Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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INTRODUÇÃO

A residência médica constitui um curso de pós-graduação, em nível de especialização, destinado a médicos, utilizando como principal procedimento de ensino o treinamento em serviço⁽¹⁾. Para oferecer um programa de residência médica, a instituição deve dispor de uma infra-estrutura necessária, uma dinâmica de serviços de saúde suficiente e de um programa pedagógico bem elaborado.

Os critérios básicos para a formação dos médicos residentes têm sido amplamente debatidos por várias instituições em diversos países. Destes, destacam-se as recomendações do Conselho Americano de Regulamentação de Educação Médica para Graduados (Accreditation Council for Graduate Medical Education – ACGME) em 2002⁽²⁾, de incluir no currículo, não só as bases teóricas e o treinamento aplicado a cada área da práxis médica, mas também, oportunidades para o desenvolvimento de atitudes necessárias consideradas de grande importância no desempenho das futuras atividades profissionais pelo médico residente. Além disto, estas recomendações ainda preconizam a necessidade de se estabelecer um programa básico e consolidar uma atitude que permita ao médico residente adquirir o hábito do constante aprendizado, especialmente àqueles que estão cursando programas de radiologia e diagnóstico por imagem, devido ao expressivo desenvolvimento desta especialidade nos últimos anos^(3,4).

O conteúdo programático mínimo deve ser desenvolvido a partir de um elenco de tópicos prioritários definidos a partir da análise criteriosa dos representantes das instituições que desenvolvem os programas de residência médica, das sociedades e órgãos representativos da especialidade. A Associação dos Diretores de Programas em Radiologia dos EUA (Association of Program Directors in Radiology – APDR) desenvolveu os programas a serem cumpridos pelos médicos residentes em radiologia e diagnóstico por imagem em anatomia radiológica e em sistemas ou métodos diagnósticos, incluindo cabeça e pescoço, tórax, cardiovascular, gastrintestinal, geniturinário, mama, músculo-esquelético, neurorradiologia e ultra-sonografia^(2,5).

No Brasil, a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) criou normas e critérios para o credenciamento de programas de residência médica e o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) estabeleceu requisitos mínimos⁽⁶⁾ para que os serviços pudessem oferecer treinamento nesta especialidade. Mais recentemente, ainda no plano normativo, alguns importantes recursos, como a elaboração dos cadernos para a habilitação em física⁽⁷⁾ e mamografia⁽⁸⁾, foram implementados com o apoio do CBR. Entretanto, ambas as instituições não determinaram um programa pedagógico com objetivos bem definidos.

Neste artigo os autores propõem um programa básico para a formação do médico residente em radiologia e diagnóstico por imagem.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada revisão e análise crítica da literatura sobre normas curriculares e conteúdo programático mínimo relativos à residência médica em radiologia e diagnóstico por imagem.

Foram analisadas e comparadas as normas vigentes do CBR e da CNRM, identificando-se os pontos essenciais que deveriam estar contidos nesta proposta.

 

RESULTADOS

De acordo com as normas vigentes^(6,9), o período de treinamento é de três anos. O médico residente tem o direito a 30 dias de férias a cada ano. O CBR recomenda que o treinamento deva ser cumprido, preferencialmente, de forma integral na instituição credenciada. Entretanto, quando a instituição credenciada não dispuser de um determinado equipamento ou recurso diagnóstico, o CBR permite a realização de até quatro meses de treinamento em um serviço indicado pela instituição credenciada.

O programa básico do CBR estipula que o médico residente deva ser treinado em radiologia convencional, ultra-sonografia, medicina nuclear, tomografia computadorizada, ressonância magnética e densitometria óssea e, também, nas seguintes áreas: neurorradiologia, radiologia da cabeça e pescoço, tórax, sistema digestivo, sistema urinário, sistema músculo-esquelético, ginecologia e obstetrícia, mama, pediatria e radiologia intervencionista (biópsias, drenagens, procedimentos vasculares).

Os critérios mínimos estabelecidos pela CNRM⁽⁹⁾ para credenciamento de programas nesta especialidade determinam que o treinamento deva ser realizado em radiologia geral e contrastada, ultra-sonografia, mamografia, tomografia computadorizada, densitometria óssea, ressonância magnética, radiologia intervencionista, técnicas de exame, urgências e emergências, respeitando o mínimo de 80% da carga horária anual. O treinamento em medicina nuclear é considerado como opcional e a instituição deve oferecer os cursos obrigatórios de física médica e proteção radiológica e reanimação cardiorrespiratória.

De 10% a 20% da carga horária anual devem ser reservados para atividades teórico-complementares, incluindo sessões anátomo-clínicas, discussão de artigos científicos, sessões clínico-radiológicas, sessões clínico-laboratoriais, cursos, palestras e seminários. Nestas atividades devem constar, obrigatoriamente, temas relacionados com bioética, ética médica, metodologia científica, epidemiologia e bioestatística⁽⁹⁾.

No presente estudo, o modelo desenvolvido é dividido didaticamente em módulos, respeitando-se as recomendações do CBR e CNRM. O módulo se compõe de estágios em diferentes modalidades de investigação diagnóstica por imagem, privilegiando, sempre que possível, um órgão ou sistema. Este tipo de divisão tem como objetivo organizar a aquisição do conhecimento teórico, permitindo uma adequada transposição para a prática. Módulos baseados em estágios em métodos diagnósticos, como densitometria óssea, medicina nuclear, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultra-sonografia, também estão programados para permitir uma melhor experiência na prática global da especialidade. Cada módulo terá a duração média de um mês, sendo estes distribuídos de forma harmônica nos três anos, de acordo com a extensão do conteúdo, na tentativa de familiarizar o médico residente com todos os domínios da especialidade (Tabela 1).

 

 

Como os conhecimentos e escalas são cumulativos, o treinamento em radiologia convencional iniciado no primeiro ano continuará integrando as escalas nos anos consecutivos, proporcionalmente com carga horária menor, à medida que outros métodos diagnósticos sejam acrescentados.

Deverá ser oferecido ao médico residente, durante o estágio nestes módulos, treinamento em métodos diagnósticos diferentes, numa escala de complexidade progressiva. No módulo de tórax, este treinamento se inicia pela radiologia convencional durante o primeiro ano. No segundo ano, embora esta atividade continue fazendo parte da escala, um maior tempo será dedicado à tomografia computadorizada, e no terceiro ano serão desenvolvidos estágios em ressonância magnética e radiologia do aparelho cardiovascular (ecocardiografia, tomografia e ressonância).

A avaliação proposta deve ser realizada sob a forma teórica, prática, do desempenho pela equipe de trabalho e pelo preceptor. Cabe ressaltar a necessidade de que estas sejam realizadas por meio de modelos previamente estipulados, para permitir uma análise evolutiva comparativa tanto individual, relativa a cada um, quanto coletiva, em relação ao grupo de médicos residentes todos os anos. Os resultados das avaliações devem ser utilizados como material de reflexão para adaptações no programa.

A cada módulo o médico residente será avaliado quanto à aquisição de competências na parte prática, que envolverá não só a realização dos exames, mas também, sua capacidade de se relacionar com os pacientes e a equipe de saúde. O modelo de avaliação prática é de fácil realização, devendo ser feita durante a rotina do atendimento, incluindo todas as etapas do exame, desde o primeiro contato com o paciente até a elaboração e discussão do laudo.

A avaliação teórica deve ser realizada numa freqüência mínima trimestral, conforme o recomendado pela CNRM⁽⁹⁾.

A avaliação de atitudes deve ser realizada por membros da equipe de saúde outros que o preceptor, que deverão julgar a evolução do relacionamento do médico residente com a equipe e com os pacientes por meio de três conceitos: suficiente, regular e insuficiente.

A avaliação do preceptor é constituída por uma apreciação global sobre a aquisição de competências em cinco domínios: cuidados com o paciente, conhecimentos médicos, relacionamento interpessoal e comunicação, aprendizado a partir da prática e profissionalismo.

Ao final de cada módulo, o médico residente deverá redigir um relatório de suas atividades de no máximo duas páginas, relatando resumidamente como foi a sua experiência, quais as dificuldades encontradas e as sugestões de melhoria. Nesse relatório, o médico residente deve exprimir a sua auto-avaliação, e este deve ser entregue ao preceptor responsável do módulo para apreciação.

Quando a instituição credenciada não dispuser de determinado equipamento para o treinamento dos médicos residentes, deverá estabelecer um convênio formal com uma instituição ou serviço que possa oferecer tal modalidade de treinamento. A instituição conveniada deverá designar um preceptor como responsável, inclusive pela avaliação, e apresentar um programa com objetivos definidos.

Na discussão de temas sobre bioética e ética médica, poderá ser utilizado material didático disponível nos Conselhos Regionais e Federal de Medicina⁽¹⁰⁾ e a participação nos eventos periodicamente promovidos sobre estes temas. Recomenda-se que durante o aprendizado destes temas devam ser usadas situações vivenciadas pelos médicos residentes e seus preceptores, organizadas em sessões ético-clínicas⁽¹¹⁾.

As atividades relacionadas com metodologia científica, bioestatística e epidemiologia poderão ser desenvolvidas sob a forma de aulas expositivas, discussão de artigos científicos ou mesmo por meio de disciplinas abordando os três temas.

Proposta de distribuição das atividades teórico e práticas para cada um dos anos de residência

1 – O primeiro ano (R1) – Do ponto de vista conceitual, o primeiro ano de residência médica marca a transição da fase de graduação para o início da prática da especialidade. O objetivo principal desta etapa é permitir que o médico residente adquira bons hábitos para o desenvolvimento da sua carreira e construa uma base sólida de conceitos fundamentais.

Atividades a serem desenvolvidas:

• Curso de física das radiações, formação da imagem e proteção radiológica.

• Bioética e ética médica, com o intuito de permitir a adoção de bons hábitos da prática clínica. Aprimorar o relacionamento interpessoal com os pacientes e a equipe de saúde.

• Controle de infecção hospitalar, conforme as recomendações da CNRM⁽⁹⁾.

• Metodologia científica e epidemiologia.

• Estudo da anatomia radiológica e desenvolvimento da percepção das estruturas normais e anormais.

• Semiologia radiológica: sedimentar um modelo de análise ordenada das estruturas nas diversas modalidades diagnósticas. Reconhecer e classificar os sinais associados às condições de doença.

• Normas de utilização adequada dos equipamentos e dos materiais usados na investigação diagnóstica, bem como noções dos custos envolvidos em cada procedimento.

• Aprendizado de rotinas de exames e da elaboração de laudos.

• Aprendizado das bases teóricas para o atendimento em situações de emergência, inclusive com treinamento em reanimação cardiorrespiratória.

• O treinamento oferecido deve priorizar a radiologia convencional e ultra-sonografia.

• Sessões clínico-radiológicas, anátomo-radiológicas e discussão de artigos científicos relacionados com a especialidade, selecionados pelos preceptores. Estes artigos devem ser, preferencialmente, do tipo estado da arte ou de revisão, adaptados ao nível de complexidade do treinamento.

Proposta de organização e distribuição das escalas de treinamento:

Primeiro semestre – Radiologia torácica, do sistema digestivo, do sistema músculo-esquelético, radiologia em reumatologia e densitometria óssea, radiologia em emergências e da mama.

Segundo semestre – Ultra-sonografia, tomografia computadorizada, neurorradiologia, urologia (incluindo o sistema genital masculino), pediatria.

Férias – 30 dias.

2 – O segundo ano (R2) – Os objetivos desta etapa são, basicamente, consolidar os conceitos aprendidos e de aprofundá-los, progredindo no treinamento em outros métodos diagnósticos.

Atividades a serem desenvolvidas:

• Cursos de física e formação da imagem aplicada à tomografia computadorizada e ultra-sonografia, incluindo Doppler.

• Aprendizado das técnicas relacionadas à radiologia intervencionista.

• Treinamento relacionado às emergências médicas sob a forma de plantões. Estes devem ser desenvolvidos em serviços abertos à população, de acordo com as regras da CNRM⁽⁹⁾.

• Atividades relacionadas a ética médica e bioética.

• Sessões clínico-radiológicas, anátomo-radiológicas e discussão de artigos científicos relacionados com a especialidade, selecionados pelos preceptores.

• No treinamento em serviço deverão ser incluídas a radiologia convencional, ultra-sonografia Doppler e sondas endocavitárias e a tomografia computadorizada.

• Em algumas instituições que disponham de ressonância magnética, poderá ser iniciado o treinamento dos médicos residentes durante esta etapa do curso.

Proposta de organização e distribuição das escalas de treinamento:

Primeiro semestre – Radiologia em ginecologia, torácica, do sistema digestivo, do sistema músculo-esquelético, da cabeça e pescoço, em pediatria.

Segundo semestre – Ultra-sonografia, tomografia computadorizada, neurorradiologia, radiologia intervencionista, mama.

Férias – 30 dias.

3 – O terceiro ano (R3) – O objetivo principal do terceiro ano é permitir que o médico residente possa evoluir progressivamente para uma postura autônoma, semelhante à que deverá adquirir durante o exercício da sua vida profissional.

Atividades a serem desenvolvidas:

• Curso de física e formação da imagem aplicada à ressonância magnética e medicina nuclear. Princípios de proteção relacionados à medicina nuclear.

• Treinamento em métodos de maior complexidade em radiologia intervencionista.

• Treinamento relacionado às emergências médicas sob a forma de plantões.

• Atividades relacionadas a ética médica e bioética.

• Sessões clínico-radiológicas, anátomo-radiológicas e discussão de artigos científicos relacionados com a especialidade. A seleção dos artigos deve de iniciativa do médico residente sob a supervisão do preceptor.

• Treinamento pleno em todas as modalidades diagnósticas, incluindo ressonância magnética e medicina nuclear.

Proposta de organização e distribuição das escalas de treinamento:

Primeiro semestre – Diagnóstico por imagem em obstetrícia, radiologia torácica, do sistema digestivo, do sistema músculo-esquelético, neurorradiologia, medicina nuclear.

Segundo semestre – Ressonância magnética (dois meses), neurorradiologia, radiologia intervencionista, radiologia da cabeça e pescoço.

Férias – 30 dias.

 

DISCUSSÃO

Há mais de uma década, tanto o CBR quanto a CNRM têm demonstrado claro interesse em definir o conjunto de competências essenciais que deveriam ser necessariamente incorporadas durante a formação do médico residente em radiologia. Em 1989, na cidade de São Paulo, foi realizado pela Fundação Nacional de Desenvolvimento e Apoio à Pesquisa um importante seminário sobre a organização dos programas de residência médica em radiologia⁽¹²⁾. Este seminário contou com a participação ativa de representantes do CBR, da CNRM e de inúmeros preceptores de programas de residência médica em radiologia oriundos de diversos Estados da federação. O documento de encerramento deste encontro aponta entre suas principais conclusões a necessidade de serem claramente estabelecidos os requisitos mínimos necessários de conhecimentos e habilidades que permitam o exercício competente da especialidade.

No âmbito internacional, em experiências de organização programática já consolidadas, como a norte-americana⁽¹³⁾, os requisitos específicos para o programa de residência médica em radiologia e diagnóstico por imagem foram criteriosamente definidos. O programa teve ampla aceitação e foi implementado em todos os Estados americanos. Para tornar possível o acompanhamento do desenvolvimento desse programa e permitir que seus coordenadores se mantenham atualizados em relação às diretrizes do ACGME, são organizados encontros anuais da APDR. Além disso, um manual de normas e procedimentos foi editado e é periodicamente atualizado, com o objetivo de informar aos coordenadores sobre eventuais modificações⁽¹⁴⁾.

O rápido desenvolvimento tecnológico e científico, nesta especialidade, provocou um acúmulo de informações relevantes. Mudanças no sistema de ensino-aprendizado tornaram-se necessárias para lidar com esta nova realidade⁽⁴⁾. Esta requer estratégias de ensino que possam oferecer um modelo capaz de organizar a aquisição de conhecimentos de forma hierarquizada e assegurar que conceitos básicos e fundamentais sejam aprendidos. O médico residente, ao final do seu treinamento, deve estar capacitado a utilizar, de forma crítica, todos os recursos que o permitirão continuar o aperfeiçoamento ao longo de sua vida profissional.

A elaboração de conteúdos programáticos mínimos para cada uma das subespecialidades ou métodos diagnósticos tem como objetivo organizar o elenco de tópicos prioritários a serem obrigatoriamente aprendidos. Paralelamente, outras atividades que complementem a formação do radiologista devem ser oferecidas, como a bioética e ética médica, epidemiologia e bioestatística.

Os recursos materiais não devem se limitar ao uso de equipamentos, pois a utilização de recursos de informática para a consulta de bancos de dados e dos sistemas de arquivamento e processamento digital das imagens são integrantes fundamentais da prática moderna da especialidade⁽¹⁵⁾. Os médicos residentes devem ter à sua disposição uma biblioteca atualizada e acesso aos principais periódicos da especialidade.

As avaliações são instrumentos fundamentais para não só atribuir juízo de valor sobre a aquisição de conhecimentos por parte do médico residente, mas também para permitir reflexões e mudanças no programa oferecido. Estas devem ser realizadas dentro de um modelo ao longo dos três anos, para permitir a comparação de seus resultados e o julgamento de eficácia das mudanças implementadas. Os resultados das avaliações devem ser sempre discutidos com o médico residente para possibilitar seu aprimoramento.

Um programa de residência médica de âmbito nacional, adaptado à realidade brasileira, permitirá uma melhor integração dos diversos programas e formação mais homogênea dos futuros especialistas em radiologia e diagnóstico por imagem.

 

CONCLUSÃO

A adoção de um programa básico para a residência médica em radiologia e diagnóstico por imagem permitirá a implementação futura de um programa de controle da qualidade na formação do especialista em radiologia e diagnóstico por imagem.

 

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Decreto nº 80.281, 1977. Regulamenta a residência médica, cria a Comissão Nacional de Residência Médica e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 6/9/1977. Seção 1, pt 1, p. 11787.        [  ]

2. Program director's reference guide to ACGME and RRCs. [cited 2004 Jul 17]. Available from: http://www.acgme.org        [  ]

3. Collins J, Herring W, Kwakwa F, et al. Current practices in evaluating radiology residents, faculty, and programs: results of a survey of radiology residency program directors. Acad Radiol 2004;11:787–794.        [  ]

4. Goske MJ, Reid JR. Define a national curriculum for radiology residents and test from it. Acad Radiol 2004;11:596–599.        [  ]

5. Collins J. Program documents: policies and guidelines. Acad Radiol 2003;10(Suppl 1):S21–S23.        [  ]

6. Colégio Brasileiro de Radiologia. Programa básico de residência médica ou curso de especialização para formação em radiologia: credenciamento (requisitos mínimos). [citado 4/4/2005]. Disponível em: http://www.cbradiol@cbr.org.br        [  ]

7. Colégio Brasileiro de Radiologia. Princípios básicos de física em radiodiagnóstico. São Paulo: CBR, 2002.        [  ]

8. Colégio Brasileiro de Radiologia. Programa para treinamento em mamografia. Coordenador do projeto: Hilton Augusto Koch. São Paulo: CBR, 2004.        [  ]

9. Brasil. Ministério da Educação. Secretaria de Educação Superior. Comissão Nacional de Residência Médica. Resolução nº 4 de 2 de julho de 2003. Dispõe sobre os critérios mínimos para credenciamento de programas de residência médica e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da União, 29/12/2003.        [  ]

10. Conselho Federal de Medicina. Programa de Educação Médica das séries Bioética, Medicina Brasileira e Práticas Médicas. [citado 16/7/2005]; Disponíveis em: http://www.educaçãomedica@ cfm.org.br        [  ]

11. Sousa EG. A discussão de temas de bioética e de ética médica em programas de residência médica na especialidade de radiologia e diagnóstico por imagem. Rio de Janeiro: Informativo da Radiologia, 2003;77.        [  ]

12. Fundação do Desenvolvimento Administrativo (Fundap). Seminário. Requisitos mínimos de um programa de residência médica: competências em radiologia (editorial). Rev Imagem 1991:13:1–8.        [  ]

13. Rao VM. Radiology curriculum guidelines 1999/2000. [cited 2005 Feb 5]. Available from: http:// www.apdr.org        [  ]

14. Collins J, Chew FS. Radiology residency program directors' manual. Acad Radiol 2003;10(Suppl 1).        [  ]

15. Chew FS. Educational infrastructure for radiology residency programs. Acad Radiol 2003;10 (Suppl 1):S92–S96.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dra. Ana Luiza Boéchat
Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras
Rua das Laranjeiras, 374
Rio de Janeiro, RJ, 22240-006
E-mail: alboechat@ incl.rj.saude.gov.br

Recebido para publicação em 15/3/2006.
Aceito, após revisão, em 5/6/2006.

 

 

* Trabalho desenvolvido no Departamento de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, como Dissertação de Mestrado.