Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

INTRODUÇÃO

As malformações uterinas são secundárias a falhas de desenvolvimento, reabsorção ou fusão dos ductos müllerianos. Por volta da sexta semana do desenvolvimento embrionário, uma invaginação do epitélio de revestimento celômico forma uma depressão que cria um sulco, cujas bordas se fundem para formar os canais laterais müllerianos (ou paramesonéfricos) (Figura 1). Os canais müllerianos formam-se, inicialmente, no alto da parede dorsal da cavidade celômica e, progressivamente, crescem caudalmente, entrando na pelve, onde pendem para o centro, fundindo-se medialmente. Mais adiante, o crescimento caudal leva esses canais fusionados ao contato com o seio urogenital. As porções não-fusionadas transformam-se nas trompas de Falópio e a porção caudal, no útero e na vagina. A porção superior da vagina é, portanto, considerada de origem mülleriana e a porção inferior do seio urogenital. Todo o epitélio de revestimento (do útero e trompas) é originário do epitélio celômico. Devido a isso, as malformações uterinas são também denominadas malformações ou anomalias müllerianas⁽¹⁾.

 

 

No passado, o útero só podia ser avaliado por meio do exame físico. Vários métodos foram introduzidos na propedêutica ginecológica para sua avaliação. Como exemplo, podemos citar os exames radiológicos⁽²⁾ por meio da histerossalpingografia^(3–5) (Figura 2), os procedimentos cirúrgicos — a laparotomia, a laparoscopia e mais recentemente a videolaparoscopia (Figura 3) — e a histeroscopia⁽⁶⁾ (Figura 4). Sem dúvida alguma, foi a ultra-sonografia que maior benefício trouxe à avaliação não-invasiva do útero e anexos⁽⁷⁾, inicialmente com a modalidade bidimensional (2D) pela via abdominal (Figura 5) e posteriormente pela via endovaginal (Figura 6). Mais recentemente, a ultra-sonografia foi acrescida do processamento tridimensional (3D)^(8–11) em ambas as modalidades — multiplanar (Figura 7) e volumétrica (Figuras 8, 9 e 10). A ressonância magnética vem também sendo utilizada em muitos serviços⁽¹²⁾.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

As malformações uterinas são achados pouco comuns na clínica ginecológica. Tal situação é reflexo da grande variedade de apresentação, associada ao fato de que a maioria das malformações não é diagnosticada antes de uma gestação ou apenas são diagnosticadas após a manifestação de um problema obstétrico^(13–15). As estatísticas nesta área são muito falhas. Corrobora, ainda, a falta de uniformização na terminologia empregada e as dificuldades diagnósticas⁽¹⁶⁾. As pacientes portadoras dessas alterações freqüentemente são oligossintomáticas ou mesmo assintomáticas, preservando a função menstrual, sexual e mesmo reprodutiva.

Assim sendo, os relatos de casos e as casuísticas freqüentemente apresentadas refletem particularidades de determinados grupos, como mulheres com complicações obstétricas, pacientes atendidas em serviços de esterilidade ou ainda aquelas com urgências médicas decorrentes da obstrução do fluxo menstrual⁽¹⁷⁾.

A ultra-sonografia 2D e principalmente a 3D são, atualmente, métodos diagnósticos indispensáveis na avaliação das malformações uterinas, permitindo diagnósticos precisos, na maioria das vezes, mais específicos do que simplesmente a descrição de duplicidade da cavidade endometrial, o que possibilita a classificação, fornece informações que auxiliam a conduta terapêutica e o prognóstico reprodutivo^(18–21).

A classificação adequada das anomalias müllerianas é importante. Uma das principais foi proposta por Jarcho em 1946, adaptada mais tarde por Zanetti et al., e se baseava no desenvolvimento embrionário. Esta classificação foi posteriormente modificada por Butram e Gibbons, em 1975, sendo atualmente a adotada pela Sociedade Americana de Fertilidade.

A melhor avaliação por meio da ultra-sonografia 2D é a associação da via abdominal com a endovaginal. A primeira permite uma melhor visualização do fundo uterino, análise da bexiga e dos jatos ureterais. A segunda permite uma análise mais detalhada do(s) colo(s) e da(s) cavidade(s) endometrial(is).

A principal incidência para o diagnóstico correto do tipo de malformação é a incidência coronal, por vezes de difícil obtenção pela técnica 2D, entretanto factível de ser obtida desde que alguns pré-requisitos técnicos sejam seguidos: a bexiga urinária deve esta quase vazia; o transdutor deve ser colocado transversalmente ao abdome da paciente com leve movimento cranialmente.

Várias anomalias podem surgir da fusão imperfeita dos ductos müllerianos, desde fendas no fundo uterino, mas não no colo, até divisão completa do útero, por um septo, em duas cavidades endometriais, constituindo o chamado útero septado. O septo pode ser parcial ou total, em graus variáveis de extensão do fundo uterino em direção ao colo (Figuras 11, 12, 13, 14 e 15). O diagnóstico diferencial com o útero bicorno às vezes é difícil, principalmente se a avaliação pela ultra-sonografia se restringe à via endovaginal. Também pode estar associado a septo vaginal longitudinal ou oblíquo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quando ocorre falha completa da fusão dos ductos müllerianos, origina-se a anomalia antigamente denominada útero duplo completo com duplo colo, hoje chamada de útero didelfo (Figuras 16 e 17), sendo que cada útero recebe apenas uma trompa. Tais anomalias são perfeitamente compatíveis com fertilidade normal e com ciclos menstruais normais, mas algumas vezes podem acarretar problemas clínicos importantes⁽²⁰⁾. A gravidez em uma metade de um útero septado, bicorno (Figuras 18,19 e 20) ou didelfo pode ser acompanhada de sangramento da metade não-grávida do útero. Em raros casos a gravidez pode ocorrer em uma metade do útero depois que a outra metade já esteja grávida, o que se denomina superfetação. A avaliação 2D é suficiente para o diagnóstico adequado.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O útero bicorno (Figuras 21 e 22) resulta da falta de fusão completa do fundo uterino com o colo. Ou seja, ocorreu uma fusão parcial, resultando assim dois fundos uterinos (cornos) com diferentes graus de fusão, simétricos ou não, unidos ao nível do istmo e, portanto, apresentando freqüentemente único colo. Este tipo de alteração comumente pode ser confundida com útero septado e, portanto, atualmente, a ultra-sonografia 3D constitui-se modalidade diagnóstica importante.

 

 

 

 

O útero de pequeno tamanho é subdividido em dois tipos, denominados útero hipoplásico e o útero infantil. A hipoplasia uterina (Figura 23) é encontrada em ampla variedade de alterações endócrinas, e a relação corpo e colo é de um para um. No útero infantil a relação (colo/corpo) é de dois para um. A maior parte dos casos é conseqüente a hipofunção ovariana ou hipofisária.

 

 

Um dado que não dever ser esquecido durante a realização do exame de ultra-sonografia numa paciente com malformação uterina é o exame das lojas renais, visto que é relativamente freqüente a associação das anomalias uterinas com malformações do trato urinário, como agenesia (Figura 24) e/ou ectopia renal⁽²³⁾. Li et al.⁽²³⁾ encontraram agenesia renal em 17 (29,8%) de 57 pacientes em seu estudo. Nenhuma outra anomalia renal foi identificada. Agenesia renal foi a associação mais freqüente em pacientes com útero didelfo (13/16 casos), agenesia uterina (2/5 casos) e útero unicorno (2/7 casos). Todos os 11 casos de útero didelfo obstruído estavam associados com agenesia homolateral renal para o lado do septo transversal da hemivagina obstruída. Concluíram, portanto, que a agenesia renal é vista mais comumente em útero didelfo do que em outros tipos de malformações uterinas.

 

 

A agenesia do útero e vagina é denominada de síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser e ocorre devido a displasia dos ductos müllerianos, com ausência do útero normal e de parte ou toda a vagina. O diagnóstico é fundamentalmente clínico, entretanto, o ultra-som bidimensional pode confirmar a suspeita clínica. Nessa eventualidade, a ultra-sonografia 3D não apresenta nenhuma vantagem sobre a 2D.

Muito embora existam diversos tipos de malformações uterinas, a quase totalidade é enquadrada nos seguintes diagnósticos: útero arqueado, útero septado (parcial ou completo), útero bicorno, útero unicorno, útero didelfo, agenesia, hipoplasia e útero infantil.

Excluindo-se o útero arqueado, considerado uma variante do normal, as mais comuns e freqüentemente as que acarretam dificuldade diagnóstica são o útero septado e o útero bicorno⁽⁹⁾.

O termo arqueado refere-se aos casos em que existe mínima alteração da cavidade uterina, conferindo ao fundo uterino uma característica achatada ou curvatura levemente côncava. A cavidade endometrial pode apresentar um septo mínimo, residual, na região fúndica. Não há necessidade de correção.

Independentemente do tipo de malformação uterina, a melhor época para avaliação ultra-sonográfica, quer pela abordagem 2D quer pela 3D, é a segunda fase do ciclo menstrual, momento em que a visualização do endométrio é melhor e, portanto, melhor definição da cavidade uterina. Quando realizamos o exame na primeira fase do ciclo menstrual, a cavidade endometrial pode não aparecer adequadamente e com isso o diagnóstico pode passar despercebido. Havendo suspeita de malformações uterinas, há que se realizar sempre o exame na fase secretória (Figura 5). Entretanto, caso isto não seja possível, recomenda-se a realização da histeroendossonografia.

Na atualidade, a ultra-sonografia 3D em ambas as modalidades — multiplanar e volumétrica — tem sido considerada técnica com alta sensibilidade e especificidade para avaliação das malformações uterinas^(24–26). A técnica pode ser realizada tanto pela via abdominal como endovaginal, sendo esta última a preferencial. Quando da impossibilidade desta, a técnica endorretal constitui-se em excelente alternativa. Por meio da aquisição 3D na modalidade multiplanar, é possível avaliar os três planos concomitantemente — o longitudinal, o axial e o coronal —, sendo este último indispensável para o diagnóstico adequado das alterações müllerianas.

Muito embora para alguns autores⁽¹²⁾ a ressonância magnética seja considerada o método de escolha na avaliação de anomalias uterinas, apresentando eficácia de até 100%, ela não é pratica rotineira em nosso meio devido ao seu elevado custo.

Para a maioria dos autores o exame ultra-sonográfico é o método inicial na avaliação das anormalidades müllerianas. Fedele et al., em um total de 43 pacientes inférteis com diagnóstico de útero duplo pela histerossalpingografia, submeteram-nas a exame ultra-sonográfico e laparoscopia/histeroscopia subseqüentes para avaliar a capacidade do ultra-som em demonstrar corretamente o útero malformado. A visualização ultra-sonográfica foi adequada em 39 casos (90,7%): um de dois úteros didelfos, todos os 11 úteros bicornos, todos os quatro úteros septados completos e todos os 22 úteros septados parciais. A sensibilidade do ultra-som para diagnosticar foi 92,3% e a especificidade foi de 100%. Assim, um diagnóstico diferencial e preciso do "útero duplo ou duplicidade de cavidade endometrial" é possível, não sendo mais adequada tal conclusão⁽²¹⁾.

Novos métodos diagnósticos estão surgindo a cada instante e a ultra-sonografia tem-se consolidado como preciosa ferramenta complementar ao raciocínio clínico. No capítulo das malformações uterinas seu papel já estar estabelecido e será cada vez mais consolidado com a utilização da técnica 3D.

 

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Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Adilson Cunha Ferreira
Rua Manoel Ache, 980, Ed. Van Gogh, ap. 222, Jardim Irajá
Ribeirão Preto, SP, Brasil, 14020-590
E-mail: adilson. cunha@ultra-sonografia.com.br

Recebido para publicação em 20/12/2004.
Aceito, após revisão, em 1/7/2005.

 

 

* Trabalho realizado na EURP – Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil.