Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VLivre-docente, Professor Titular do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil
^VILivres-docentes, Professores Associados do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A esquistossomose, dentre as doenças parasitárias que assolam o mundo, constitui uma das mais prevalentes, estimando-se em 200 milhões a 300 milhões de pessoas atingidas em mais de 74 países^(1–3). No Brasil, a esquistossomose mansoni atinge uma população estimada entre 8 milhões e 18 milhões de indivíduos infectados, distribuídos numa faixa endêmica que se estende do Rio Grande do Norte até Minas Gerais^(1–12).

Na forma crônica, ao contrário do que se observa em hepatopatias semelhantes, constata-se preservação relativa da função hepática, predominando os sintomas decorrentes de hipertensão portal, caracteristicamente independente da ocorrência de lesão hepatocelular⁽¹³⁾. No fígado, o substrato anatômico da doença, que leva à forma letal da esquistossomose mansoni com o quadro de hipertensão portal, é a extensa fibrose dos espaços periportais. Esta fibrose faz parte do processo de cicatrização que segue a reação inflamatória granulomatosa aguda, ao redor dos ovos de Schistosoma aprisionados nos pequenos vasos hepáticos^(14–16).

Um aspecto que tem chamado a atenção quanto à patogênese da esquistossomose é o envolvimento secundário da via biliar pelo processo inflamatório periportal^(1,11,17).

Os métodos diagnósticos invasivos mais comumente usados para o estudo da árvore biliar são a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a colangiografia transparieto-hepática (CTPH). Mais recentemente, a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) veio proporcionar imagens colangiográficas semelhantes às da CPRE, sem o inconveniente e as complicações de um procedimento invasivo, e além disso, com a vantagem de se estudar o parênquima hepático, o sistema porta e outras alterações relacionadas à hipertensão portal^(18–22).

Assim, as alterações das vias biliares puderam ser acessíveis por um método não invasivo, o que nos motivou buscar um melhor entendimento das alterações das vias biliares nos pacientes esquistossomóticos. Propomos validar o método de imagem, por meio da avaliação da concordância interobservador, e analisar as principais alterações morfológicas percebidas nas vias biliares desses pacientes.

Dessa forma, os objetivos deste trabalho foram os seguintes: 1) descrever as alterações das vias biliares intra e extra-hepáticas na CPRM mais frequentemente observadas na esquistossomose hepatoesplênica; 2) avaliar a concordância interobservador da CPRM na detecção de colangiopatia esquistossomótica.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Entre fevereiro de 2005 e fevereiro de 2007, realizamos estudo observacional e transversal em 30 pacientes, 24 deles portadores de esquistossomose mansoni com a forma hepatoesplênica e 6 sadios, tidos como grupo controle, estudados por colangiorressonância magnética. O estudo foi conduzido no Hospital São Paulo/Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifesp (1667/05) e obtido o consentimento informado de cada paciente. O grupo estudado foi composto por 17 homens e 13 mulheres, com idade variável entre 23 e 72 anos e média de 40 anos.

Critérios de inclusão

– Idade acima de 18 anos.

– Pacientes com diagnóstico de esquistossomose: biópsia retal ou forte evidência clínico-laboratorial (coproparasitológico positivo, padrão de fibrose periportal na ultrassonografia) e epidemiológica (contato com rios e lagoas em áreas endêmicas) da doença^(21,22).

Critérios de não inclusão

– Pacientes portadores de outras hepatopatias crônicas associadas, detectadas por exames laboratoriais e investigação epidemiológica nas consultas iniciais.

– Pacientes com contraindicação ao exame de RM (marcapasso cardíaco, implante coclear, claustrofobia, clipe de aneurisma cerebral).

Exames de RM

Todos os exames foram realizados em equipamento de alto campo operando em 1,5 tesla e gradiente de 40 mT/m (Magnetom Symphony^TM; Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemanha), com bobina de sinergia. Foi estabelecido jejum de seis a oito horas antes da realização dos exames.

As sequências de pulso utilizadas estão descritas na Tabela 1.

 

 

Padronização da análise dos exames de RM

Os exames de RM foram interpretados por dois médicos radiologistas, ambos com mais de dez anos de experiência em radiologia do abdome, denominados examinadores 1 e 2. A avaliação dos exames de RM foi efetuada de forma independente e cega. Foram analisadas as sequências de imagem SSTSE e 3D TSE restore em estação de trabalho. Avaliaram-se alterações das vias biliares por meio de critérios estabelecidos previamente, conforme descritos a seguir.

– Estenose: estreitamentos focais do calibre dos ductos (Figura 1).

 

 

– Dilatação: aumento do calibre ductal quando comparado com segmentos adjacentes do mesmo nível (Figura 1).

– Afilamento: estreitamento ou alongamento difuso de um ducto biliar (Figuras 2 e 3).

 

 

 

 

– Irregularidade: presença de saliências ou reentrâncias nas paredes dos ductos (Figura 3).

– Distorção e/ou desarranjo: desvio irregular dos trajetos dos ductos ou distribuição desarmônica dos mesmos (Figuras 3 e 4).

 

 

Análise estatística

A concordância entre os observadores foi avaliada pelo teste McNemar e foram também calculados os índices kappa (κ) e o respectivo intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Para o valor de κ foi adotada a categorização de acordo com Landis e Koch. A associação entre alteração da via biliar e gama glutamil transferase (GGT) foi avaliada com o teste exato de Fisher. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

 

RESULTADOS

Avaliação da concordância interobservador nas alterações das vias biliares observadas na CPRM

Na avaliação das alterações das vias biliares do grupo de pacientes portadores de esquistossomose mansoni, o examinador 1 encontrou distorção em 62%, estenose e irregularidade em 41%, dilatação em 29% e afilamento em 58% dos pacientes. Este examinador ainda relatou afilamento de ductos biliares em um dos pacientes sadios, pertencente ao grupo controle.

Quanto às alterações das vias biliares do grupo de pacientes esquistossomóticos, o examinador 2 encontrou distorção em 54%, estenose em 45%, dilatação em 41%, irregularidade em 20% e afilamento em 50% dos pacientes. Este examinador não encontrou alterações nas vias biliares dos pacientes do grupo controle.

Na caracterização de afilamento e de distorção da via biliar pela CPRM, houve concordância quase perfeita entre os observadores (κ = 0,865; IC 95% [0,51–1,0] e κ = 0,867; IC 95% [0,512–1,0], respectivamente).

Houve concordância substancial entre os observadores quanto à caracterização de estenose da via biliar pela CPRM (k = 0,78; IC 95% [0,424–1,0]).

Quanto à caracterização de dilatação da via biliar pela CPRM, houve concordância moderada entre os observadores (κ = 0,595; IC 95% [0,247–0,942]) e concordância regular quanto à caracterização de irregularidade da via biliar (κ = 0,229; IC 95% [0,095–0,552]).

De modo geral, considerando-se a presença ou ausência de qualquer tipo de alteração na árvore biliar, a concordância entre os examinadores foi substancial (κ = 0,722; IC 95% [0,364–1,0]).

Correlação entre a presença de alteração na via biliar pela CPRM e a GGT sérica

Na Tabela 2 demonstramos a correlação entre a presença de alteração na via biliar com a ocorrência de elevação da GGT, utilizando para isso a leitura do examinador 2. O valor de p encontrado foi de 0,471, não sendo significante.

 

 

DISCUSSÃO

O significado clínico das alterações dos ductos biliares em pacientes portadores de esquistossomose mansoni ainda não foi totalmente esclarecido^(17,23).

Em outras doenças hepáticas já foram descritos critérios prognósticos, classificatórios ou evolutivos relacionados com a presença ou ausência de alteração na árvore biliar. Como exemplo podemos citar a correlação entre alterações proliferativas e degenerativas dos ductos biliares e uma evolução clínica mais grave em pacientes portadores de hepatite B e C, ou ainda a ocorrência de epitélio biliar anormal na vigência de hepatite viral aguda grave e também a correlação de alterações de ductos biliares e a evolução para fibrose em casos de hepatite C^(23,24).

Na esquistossomose^(7,25), já há algum tempo, foram descritas alterações das vias biliares, tanto em humanos, como também já foram reproduzidas em estudos experimentais com camundongos e coelhos⁽²³⁾.

Apesar de a esquistossomose mansoni se caracterizar por uma preservação relativa da função hepática, há alterações laboratoriais frequentes nesses pacientes, como a elevação de enzimas colestáticas no curso da doença^(1,3,17).

A esquistossomose não se caracteriza pela presença de colestase stricto sensu, evoluindo, na sua forma pura, sem o aparecimento de icterícia ou prurido⁽¹⁷⁾. Vale enfatizar que a elevação de enzimas colestáticas em pacientes esquistossomóticos foi observada tanto na forma hepatoesplênica quanto na forma hepatointestinal⁽¹⁾.

Aparentemente, o mecanismo da elevação da GGT na esquistossomose é distinto daquele da hepatopatia alcoólica. Assim, como observado na cirrose biliar primária, a elevação da GGT na esquistossomose mansoni responde à terapia com o ácido ursodeoxicólico⁽²⁶⁾.

Em estudo pioneiro com o uso da colangiografia percutânea em pacientes vivos, colangiografia pós-morte e moldes de "vinilite" de fígados normais e com doenças diversas, Ganc observou, nos fígados esquistossomóticos, alterações da árvore biliar intra-hepática com características desarmônicas, distorções ductais, irregularidades das paredes, impressões micronodulares, estenoses focais curtas e aumento do número de ângulos obtusos de ramos biliares. Além disso, observou um enchimento ductal pobre nas colangiografias pós-morte e rico nas transparieto-hepáticas, inferindo aumento da resistência ou diminuição da complacência das vias biliares/tecido peribiliar nesses pacientes, decorrente do processo fibrótico de base. Notou ainda um paralelismo entre as alterações do sistema portal e as do biliar⁽²⁵⁾. Esse paralelismo deve-se à alta sensibilidade das vias biliares às alterações inflamatórias de tecidos vizinhos. O processo inicia-se pela formação de granulomas que se desenvolvem a partir de ovos de Schistosoma mansoni depositados no espaço portal. Nessa primeira etapa, o espaço portal encontra-se alargado por edema e um infiltrado celular com predomínio de eosinófilos, linfócitos e macrófagos. Na fase crônica, o espaço portal apresenta-se alargado pela fibrose, além de granulomas periovulares^(11,23).

Foram descritas alterações de ductos biliares em cobaias submetidas à infecção por Schistosoma mansoni, caracterizadas por graus variáveis de hiperplasia ductal, por vezes com sinais de aumento de secreção mucinosa^(11,23). A fibrose, na fase crônica, determina alterações mecânicas sobre os ductos biliares, relacionadas com as forças compressivas e retráteis características dessa alteração histológica.

Já foi proposto que alterações da árvore biliar secundárias à fibrose periportal da forma crônica da esquistossomose mansoni poderiam servir de base anatômica para o estabelecimento da colestase^(17,25,27). Desse modo, levanta-se a possibilidade da correlação do mecanismo de elevação da GGT com a presença de alteração da via biliar observada nesses pacientes.

Sabemos, no entanto, que outras características clínicas da esquistossomose também podem estar relacionadas com as alterações enzimáticas descritas acima. Em um estudo com o uso da ultrassonografia Doppler em pacientes esquistossomóticos, Alves et al. encontraram correlação positiva entre o fluxo sanguíneo na veia porta e os níveis séricos da GGT. Aventaram a hipótese de que a congestão hepática, relacionada com o regime de maior fluxo e pressão no sistema porta, também influenciaria a colestase⁽³⁾.

Do ponto de vista morfológico das alterações das vias biliares, pode haver uma associação de fatores causais determinantes, por exemplo, a própria fibrose, uma alteração marcante e característica da doença, as alterações microscópicas intrínsecas dos ductos biliares, e ainda, os efeitos mecânicos exercidos pelos vasos portais ectasiados sobre a via biliar adjacente. A possibilidade da causa intrínseca microscópica como um fator determinante na elevação da GGT explicaria, por exemplo, o fato de a elevação dessa enzima preceder as alterações morfológicas macroscópicas observadas pela CPRE⁽¹⁷⁾ ou não se correlacionar diretamente com as alterações ultrassonográficas observadas nesses fígados⁽¹⁾.

Os aspectos clínicos da elevação da GGT na esquistossomose já foram abordados por Brant et al., num outro trabalho, partindo do mesmo projeto de pesquisa que este nosso⁽¹⁷⁾.

Diversos trabalhos já estabeleceram a eficácia da CPRM para o estudo das vias biliares, apontando este método diagnóstico como alternativa à CPRE, quando não se vislumbra terapia adjuvante^(28,29). Porém, não encontramos, na literatura, dados que validassem o uso da CPRM para as alterações das vias biliares observadas na esquistossomose mansoni, ou ainda, que avaliassem a reprodutibilidade do método no estudo desta doença.

Diante da frequência com que ocorrem as alterações das vias biliares nos pacientes esquistossomóticos e da alta prevalência desta doença na nossa população, validado ainda pela presença de um quadro colestático ainda não bem compreendido clinicamente, faz-se necessário o estabelecimento de um método não invasivo, preciso e reprodutível para o estudo da via biliar destes pacientes.

Dessa forma procuramos, neste trabalho, reproduzir as alterações das vias biliares de pacientes esquistossomóticos descritas previamente pela colangiografia convencional, com o uso da CPRM.

Não podemos deixar de considerar o fato de a CPRM apresentar uma menor acurácia, em relação às colangiografias convencionais, para o estudo das vias biliares intra-hepáticas de calibre normal ou reduzido. Sabemos que isto se dá, principalmente, por causa da sua limitação quanto à resolução espacial e à relação sinal-ruído. Esta limitação prejudicaria especialmente a avaliação de afecções ditas ductopênicas. A introdução de novas tecnologias, como o equipamento de RM com campo magnético de três tesla, veio melhorar esses parâmetros técnicos e, portanto, aventar a possibilidade de aumentar a sua acurácia⁽³⁰⁾. Outro fator a ser considerado é o fato de a colangiografia convencional e a colangiografia pós-morte (esta realizada no trabalho de Ganc⁽²⁵⁾) trabalharem com a injeção de contraste sob pressão na via biliar, ao contrário da CPRM, que gera imagens da via biliar sob pressão normal.

As alterações morfológicas observadas nesses segmentos da via biliar foram, como já exposto, distorção da árvore biliar, afilamento, estenose, dilatação e irregularidade dos contornos dos ductos.

A concordância entre os observadores na caracterização de distorção da árvore biliar e de afilamento de ductos biliares foi quase perfeita. Quanto à definição de estenose de ductos biliares, a concordância interobservador foi substancial. Por fim, a concordância interobservador foi moderada na visualização de dilatação e regular para irregularidade dos ductos biliares. Não houve correlação entre a presença de alteração da via biliar com a GGT.

As alterações encontradas nas vias biliares dos pacientes esquistossomóticos pela CPRM foram ainda concordantes com aquelas pioneiramente descritas por Ganc, por meio da colangiopancreatografia percutânea e pela colangiografia pós-morte, validando este método para o estudo das vias biliares secundariamente comprometidas pela esquistossomose mansoni.

 

CONCLUSÕES

1. As alterações observadas nas vias biliares desses pacientes foram, em ordem decrescente de ocorrência: distorção da árvore biliar, afilamento, estenose, dilatação e irregularidade.

2. A concordância interobservador de sinais de colangiopatia esquistossomótica pela CPRM foi quase perfeita para a caracterização de distorção e afilamento da árvore biliar, e substancial para detecção de estenose.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Danilo Moulin Sales
Rua das Figueiras, 550, ap. 132, Bairro Jardim
Santo André, SP, Brasil, 09080-300
E-mail: daniloevaleria@uol.com.br

Recebido para publicação em 5/2/2009. Aceito, após revisão, em 11/8/2009.

 

 

* Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil.