Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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ARTIGOS ORIGINAIS
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Page(s) 12 to 16



Hemorragia adrenal unilateral espontânea aguda: etiologia e achados de imagem em seis casos

Autho(rs): Isa Félix Adôrno1,a; Tiago Kojun Tibana2,b; Guilherme Castilho Sorensen de Lima3,c; Leticia de Assis Martins4,d; Walberth Gutierrez Junior5,e; Suzan Menasce Goldman6,f; Thiago Franchi Nunes7,g

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Texto em Português English Text

Descritores: Glândula adrenal; Hemorragia; Tomografia computadorizada.

Keywords: Adrenal glands; Hemorrhage; Tomography, X-ray computed.

Resumo:
OBJETIVO: Avaliar as características de imagem na tomografia computadorizada de pacientes admitidos com suspeita clínica de hemorragia adrenal aguda em três instituições, no período de três anos, e que tiveram o diagnóstico final confirmado.
MATERIAIS E MÉTODOS: Análise retrospectiva da tomografia computadorizada de pacientes com suspeita de hemorragia adrenal aguda. Foram incluídos apenas os casos com confirmação diagnóstica. Foram excluídos os pacientes que apresentaram ruptura aórtica e hemorragia retroperitonial. As imagens foram analisadas por um radiologista experiente e dois residentes em radiologia.
RESULTADOS: Este estudo analisou seis casos de hemorragia adrenal unilateral, três deles na adrenal esquerda e três na adrenal direita. Todos apresentaram-se com massa arredondada ou oval, alterando a anatomia habitual da glândula. O diâmetro máximo foi 12,2 cm e os valores de atenuação variaram de 45 a 70 UH, não se observando realce nas fases contrastadas. Não foram observadas calcificações.
CONCLUSÃO: As hemorragias adrenais são raras, porém, potencialmente fatais. O diagnóstico precoce é essencial, portanto, o reconhecimento das possíveis apresentações dessas lesões pelos radiologistas pode ajudar a evitar que pacientes evoluam com insuficiência da glândula e óbito.

Abstract:
OBJECTIVE: To evaluate the computed tomography characteristics of patients admitted with clinical suspicion of acute adrenal hemorrhage at three centers over a 3-year period and in whom that diagnosis was ultimately confirmed.
MATERIALS AND METHODS: This was a retrospective analysis of computed tomography findings in patients with suspected acute adrenal hemorrhage. We included only those cases in which the diagnosis was confirmed. Patients with aortic rupture and retroperitoneal hemorrhage were excluded. The images were analyzed by an experienced radiologist and by two radiology residents.
RESULTS: Six cases of unilateral adrenal hemorrhage (three on the left and three on the right) were analyzed. On computed tomography, each appeared as a rounded, oval mass altering the usual anatomy of the adrenal gland. The maximum diameter was 12.2 cm, and attenuation ranged from 45 to 70 HU. There was no appreciable contrast enhancement. No calcifications were observed.
CONCLUSION: Adrenal hemorrhage, albeit rare, is potentially fatal. Early diagnosis is essential. Therefore, recognition of the possible presentations of these lesions by radiologists may help prevent hemorrhage from progressing to adrenal insufficiency and death.

INTRODUÇÃO

Hemorragia adrenal é um diagnóstico raro, mas potencialmente fatal. As glândulas adrenais são particularmente propensas a hemorragias, em função do seu abundante suprimento sanguíneo proveniente de três artérias, que drenam para uma única veia, que está sujeita a vasoconstrição das catecolaminas excretadas pela medula adrenal(1). Pode ocorrer em uma variedade de condições, incluindo trauma, coagulopatias, infecção, estresse e sangramento de tumor adrenal adjacente(2,3).

Historicamente, por não ter apresentação clínica específica, o diagnóstico de hemorragia adrenal era sugerido muitas vezes somente na autópsia. Com os avanços nas técnicas dos exames de imagem, o diagnóstico pode ser feito mais precocemente, podendo se apresentar em estágios agudos ou crônicos(4,5). O diagnóstico precoce é importante, visto que até 50% dos pacientes com hemorragia adrenal bilateral, eventualmente, apresentam insuficiência adrenal com risco de morte(6,7). O reconhecimento de hemorragia secundária a tumores adjacentes também é importante, para que pacientes que apresentem massas, como o feocromocitoma, não fiquem sem tratamento. Apesar da importância da hemorragia adrenal e do papel fundamental dos exames imagem, há relativamente poucas publicações sobre esse assunto na literatura radiológica(8).

Analisamos as imagens de pacientes que realizaram tomografia computadorizada (TC), por suspeita de hemorragia adrenal aguda unilateral, admitidos em três serviços de urgência e emergência. Avaliamos a etiologia de cada caso e as diversas características das lesões na TC.


MATERIAIS E MÉTODOS

Avaliamos, retrospectivamente, dados de três serviços de radiologia de emergência no período de janeiro/2015 a janeiro/2018 e selecionamos pacientes que realizaram TC por suspeita de hemorragia adrenal unilateral. Foram excluídos do estudo pacientes com ruptura aórtica e hemorragia retroperitonial traumática ou iatrogênica, sendo então incluídos seis pacientes (três do sexo feminino e três do sexo masculino). O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição (CAAE: 014830018.2.0000.0021).

Todos os pacientes realizaram exames em aparelhos multidetectores Aquilion 64 (Toshiba Medical Systems; Otawara, Japão), Lightspeed 64 (GE Healthcare; Chicago, IL, EUA) e Somatom (Siemens Healthcare; Erlangen, Alemanha), com aquisições na fase pré-contraste, seguidas de estudo multifásico após infusão de meio de contraste intravenoso (4–5 mL/s). O estudo multifásico incluiu uma fase arterial, utilizando a técnica de “rastreamento em bolus”, seguida de uma fase portal (70 segundos após o início da injeção do meio de contraste). Uma fase tardia (180–300 segundos) foi realizada em quatro dos seis pacientes, para caracterização de lesões vasculares ou diferenciação entre lesões vasculares e alterações urinárias. As técnicas de pós-processamento foram realizadas com reconstruções multiplanares e projeção de intensidade máxima.

Um radiologista com sete anos de experiência em diagnóstico por imagem abdominal e dois residentes de radiologia analisaram os estudos por imagem e verificaram a lateralidade e a configuração das lesões adrenais, o tamanho no maior eixo, o volume estimado, a densidade nas aquisições pré-contraste, o padrão de realce, a presença ou ausência de calcificações e a característica dos contornos e margens. Adicionalmente, foram analisados registros clínicos e desfecho. Todos os dados foram tabulados em planilha eletrônica no Microsoft Excel 2016. Definimos hemorragia adrenal como uma formação sólida, apresentando na fase pré-contraste densidade maior ou igual a 40 UH e/ou ausência de realce nas fases pós-contraste(8).


RESULTADOS

Achados na tomografia computadorizada


Os exames revelaram massa adrenal, de modo que a anatomia habitual da glândula não pôde ser identificada. A lesão era arredondada, com margens parcialmente definidas em um caso (Figura 1), contornos regulares e bem delimitados em três casos e irregulares em dois casos. A adrenal esquerda estava envolvida em três casos (tamanho médio de 6 cm, intervalo de 3 a 12,5 cm) e a adrenal direita, em três casos (tamanho médio de 7,8 cm, intervalo de 6 a 12,2 cm). Os valores de atenuação das massas adrenais variaram de 45 a 70 UH nas fases sem contraste, não sendo observado realce nas fases seguintes, nos casos em que a injeção do meio de contraste iodado não iônico foi utilizada. Não foram observadas calcificações em nenhum dos casos (Tabela 1).


Figura 1. A: TC axial sem utilização de contraste intravenoso mostra massa adrenal à direita (seta), de contornos parcialmente definidos, medindo 9,5 × 7,5 × 6,5 cm, e espontaneamente hiperatenuante (65 UH). Vesícula biliar contendo contraste consequente a cateterismo cardíaco prévio (asterisco). B: TC coronal demonstra ausência de realce na fase pós-contraste e deslocamento cranial da borda hepática adjacente (asteriscos).





Informações clínicas, etiologia e desfecho

A etiologia englobou hemofilia (Figura 2), hipertensão arterial com pico hipertensivo (Figura 3), sepse, metástase de carcinoma hepatocelular e pós-cateterismo cardíaco. Os sinais e sintomas incluíram hipotensão arterial severa em paciente com história clínica de choque por insuficiência adrenal, anemia crônica em paciente com massa abdominal palpável, lombalgia à esquerda em paciente com hipertensão arterial, choque séptico associado em paciente com escara infectada e pneumonia bacteriana, dor abdominal em paciente portador de carcinoma hepatocelular e lombar em paciente dialítico e história prévia de transplante renal (Figura 4). O acesso aos exames laboratoriais revelou que cinco pacientes apresentaram cortisol dentro da normalidade e um paciente apresentou alterações características de insuficiência adrenal. Não foram realizadas biópsia ou ressecção cirúrgica em nenhum dos casos. Três pacientes receberam conduta expectante, um foi submetido a corticoterapia intravenosa, um foi submetido a ressecção cirúrgica e um evoluiu para óbito (Tabela 2).


Figura 2. TC de abdome demonstra massa na adrenal esquerda, de contornos regulares e bem definidos, medindo 12,5 × 10,1 × 7,7 cm e atenuação précontraste de 45 UH. A: Corte axial mostra deslocamento lateral do segmento colônico (seta). B: Corte coronal revela realce capsular (seta pontilhada).


Figura 3. A: TC de abdome axial sem contraste mostra adrenal esquerda de volume aumentado, medindo 2,3 × 2,6 × 3,8 cm, de contornos regulares e bem definidos, com atenuação de 53 UH (asterisco). B: TC axial após utilização de contraste intravenoso demonstra ausência de realce (seta).


Figura 4. TC de abdome axial revela massa na adrenal direita, irregular e mal delimitada (seta) (A), sem realce após utilização de contraste (B), medindo 6,0 × 6,0 × 4,0 cm (asteriscos).




DISCUSSÃO

A hemorragia adrenal unilateral espontânea é uma emergência cirúrgica incomum que pode apresentar hemorragia retroperitonial maciça e potencialmente fatal(9). As causas incluem estresse físico severo, infecção, coagulopatias, uso de anticoagulantes, procedimentos e sangramento intratumoral(2,3,8,10). Dois mecanismos são propostos na patogênese das hemorragias idiopáticas: o estresse e a trombose venosa medular adrenal(11). O estresse inclui procedimento cirúrgico recente, insuficiência orgânica, sepse e gravidez. Essas causas não são exclusivas e podem coexistir. O reconhecimento da hemorragia adrenal é particularmente importante, devido ao uso comum da anticoagulação e introdução de agentes como o dabigatrano. Os procedimentos que podem ser complicados pela hemorragia adrenal incluem cateterização da veia adrenal e biópsia. A hemorragia adrenal intratumoral aguda é mais comumente observada no feocromocitoma, mas também foi descrita em mielolipomas, lesões metastáticas, carcinomas adrenocorticais, adenomas e hemangiomas(8,12). Calcificação sugestiva de hemorragia anterior foi observada em 26% dos mielolipomas em um estudo anterior(13), mas esses tumores raramente apresentam hemorragia clinicamente evidente(8).

As características clínicas não são específicas e incluem dor abdominal, náuseas, vômitos, hipotensão ou hipertensão, febre baixa, agitação e diminuição do hematócrito(14). Exames laboratoriais são de utilidade limitada na avaliação das hemorragias adrenais, uma vez que apenas sangramentos de grande volume poderão causar queda no nível de hemoglobina/hematócrito e somente grandes hemorragias bilaterais irão comprometer a função adrenal de modo a evoluir para insuficiência da glândula. Dessa forma, os exames de imagem exercem papel fundamental no diagnóstico e, consequentemente, no manejo adequado dos pacientes(15).

Atualmente, com o aumento da utilização dos métodos seccionais de imagem, a maioria das massas adrenais é detectada incidentalmente em exames realizados por outras indicações. Os adenomas não funcionantes constituem a maioria das formações adrenais descobertas incidentalmente. Porém, a glândula suprarrenal é também sede comum de metástases e, menos frequentemente, de tumores primários(16), além das hemorragias. A diferenciação entre lesões potencialmente malignas e benignas é de fundamental importância, uma vez que metástases para as glândulas suprarrenais são comuns(17), e vários estudos estão sendo desenvolvidos nesse sentido(18–21). A hemorragia adrenal é rara, porém, apresenta consequências potencialmente fatais, principalmente se não for diagnosticada rapidamente. Portanto, o radiologista precisa estar familiarizado com as principais características dos exames de imagem.

Os achados de imagem das hemorragias adrenais são diversos(10) e variam de acordo com o intervalo entre o sangramento e a realização do exame. Vários padrões foram descritos, incluindo massas sólidas homogêneas e heterogêneas, massas com densidade central de líquido e infiltração retroperitonial(21). Embora alguns desses padrões sejam diagnósticos de hemorragia adrenal, a aparência de massa sólida pode ser confundida com uma neoplasia adrenal, particularmente num cenário em que exames prévios não estão disponíveis para comparação(15). Uma massa sem realce, calcificada, um pseudocisto hemorrágico ou uma atrofia da glândula adrenal podem ser vistos na fase crônica da hemorragia, e a resolução completa não é incomum(10).

A hemorragia aguda é caracterizada pela evolução de uma massa hipoatenuante ou de atenuação heterogênea, sem realce após infusão de contraste, em uma ou ambas as glândulas adrenais. A preservação do realce adrenal normal pode ser observada e frequentemente tem distribuição periférica(9,22). Outras características que podem ser observadas na hemorragia adrenal aguda incluem infiltrado periadrenal, extravasamento ativo com sangramento retroperitonial e manutenção do formato adrenal normal(8).

TC sem contraste pode ser realizada quando há suspeita clínica de hemorragia adrenal ou quando há alguma contraindicação à administração de contraste intravenoso, podendo mostrar aumento do volume adrenal com atenuação maior que a do líquido, além de infiltrado periadrenal(8).

O sangramento frequentemente é contínuo até que a glândula se expanda além da sua configuração normal, formando um hematoma redondo ou oval ao redor da glândula. O tamanho dos hematomas varia de alguns centímetros a mais de 10 cm. Um hematoma é caracterizado na TC como uma massa circular sem realce, com atenuação maior do que os líquidos. Ocasionalmente, o extravasamento de contraste durante uma angiografia, cateterização venosa ou a infusão prévia para cistografia resulta em aparência parecida com hemorragia adrenal aguda, mas a correlação com dados clínicos pode ajudar na distinção. Doenças granulomatosas antigas, como tuberculose e histoplasmose, podem apresentar manifestações de imagem semelhantes às da hemorragia adrenal(8,12).

Quando há suspeita de doença adrenal em paciente com hemorragia retroperitonial, deve ser realizado monitoramento hemodinâmico, preferencialmente em uma unidade de terapia intensiva(23). Em pacientes com sangramento ativo, a embolização angiográfica é uma ferramenta valiosa para se alcançar a hemostasia. Se após a embolização o paciente se mantiver hemodinamicamente estável e assintomático, a exploração cirúrgica imediata deve ser evitada. Todavia, caso ocorra deterioração do quadro, a exploração cirúrgica passa a ser uma opção(23).


CONCLUSÃO

A hemorragia adrenal é uma entidade clínica rara, com consequências potencialmente fatais devido a insuficiência adrenal aguda. O diagnóstico precoce da insuficiência adrenal aguda é crucial para permitir a terapia adequada em tempo hábil.

Pode ser útil reconhecer achados na TC como indicadores de hemorragia adrenal, entre eles, uma massa de atenuação variando de 45 a 65 UH, que altera a anatomia habitual da glândula, sem realce nas fases contrastadas. No entanto, dadas as limitações da nossa amostra de seis pacientes, outros estudos prospectivos seriam úteis para validar essas observações.


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1. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; a. https://orcid.org/0000-0002-2106-1211
2. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; b. https://orcid.org/0000-0001-5930-1383
3. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil. 3. MS Diagnósticos Médicos, Campo Grande, MS, Brasil; c. https://orcid.org/0000-0002-6126-2309
4. MS Diagnósticos Médicos, Campo Grande, MS, Brasil; d. https://orcid.org/0000-0002-5475-8787
5. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; e. https://orcid.org/0000-0002-9798-221X
6. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil; f. https://orcid.org/0000-0002-3596-3419
7. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; g. https://orcid.org/0000-0003-0006-3725


Correspondência:
Dr. Thiago Franchi Nunes
Avenida Senador Filinto Muller, 355, Vila Ipiranga
Campo Grande, MS, Brasil, 79080-190
E-mail: thiagofranchinunes@gmail.com

Recebido para publicação em 16/3/2018
Aceito, após revisão, em 16/4/2018
 
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