Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais comum entre as mulheres e o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo, tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento, representando cerca de 25% de todos os casos de câncer no Brasil, de acordo com o Instituto Nacional de Câncer^(1–3).

O carcinoma ductal in situ (CDIS) é uma doença heterogênea constituída por células epiteliais malignas com origem na unidade ductolobular terminal que não ultrapassam a membrana basal. É considerado uma lesão precursora e possui risco para o desenvolvimento de neoplasia mamária invasiva^(4–6).

A detecção precoce do CDIS aumentou significativamente com o uso da mamografia de rastreamento em meados da década de 1980 nas mulheres acima de 40 anos, com sensibilidade de 60% a 90%^(7,8).

A ressonância magnética (RM) das mamas, popularizada na década de 1990, permite distinguir o tecido normal do câncer por meio do aumento da vascularização e permeabilidade capilar de lesões malignas e pode ser considerado um exame complementar à mamografia, principalmente na avaliação de doença sem calcificações e na avaliação da extensão tumoral^(2,6). A RM apresenta alta sensibilidade para o diagnóstico de CDIS, principalmente para os de alto grau⁽⁵⁾.

O objetivo deste trabalho é discutir e ilustrar as formas de apresentação do CDIS nas imagens de RM, além de revisar a eficácia desse método na sua detecção precoce e avaliação da extensão da doença.


MATERIAIS E MÉTODOS

A seleção de artigos para este estudo foi realizada utilizando processo de busca em publicações de língua inglesa dos trabalhos apresentando exames de imagem na avaliação do CDIS, aplicando-se as seguintes palavras-chaves, em inglês, nas bases de dados Medline/PubMed, Lilacs e SciELO: DCIS, image e breast MRI. Considerando-se a avaliação do CDIS por exames de imagem, foram selecionadas publicações entre os anos 2000 e 2018 e obtidos 28 artigos que apresentaram informações descritivas relacionadas ao aspecto radiológico do CDIS, incluindo RM. Foram avaliados, ainda, retrospectivamente, exames de imagem de pacientes com diagnóstico de CDIS submetidas a RM em um centro de referência em oncologia.


DISCUSSÃO

Aspectos clinicopatológicos

O CDIS é uma lesão heterogênea considerada forma pré-invasiva do câncer de mama, e entre os tipos não invasivos é o mais comum. Possui alto potencial de evolução para doença invasiva em cerca de 30% a 50% dos casos⁽⁶⁾, principalmente os subtipos com alto grau nuclear, que podem progredir para câncer invasivo, requerendo tratamento cirúrgico. Clinicamente, o CDIS é assintomático na maioria das pacientes, sendo achado incidental de imagem nos exames de rotina, principalmente pelas microcalcificações na mamografia. Com os programas de rastreamento por mamografia e a melhoria da qualidade dos exames de imagem, sua detecção precoce aumentou em cerca de 20%⁽⁵⁾.

A classificação morfológica do CDIS em grau nuclear é dividida em grupos de baixo grau, grau intermediário e alto grau. Os tumores de baixo grau são bem diferenciados e sem necrose, os de grau intermediário são bem ou moderadamente diferenciados e possuem áreas de necrose, e os de alto grau nuclear são pouco diferenciados, apresentam áreas de necrose e alto índice de proliferação celular. Os subtipos arquiteturais incluem o padrão do tipo cribriforme, micropapilar, sólido, misto e comedocarcinoma. O comedocarcinoma possui o pior prognóstico, com grande quantidade de células atípicas e extensa área com detritos necróticos, envoltos pela camada de células com atipia, frequentemente com microcalcificações e numerosas mitoses^(9–11). O alto grau nuclear do CDIS está associado a um pior prognóstico da doença e, quando associado a comedonecrose, pode correlacionar-se a um maior risco de recorrência local após exérese cirúrgica.

Apresentação do CDIS nos métodos convencionais (mamografia e ultrassonografia)

Nas imagens de mamografia, o CDIS apresenta-se, na maioria dos casos, por microcalcificações de morfologias variadas, como as amorfas, grosseiras, heterogêneas ou pleomórficas finas, e estas, por sua vez, possuem o maior grau de suspeição para lesões de alto grau. A distribuição das microcalcificações pela mama é variada e pode ser encontrada nas formas agrupadas, lineares ou segmentares (Figura 1). Em menor proporção, podem aparecer como massas ou áreas de distorção arquitetural^(11,12).




O exame ultrassonográfico pode ser útil na detecção do CDIS, principalmente na avaliação de massas com calcificações visualizadas na mamografia, aumentando a especificidade desse método (Figura 1B). A área não calcificada pode representar o componente invasivo da lesão⁽⁹⁾.

Apresentação do CDIS na RM

Nos últimos anos, a RM das mamas vem sendo frequentemente utilizada como método complementar a mamografia e ultrassonografia. A RM apresenta alta sensibilidade para a detecção do CDIS puro ou associado a carcinoma invasivo (Figura 2), auxiliando principalmente na avaliação do componente não calcificado da doença, na avaliação da extensão tumoral, de doença residual, no tumor primário oculto, na detecção de tumores multifocais, multicêntricos e contralaterais, na avaliação da resposta a quimioterapia neoadjuvante, no estadiamento pré-operatório e na avaliação dos achados inconclusivos dos exames mamográficos^(11,13).




A RM é útil na detecção do CDIS, especialmente os de alto grau, mesmo nos casos em que a mamografia está normal. A sensibilidade para a detecção de CDIS varia amplamente, de 60% para 100%, principalmente quando associada a sequências de alta resolução, podendo ser útil para os CDISs calcificados ou não calcificados^(10,14–17). As lesões puras de CDIS mostram realce não nodular em 59% dos casos, enquanto 14% realçam como nódulo, 14% não realçam e 12% se apresentam como um foco⁽¹⁸⁾. Em contraste, as lesões associadas ao carcinoma invasivo e CDIS realçam como nódulo em 76% dos casos⁽¹⁴⁾.

Um estudo de Kuhl et al., realizado para avaliação do CDIS, demonstrou que a sensibilidade da RM foi muito superior à da mamografia, sendo 92% contra 56%, na detecção de CDIS. Esse estudo revelou, ainda, que a maioria das lesões não detectadas na RM foi de baixo grau (87%). A melhoria na detecção de CDIS em estudos recentes provavelmente deve-se à melhoria da resolução espacial e temporal utilizada nas sequências de alta resolução⁽⁵⁾. Um estudo recente do mesmo grupo demonstrou que a sensibilidade da RM é superior à dos métodos convencionais para o diagnóstico de CDIS de baixo grau (74,0% × 40,7%), grau intermediário (84,1% × 34,9%) e alto grau (91,8% × 36,7%), sendo essa diferença maior neste último grupo⁽¹⁹⁾.

O padrão de apresentação mais comum do CDIS na RM é o realce não nodular, podendo ainda mostrar-se como massa ou foco. Os tipos de distribuição variam de segmentar, linear/ductal, focal, difusa e regional. O CDIS de alto grau manifesta-se mais frequentemente como áreas de realce não nodular (60% a 81%) com padrão interno heterogêneo e de distribuição segmentar (Figuras 3 e 4)⁽²⁰⁾.




As curvas cinéticas podem ser classificadas como persistentes, com aumento do sinal ao longo do tempo (curva tipo I); platô, em que a intensidade do sinal não se altera com o decorrer do tempo (curva tipo II); e lavagem ou washout, com queda do sinal ao longo do tempo (curva tipo III), sendo as curvas tipos II e III as formas mais comuns do CDIS⁽⁶⁾.

O CDIS puro não calcificado pode ser sintomático, principalmente em pacientes com mamas densas, cuja avaliação mamográfica é mais difícil, apresentando-se como massas palpáveis ou com queixa de descarga papilar. Na mamografia podem apresentar-se como assimetrias focais ou distorção arquitetural, e no ultrassom, como massas hipoecogênicas com margens indistintas, anguladas ou espiculadas. Na RM, sua apresentação é variável, porém, grande parte mostra-se como nódulo e realce não nodular e as curvas tipos II e III prevalecem. Com relação ao grau nuclear do CDIS não calcificado, não há consenso definido, mas sugere-se que devam apresentar mais frequentemente alto grau nuclear e comedonecrose^(21,22).

A sequência de difusão, amplamente utilizada na avaliação de doenças intracranianas, desde a década de 1990, pode ser utilizada também para avaliação de alterações extracranianas. Com base no movimento aleatório das moléculas de água no tecido biológico, pode-se calcular o coeficiente de difusão aparente (apparent diffusion coefficient – ADC)⁽²³⁾. Nos tumores de mama, a proliferação celular restringe a movimentação das moléculas de água, reduzindo os valores de ADC^(24,25). Estudos mostram que o CDIS possui valores de ADC inferiores aos do tecido fibroglandular normal e significativamente acima dos valores do carcinoma ductal invasivo⁽²⁶⁾. Entretanto, o CDIS é uma lesão heterogênea, com componentes de alto e baixo grau coexistindo dentro de uma única lesão, cuja classificação é geralmente determinada pelo componente mais alto (Figura 5).




A avaliação da extensão da lesão é fundamental para o planejamento terapêutico e redução do risco de recorrência da doença, e estudos mostram que a RM é mais confiável que a mamografia para avaliar o tamanho do CDIS, contribuindo para um melhor resultado operatório com a retirada da área acometida sem margens comprometidas e, consequentemente, com menor chance de recidiva local^(13,21–26). A RM também pode demonstrar o componente não invasivo em carcinomas invasivos diagnosticados nos outros métodos, contribuindo para uma melhor definição da real extensão da doença⁽²⁰⁾. A presença de componente intraductal extenso no carcinoma invasivo está associada a pior prognóstico e a uma maior taxa de superestimação do tamanho do tumor na RM, quando comparada à avaliação patológica, que só inclui o componente invasivo do tumor^(26–28).


CONCLUSÃO

A apresentação do CDIS nos exames de imagem pode ser muito variável, sendo um dilema para o radiologista. Dessa forma, a RM tem importante papel na detecção do CDIS e, principalmente, na avaliação da sua extensão, contribuindo para uma exérese cirúrgica mais confiável e reduzindo as recidivas locais. Portanto, é fundamental que os médicos radiologistas reconheçam seus principais tipos de apresentação e utilizem os recursos complementares desse exame, como a análise das curvas cinéticas e sequências como a difusão e, assim, possam fazer a correlação adequada com os outros métodos de imagem, como a mamografia e a ultrassonografia, a fim de obter uma detecção mais precoce da doença e instituir tratamento adequado.


REFERÊNCIAS

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1. Departamento de Imagem – A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil; a. https://orcid.org/0000-0002-9260-2505
2. Departamento de Imagem – A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil; b. https://orcid.org/0000-0002-5576-9197
3. Departamento de Imagem – A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil; c. https://orcid.org/0000-0003-2563-1477
4. Departamento de Imagem – A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil; d. https://orcid.org/0000-0003-3350-5489
5. Departamento de Imagem – A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil; e. https://orcid.org/0000-0003-0192-9885
6. Departamento de Imagem – A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil ; f. https://orcid.org/0000-0001-7572-9371

Correspondência:
Dra. Carla Chizuru Tajima
Departamento de Imagem – A.C.Camargo Cancer Center
Rua Professor Antonio Prudente, 211, Liberdade
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E-mail: carlatajima@gmail.com

Recebido para publicação em 14/5/2018
Aceito, após revisão, em 25/6/2018