Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

O melanoma maligno é um tumor comum cuja incidência está aumentando e representa 1–3% dos cânceres nos Estados Unidos⁽¹⁾. Metástases gastrintestinais causadas por melanoma podem se manifestar como lesões mucosas, submucosas ou como implantes serosos⁽²⁾. As metástases são mais comumente vistas no mesentério e intestino delgado distal do que no trato gastrintestinal proximal ou cólon. Estudos prévios evidenciaram que a técnica combinada "tomografia por emissão de pósitrons (PET – positron emission tomography) e tomografia computadorizada (TC) – (PET/TC)" é um método confiável, que se mostrou superior a PET ou TC obtidas isoladamente na detecção e diferenciação de metástases viscerais por melanoma^(3,4).

Os objetivos deste estudo são demonstrar, por meio de ¹⁸F-FDG PET/TC, os achados de uma lesão metastática no intestino delgado causada por melanoma, e salientar a importância desta modalidade na detecção de sítios metastáticos, os quais podem não ser visualizados quando somente a TC é utilizada para estadiamento ou reestadiamento da doença.

 

RELATO DO CASO

Paciente de 48 anos de idade, sexo feminino, com história de melanoma ocular metastático estádio IV, foi submetida a exame de PET/TC para reestadiamento da doença. Cerca de 60 minutos após a administração intravenosa do radiofármaco (¹⁸F-FDG), foi feita PET da base do crânio até a porção proximal das coxas. Foram também obtidas imagens PET adicionais dos membros inferiores, de acordo com o protocolo do departamento. A paciente encontrava-se normoglicêmica no momento da injeção de ¹⁸F-FDG.

O estudo de PET mostrou lesões focais com aumento de captação do radiofármaco, localizadas no pescoço, tórax, abdome e pelve, bem como nas extremidades inferiores, superiores e no tecido subcutâneo, representando múltiplos sítios metastáticos. Além disso, as imagens com FDG-PET demonstraram área focal de captação do radiofármaco na região do mesogástrio, que, após correlação com a TC, se mostrava localizada no intestino delgado (Figura 1). As imagens de TC, adicionalmente, demonstraram invaginação do intestino proximal para dentro da luz intestinal distal e uma área de densidade adiposa excêntrica intraluminal em contiguidade com a gordura mesenterial. Uma lesão metastática captante (SUV máx.: 6,0) atuava como o ponto inicial da intussuscepção. Não havia sinais definitivos de obstrução intestinal no presente estudo, bem como na TC de controle realizada após 30 dias.

 

 

A paciente foi tratada de forma paliativa e faleceu três meses depois.

 

DISCUSSÃO

Melanoma metastático no trato gastrintestinal é relativamente incomum, todavia, representa cerca de um terço das metástases para o trato gastrintestinal, sendo encontradas em 58% das autópsias em pacientes com melanoma⁽⁴⁾. O diagnóstico ante mortem é feito em apenas 1,5–4,4% de todos os doentes com melanoma e as lesões são mais comumente encontradas no jejuno e íleo distal do que no intestino delgado proximal.

O local de deposição hematogênica das células neoplásicas influencia o aspecto radiológico das metástases. Deposição na camada submucosa, por exemplo, resulta em massa intraluminal; depósitos na camada serosa resultam em implantes, que, conforme o crescimento da massa, podem progressivamente comprimir o intestino adjacente; e deposição no mesentério resulta em massas que, quando extremamente volumosas, causam significativa compressão no intestino delgado⁽⁵⁾ .

Tradicionalmente, a possibilidade de melanoma metastático do intestino delgado tem sido geralmente considerada quando uma "lesão-alvo" é demonstrada por estudos de imagem do intestino delgado⁽³⁾. Porém, estudos recentes indicam que o melanoma deve ser incluído no diagnóstico diferencial quando lesões cavitárias, infiltrativas ou polipoides são vistas no intestino delgado⁽⁴⁾. A intussuscepção do intestino delgado secundária a lesão metastática por melanoma já foi descrita na literatura e sua apresentação é variável⁽⁶⁾. O sinal típico da intussuscepção é de um segmento de alça intestinal "telescopando" dentro da outra.

Sintomas clínicos comuns que podem estar presentes em pacientes com história de melanoma metastático para o trato gastrintestinal incluem cólica, dor abdominal e/ou anemia. Quando presentes, se faz necessária uma investigação clínica e radiológica minuciosa das queixas de dor abdominal crônica e anemia⁽⁷⁾.

Os doentes com metástases viscerais de melanoma são geralmente tratados com quimioterapia sistêmica e a sobrevida média desses pacientes é de apenas 5 a 11 meses, dependendo do local da metástase⁽⁷⁾. Tradicionalmente, a intervenção cirúrgica em lesões metastáticas para o trato gastrintestinal é reservada para lesões sintomáticas produzindo obstrução ou sangramento. No entanto, o estudo com maior casuística de pacientes com melanoma e diagnóstico ante mortem de metástase para o trato gastrintestinal mostrou que no subgrupo de pacientes com doença estádio IV a sobrevida média pode ser prolongada por cirurgia abdominal curativa⁽⁷⁾. Por esta razão, a investigação radiológica desempenha papel importante para determinar a origem do problema.

Bender et al. avaliaram os padrões de metástases para o intestino delgado em 32 pacientes com melanoma metastático confirmado patologicamente. Eles demonstraram que os métodos de imagem mais comumente utilizados, tais como trânsito intestinal e TC convencional, são pouco confiáveis na demonstração de metástases de melanoma para o intestino delgado^(4,8). A PET, apesar de proporcionar alta sensibilidade e especificidade na detecção de metástases viscerais por melanoma, apresenta baixa acurácia na detecção de metástases linfonodais e de lesões metastáticas pulmonares menores que 10 mm⁽³⁾. Todavia, na determinação da extensão do câncer primário de pulmão não de pequenas células, a FDG PET/TC tem mostrado ser um exame melhor que a TC, sendo considerada, para uns, como "indispensável" no planejamento da radioterapia⁽⁹⁾.

O uso de FDG PET/TC tem grande impacto clínico em doentes com melanoma e este exame tem sido utilizado em algumas instituições como o método de escolha na detecção e diferenciação das metástases em áreas inacessíveis pelo exame físico e biópsia. Pacientes com melanoma metastático para o trato gastrintestinal podem se beneficiar da ressecção curativa e, portanto, é de grande importância que o diagnóstico seja feito em seu estádio inicial⁽¹⁰⁾.

A ¹⁸F-FDG PET/TC é um método altamente confiável para a detecção de metástases por melanoma e parece ser superior aos métodos convencionais de imaginologia e PET⁽³⁾. O caso aqui apresentado mostrou a significativa contribuição da dupla modalidade FDG PET/TC na detecção e localização da lesão metastática intestinal, a qual poderia ter passado despercebida na TC, ou erroneamente relacionada a estruturas abdominais adjacentes ao intestino delgado no caso do uso isolado da PET. A fusão das imagens fornecidas pela modalidade PET/TC nos possibilitou determinar o diagnóstico correto e topograficamente preciso de intussuscepção intestinal em paciente com melanoma metastático difuso submetida a exame de PET/TC para reestadiamento.

 

REFERÊNCIAS

1. Adam YG, Efron G. Cutaneous malignant melanoma: current views on pathogenesis, diagnosis, and surgical management. Surgery. 1983;93:481–94.         [  ]

2. Kawashima A, Fishman EK, Kuhlman JE, et al. CT of malignant melanoma: patterns of small bowel and mesenteric involvement. J Comput Assist Tomogr. 1991;15:570–4.         [  ]

3. Reinhardt MJ, Joe AY, Jaeger U, et al. Diagnostic performance of whole body dual modality ¹⁸F-FDG PET/CT imaging for N- and M-staging of malignant melanoma: experience with 250 consecutive patients. J Clin Oncol. 2006;24:1178–87.         [  ]

4. Bender GN, Maglinte DD, McLarney JH, et al. Malignant melanoma: patterns of metastasis to the small bowel, reliability of imaging studies, and clinical relevance. Am J Gastroenterol. 2001;96:2392–400.         [  ]

5. McDermott VG, Low VH, Keogan MT, et al. Malignant melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:809–13.         [  ]

6. Strobel K. Small intestine invagination in metastatic intestinal malignant melanoma. Rofo. 2001;173:768–9.         [  ]

7. Ollila DW, Essner R, Wanek LA, et al. Surgical resection for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Arch Surg. 1996;131:975–80.         [  ]

8. Prabhakar HB, Sahani DV, Fischman AJ, et al. Bowel hot spots at PET-CT. Radiographics. 2007;27:145–59.         [  ]

9. Faria SL, Lisbona R, Stern J, et al. O uso de FDG-PET/TC scan no planejamento da radioterapia em câncer do pulmão não de pequenas células. Radiol Bras. 2007;40:345–8.         [  ]

10. Tatlidil R, Mandelkern M. FDG-PET in the detection of gastrointestinal metastases in melanoma. Melanoma Res. 2001;11:297–301.         [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Frederico Ferreira de Souza
400 Brookline Avenue AP14E
Boston, MA, USA, 02215
E-mail: ffsouza@partners.org

Recebido para publicação em 28/2/2008. Aceito, após revisão, em 9/5/2008.

 

 

* Trabalho realizado no Dana Farber Cancer Institute, Harvard Medical School, Boston, MA, EUA.