Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Os cistos intracranianos normalmente são assintomáticos e comumente encontrados nos exames de neuroimagem. Cistos aracnoides são os mais comuns, extra-axiais, representando 1% das massas intracranianas, sendo caracterizados por lesões bem delimitadas, com comportamento semelhante ao liquor em todas as sequências de ressonância magnética (RM), raramente associados a sintomas. Costuma haver redução do parênquima encefálico adjacente à região do cisto. São mais comuns na região temporal. Considera-se, ainda, a possibilidade de que possam estar associados a hipogenesia do lobo temporal⁽¹⁾. Porém, muitas outras lesões, de origem congênita, infecciosa e vascular, podem estar associadas a alterações císticas intra-axiais e extra-axiais.

Uma série de trabalhos recentes publicados no Brasil têm ressaltado a importância da RM na avaliação das doenças do sistema nervoso^(2–7). No presente ensaio iconográfico ilustramos as principais causas de lesões císticas intracranianas não neoplásicas, discutindo seus possíveis diagnósticos diferenciais, bem como seus aspectos de imagem mais relevantes.


CONGÊNITOS

Cisto epidermoide

Desordem congênita de origem ectodérmica e de crescimento lento. As localizações mais frequentes são cisterna do ângulo pontocerebelar, região selar e suprasselar, fossa temporal e cisterna quadrigeminal. Apresenta-se como imagem com sinal semelhante ao liquor, porém, com restrição à difusão (Figura 1). O principal diagnóstico diferencial é feito com o cisto aracnoide e a distinção é feita com a sequência FLAIR, que no cisto epidermoide apresenta áreas heterogêneas de hipersinal (“FLAIR sujo”) em relação ao liquor.




Cisto pineal

Cisto unilocular dentro da glândula pineal, com sinal semelhante ao liquor. Oitenta por cento têm diâmetro menor que 1 cm, mas cistos maiores que 1,5 cm podem resultar em hidrocefalia por compressão do teto do aqueduto. Apresenta realce periférico pelo meio de contraste na maioria dos casos, devido a parênquima pineal na periferia, e alguns apresentam calcificações. Pode ser observado extravasamento do meio de contraste, simulando realce de lesão sólida, decorrente da ausência de barreira hematoencefálica no parênquima pineal do revestimento do cisto (Figura 2).




Cisto neuroglial

Lesão congênita rara, revestida por células gliais e localizada dentro da substância branca, tipicamente unilocular, bem definida, com bordas lisas e arredondadas, apresentando intensidade de liquor na RM e sem edema circunjacente. Podem acometer qualquer parte do neuroeixo, ser intra-axiais ou extra-axiais, sendo o lobo frontal a área mais acometida⁽⁸⁾ (Figura 3). Um dos principais diagnósticos diferenciais se faz com o cisto porencefálico, que se comunica com o ventrículo lateral ou espaço subaracnoide e geralmente apresenta gliose circunjacente.




Cisto da bolsa de Rathke

Lesão proveniente dos remanescentes embriológicos da fenda de Rathke, com maior incidência no sexo feminino, é geralmente assintomático. Mais comumente localiza-se na pars intermédia, podendo haver também comprometimento da região suprasselar. O sinal na RM é variável, dependendo do conteúdo cístico, não havendo captação pelo meio de contraste, e em alguns casos pode ser individualizado pequeno nódulo intracístico⁽⁹⁾ (Figura 4). A presença de componente sólido com hipersinal em T1 e hipossinal em T2, presente em 45% dos cistos, é o elemento mais sugestivo do diagnóstico. Calcificação é incomum.




Cisto coloide

Localização clássica na porção anterossuperior do terceiro ventrículo, adjacente ao forame de Monro. Quando ricos em proteínas e colesterol, apresentam-se hiperintensos em T1 e hipointensos em T2 e raramente realçam pelo meio de contraste (o realce, quando ocorre, em geral é periférico). Hidrocefalia obstrutiva aguda, embora rara, é uma complicação descrita, podendo ocorrer até mesmo em cistos pequenos^(9,10) (Figura 5).




Cisto dermoide

São incomuns e apresentam-se como massas lobuladas na linha média, bem definidas, heterogêneas, hiperintensas na sequência T1 e com sinal variável em T2, secundárias a presença de gordura. Comumente não apresentam realce pelo meio de contraste. Raramente determinam efeito de massa com compressão do quiasma óptico ou ruptura. Nos cistos rotos, o achado mais típico é a presença de focos hiperintensos em T1 dispersos no espaço subaracnoide e que também podem formar nível em ventrículos. Pode-se observar realce leptomeníngeo, configurando meningite química asséptica⁽⁹⁾ (Figura 6).




INFECCIOSOS

Neurocriptococose

Infecção fúngica causada por inalação de esporos de Cryptococcus neoformans, normalmente acomete pacientes imunodeprimidos. A variante neoformans é observada em imunossuprimidos, porém, a variante gatti pode ser encontrada em indivíduos sem imunodeficiência conhecida. Os tipos de acometimento são: meningite, criptococoma e pseudocistos gelatinosos (aspecto de bolhas de sabão), plexite, ventriculite, empiema, nódulos miliares. Os pseudocistos são secundários a preenchimento do espaço perivascular pelo material mucopolissacarídeo do fungo e se caracterizam comumente, na RM, por múltiplas lesões dispersas pelo parênquima cerebral, mais frequentemente nos núcleos da base (e junto à comissura anterior), com sinal hiperintenso em T2, podendo estar presente restrição à difusão em poucos casos e apresentando ausência de realce pelo meio de contraste ou mínima captação^(11–13) (Figura 7).




Neurocisticercose

Infecção parasitária mais comum do sistema nervoso central, é causada pela larva da Taenia solium. O cisticerco pode apresentar-se na forma cística ou racemosa. A forma cística é dividida em quatro estágios, sendo associada a cistos a forma vesicular, caracterizada por cisto com presença de escólex, sem realce e sem edema perilesional (Figura 8), e a forma vesicular coloidal, nas quais há realce das paredes císticas e edema perilesional. A forma racemosa é caracterizada por lesões em cachos, com numerosas vesículas agrupadas, podendo obliterar as cisternas da base, fissura sylviana e inter-hemisférica. Na RM se apresenta como lesão multicística, com sinal semelhante ao liquor em T1 e T2, sem restrição à difusão e sem realce significativo pelo gadolínio, sendo incomum a individualização do escólex. As sequências fortemente pesadas em T2, como CISS e FIESTA, são consideradas as preferenciais para visualizar o escólex⁽¹¹⁾.




Equinococose

Infecção causada pelo Echinococcus granulosus ou pelo Echinococcus multilocularis. A infecção pelo E. granulosus é conhecida como hidatidose e apresenta-se como cisto único, isointenso ao liquor na RM em T1 e T2. Já a infecção pelo E. multilocularis é conhecida como equinococose alveolar e apresenta-se como múltiplos cistos irregulares, que em geral realçam depois do contraste⁽¹⁴⁾ (Figura 9).




Citomegalovírus congênito

Infecção congênita mais comum, causada por vírus da família do herpes vírus, é mais frequente quando ocorre a infecção materna no primeiro e segundo trimestres de gestação, principalmente no primeiro trimestre. Os achados de imagem são microcefalia com ventriculomegalia, perda volumétrica da substância branca, retardo na mielinização, calcificações preferencialmente localizadas na região periventricular, e cistos, em especial no lobo temporal anterior⁽¹⁵⁾. As imagens císticas localizadas no lobo temporal representam um diagnóstico diferencial muito comum no serviço de neurorradiologia. Espaços perivasculares ampliados, lacunas isquêmicas, cistos neuroepiteliais e deformações focais no corno temporal do ventrículo lateral confundem com frequência. Já as lesões expansivas tumorais primárias e metastáticas às vezes são difíceis de serem identificadas, em razão das características anatômicas da região. Estes são alguns dos motivos que demandam um estudo específico do diagnóstico diferencial das lesões císticas e das estruturas normais de aspecto cístico que podem ser encontradas nos lobos temporais.


VASCULAR

Cisto porencefálico

Desordem congênita de origem vascular decorrente de isquemia intraútero, apresenta-se como área cística focal intraparenquimatosa, preenchida por liquor, que pode se comunicar com o sistema ventricular e/ou espaço subaracnoide e é revestida por substância branca (Figura 10).




Encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal

A hipoxemia isquêmica neonatal pode se manifestar de diferentes maneiras, na dependência da gravidade, do tempo da hipóxia e da idade da criança. Os padrões típicos relativos ao tempo dos insultos são: antes de 28 semanas com hidranencefalia e porencefalia; 32–36 semanas com leucomalácia periventricular, lesões dos núcleos da base e/ou talâmicas; 39–40 semanas com encefalomalácia multicística. A encefalomalácia multicística apresenta-se com múltiplos cistos de tamanhos variados, bilaterais e simétricos, acometendo a substância branca e poupando a região infratentorial, cerebelo e medula⁽¹⁶⁾ (Figura 11).




Espaço perivascular alargado

Os espaços perivasculares são estruturas recobertas pela pia-máter que acompanham os vasos no seu caminho do espaço subaracnóideo ao interior do parênquima encefálico. Quando muito grandes, são referidos como espaços perivasculares tumefativos. Espaços perivasculares do lobo temporal são variantes dos espaços perivasculares tumefativos, que podem mimetizar tumores císticos como o tumor neuroepitelial disembrioplástico (Figura 12).




OUTROS

Granulações da aracnoide

Projeções da membrana aracnoide nos seios durais, permitem a entrada do liquor no espaço subaracnóideo. Frequentemente têm localização parassagital, na confluência dos seios. A ausência de preenchimento pelo contraste pode erroneamente ser interpretada como possível trombose venosa cerebral⁽¹⁷⁾ (Figura 13).




Doenças metabólicas hereditárias

Mucopolissacaridose, síndrome de Labrune, leucoencefalopatia cística não megalencefálica e encefalopatias mitocondriais são outras doenças que podem cursar com cistos (Figura 14). Geralmente, afetam pessoas na primeira e segunda décadas de vida, comprometendo a substância branca de maneira variada, de acordo com a doença e a idade de início. Outros achados que podem estar presentes são: compressão da medula espinhal consequente a alterações da junção craniocervical na mucopolissacaridose, realce parietal dos cistos e calcificações parenquimatosas na síndrome de Labrune, infartos agudos/crônicos que podem estar associados a pico de lactato na espectroscopia de prótons nas encefalopatias mitocondriais⁽¹⁸⁾.




CONCLUSÃO

Um amplo espectro de doenças pode causar lesões císticas intracranianas, sendo um desafio diagnóstico. A combinação dos achados de imagem com a história clínica é de suma importância para o diagnóstico diferencial.


REFERÊNCIAS

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3. Niemeyer B, Mourão RS, Muniz BC, et al. Infiltrative subependymoma of the brainstem: an uncommon presentation. Radiol Bras. 2019;52:412–3.

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5. Abreu Junior L, Godoy LL, Vaz LPS, et al. Optimization of magnetic resonance imaging protocol for the diagnosis of transient global amnesia. Radiol Bras. 2019;52:161–5.

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7. Muniz BC, Makita LS, Niemeyer B, et al. The Heidenhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease. Radiol Bras. 2019;52:199–200.

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18. Palmucci S, Attinà G, Lanza ML, et al. Imaging findings of mucopolysaccharidoses: a pictorial review. Insights Imaging. 2013;4:443–59.










1. Hospital Casa de Portugal / 3D Diagnóstico por Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

a. https://orcid.org/0000-0003-4265-2819
b. https://orcid.org/0000-0002-1936-3026
c. https://orcid.org/0000-0002-8404-796X
d. https://orcid.org/0000-0003-1958-0394
e. https://orcid.org/0000-0002-8398-6826
f. https://orcid.org/0000-0001-8797-7380

Correspondência:
Dr. Bruno Niemeyer de Freitas Ribeiro
3D Diagnóstico por Imagem / Rede Hospital Casa
Rua do Bispo, 72, Rio Comprido
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 20261-064
E-mail: bruno.niemeyer@hotmail.com

Recebido para publicação em 27/12/2019
Aceito, após revisão, em 26/2/2020