pode ocorrer por extensão direta do tumor difusamente infiltrado⁽²⁵⁾.

Comprometimento vaginal

A RM apresenta grande sensibilidade para a detecção da invasão vaginal, com acurácia de 93%⁽¹¹⁾. O sinal de envolvimento vaginal é mais bem caracterizado nas seqüências ponderadas em T2 com alta resolução, que mostra a interrupção segmentar do sinal hipointenso normal da parede vaginal ou ainda espessamento hiperintenso (tumoral) da vagina, ou mesmo a massa propriamente dita em contigüidade com a parede (Figura 8). Quando ocorre invasão da vagina, estamos diante de estádio IIa; quando esta invasão se estende até o terço inferior da vagina, o estádio passa a ser IIIa⁽²⁵⁾. Recomenda-se, ainda, durante o estudo de RM, o uso de gel ultra-sonográfico intravaginal, que distende e preenche a cavidade com material altamente hiperintenso em T2, a fim de promover melhor contraste do tumor (levemente hiperintenso em T2) e da parede vaginal (hipointensa em T2). Este procedimento melhora a sensibilidade na avaliação da invasão vaginal. Cerca de 20 ml aplicados no momento do exame são suficientes⁽¹⁰⁾.

 

 

Comprometimento linfonodal

Diversos estudos têm demonstrado a importância do comprometimento linfonodal como fator de piora no prognóstico da sobrevida das mulheres acometidas com tumor de colo uterino^(3,26). Existem três rotas de drenagem dos linfonodos do colo por onde o tumor se propaga (Figura 9): a rota lateral, ao longo dos vasos ilíacos externos; a rota hipogástrica, ao longo dos vasos ilíacos internos; e a rota pré-sacral, ao longo do ligamento útero-sacro. Todas as três rotas drenam para os linfonodos ilíacos comuns, por onde o tumor pode atingir os linfonodos para-aórticos. Geralmente, os linfonodos paracervicais e parametriais são os primeiros a serem acometidos, seguidos pelos obturadores e mais adiante os ilíacos externos e internos⁽²⁷⁾.

As seqüências ponderadas em T2 são de escolha para avaliação de linfonodos pélvicos, pois nessas seqüências os vasos e a musculatura se tornam hipointensos, facilitando a diferenciação com os linfonodos, que são levemente hiperintensos em T2 (Figura 10). O uso das seqüências T2 TSE com supressão de gordura permite a supressão do tecido adiposo normal que circunda os linfáticos, melhorando a acurácia na detecção de adenomegalias pélvicas⁽¹²⁾ (Figura 11). Até o momento, a suspeita de metástases linfonodais por meio da RM é limitada ao aumento do tamanho do linfonodo. Linfonodos maiores que 10 mm no diâmetro axial são considerados anormais. Sugerem-se ainda alguns limites superiores para determinados sítios específicos, que são: para linfonodos da cadeia ilíaca interna, 7 mm; para ilíacos comuns, 9 mm; e para ilíacos externos, 10 mm. A tomografia por emissão de pósitron com o uso de fluordeoxiglucose (PET-FDG) parece oferecer maior especificidade do que a RM para linfonodos pélvicos aumentados⁽³⁾. Quando se consegue identificar necrose central no linfonodo, o valor preditivo positivo para malignidade é de 100%. Já foi demonstrado que linfonodos com necrose ou intensidade de sinal semelhante ao tumor possuíam pior prognóstico. O diagnóstico de necrose lifonodal pode melhorar com o uso de contraste intravenoso^(25,28).

 

 

 

 

Mais recentemente, demonstrou-se melhoria na sensibilidade da detecção de linfonodos metastáticos em tumores de colo uterino através da RM, utilizando-se um novo tipo de contraste específico para linfonodos denominado ferumoxtran-10, composto por partículas ultrapequenas de óxido de ferro (USPIO), porém, a utilização desse contraste ainda não é consenso⁽²⁹⁾. Como o estadiamento FIGO não leva em consideração o acometimento linfonodal, a detecção de linfonodos pélvicos aumentados na RM corresponde ao estádio IIIb, assim como o diagnóstico de linfonodo paraaórtico aumentado equivale-se ao estádio IVb⁽¹²⁾.

Invasão da bexiga e do reto

A invasão da bexiga ou do reto (IVa) pode ser difícil de ser determinada apenas pelo exame clínico. A RM tem-se mostrado fidedigna na detecção de invasão da bexiga, com sensibilidade de 83%, especificidade próxima de 100% e acurácia de 99%. Quando a bexiga está invadida pelo tumor, a parede, que normalmente é hipointensa, mostra área focal ou difusa de aumento da intensidade de sinal nas seqüências ponderadas em T2, ou simplesmente nota-se a massa vegetante para o lúmen^(10,30). É importante para a definição de invasão da bexiga que, além da muscular, também a mucosa apresente alteração de sinal, pois o tumor pode estar apenas contíguo à bexiga⁽⁴⁾. Outros sinais indicativos de invasão são a hiperintensidade na superfície interna da parede posterior, nodularidade ou irregularidade da parede da bexiga (Figura 12). Por outro lado, a junção vésico-ureteral não pode ser bem avaliada devido à dificuldade de visualização do ureter na RM, quando este não está dilatado.

A invasão direta do reto não é freqüente, entretanto, quando ela ocorre nota-se que há extensão tumoral ao longo dos ligamentos útero-sacros. Os achados são, geralmente, o espessamento focal ou interrupção segmentar do sinal hipointenso da parede anterior do reto⁽¹⁰⁾.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ainda que a RM não seja utilizada pela maioria dos serviços de oncologia para o estadiamento dos tumores de colo uterino, e que até o momento não tenha sido incorporada oficialmente pela FIGO, ela é o melhor exame de imagem, em termos de acurácia, para a avaliação tumoral e desempenha papel crucial no planejamento e acompanhamento terapêutico⁽³¹⁾. A RM tem-se mostrado superior ao exame clínico, e quando utilizada como primeiro exame no estadiamento demonstra reduzir o número de procedimentos invasivos e exames radiológicos, como a urografia, a cistoscopia e a retossigmoidoscopia, com menor custo para o manejo da doença. Além disso, a correta avaliação da extensão e do volume tumoral permite otimizar a programação dos campos da radioterapia pélvica externa e da braquiterapia. Estudo recente mostrou que o planejamento radioterápico com auxilio da RM pode reduzir a chance de erro geográfico em relação ao planejamento radioterápico convencional ⁽³²⁾. É importante que o radiologista, ao interpretar um estudo de RM da pelve de tumor de colo uterino, esteja familiarizado com os achados e, principalmente, que forneça informações relativas ao volume tumoral, invasão de paramétrio, vagina e órgãos adjacentes, além de apontar o tipo de crescimento tumoral e acometimento linfonodal.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), por ceder graciosamente os direitos à reprodução do desenho da Figura 1; a Rubens de Andrade, pelas ilustrações; e ao técnico Marcello C. Galdino, no cuidado com a realização dos exames.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Claudia C. Camisão
Rua do Equador, 831. Serviço de Imagem, 2º andar – Santo Cristo
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 20220-410
E-mail: ccamisao@inca. gov.br

Recebido para publicação em 9/8/2005. Aceito, após revisão, em 15/9/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Hospital do Câncer (HC II) – Instituto Nacional de Câncer (INCA), Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.