Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Avanços importantes no diagnóstico de obstrução biliar foram feitos nas últimas décadas. O local de obstrução nas vias biliares pode ser identificado de forma rápida e precisa utilizando exames de imagem não invasivos, como ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e colangiopancreatografia por ressonância magnética^(1,2). No entanto, os tumores que afetam o ducto biliar são muitas vezes muito pequenos para serem visualizados ou apresentarem achados específicos de imagem. Além disso, as obstruções malignas não podem ser facilmente distinguidas das obstruções benignas^(1,3). Portanto, a confirmação histológica para o diagnóstico correto é frequentemente necessária, tanto do ponto de vista terapêutico como do prognóstico⁽¹⁾. Técnicas intervencionistas de imagem vêm ganhando importância crescente na literatura médica^(4–9).

A drenagem biliar trans-hepática percutânea (DBTP) é um procedimento bem estabelecido, realizado pela radiologia intervencionista em pacientes com icterícia obstrutiva. Pode ser usada para fornecer acesso ao ducto biliar para vários instrumentos de biópsia. A biópsia utilizando o acesso da DBTP tornou-se um método popular para o diagnóstico de tumores biliares, desde que foi relatado pela primeira vez em 1980⁽¹⁰⁾. Estudos mais recentes sugeriram que o diagnóstico histológico por biópsia com fórceps foi mais bem sucedido do que a citologia biliar e aspiração por agulha fina, com sensibilidade relatada de 78% a 93%^(11–14).

O objetivo deste estudo foi avaliar a precisão diagnóstica da colangiobiópsia trans-hepática percutânea (CBTP) em 18 pacientes com suspeita de obstrução biliar.


MATERIAIS E MÉTODOS

Aprovação do conselho de revisão institucional foi obtida antes do início deste estudo retrospectivo, tendo sido dispensada a aplicação do termo de consentimento livre e esclarecido. Avaliamos, retrospectivamente, 18 pacientes consecutivos (10 homens e 8 mulheres; idades entre 55 e 75 anos; média de 64,8 anos) que se apresentavam com icterícia obstrutiva e que foram submetidos a biópsia transluminal percutânea do ducto biliar com pinça de biópsia flexível de 50 cm, 5,4-F (Cordis, Miami, Fl, EUA), entre janeiro de 2017 e março de 2018. Foram excluídos cinco pacientes que não possuíam relatórios anatomopatológico e/ou de imagem disponíveis.

Os pacientes foram submetidos a TC (16,6%) ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (83,4%) antes da CBTP. A classificação de Bismuth⁽¹⁵⁾ foi realizada a partir da análise retrospectiva dos exames de imagem por três residentes em radiologia e revisada por dois radiologistas intervencionistas com experiência em imagem do abdome, e divergências foram resolvidas em consenso. Os procedimentos foram realizados por um radiologista intervencionista com 10 anos de experiência em tratamento de vias biliares, por meio de CBTP durante ou após o procedimento de descompressão do ducto biliar. A análise histopatológica foi realizada por patologista com oito anos de experiência em centro de referência nacional. Todos os dados foram tabulados e analisados no programa MS Excel.

Seleção dos pacientes

A suspeita de uma obstrução maligna foi a principal indicação da biópsia. Os registros médicos, os relatórios cirúrgicos, os relatórios histopatológicos e os relatos de diagnóstico por imagem de cada paciente foram revisados retrospectivamente. As seguintes informações foram registradas: idade, sexo, sucesso técnico do procedimento de biópsia, via de abordagem para a biópsia (abordagem do lado direito ou esquerdo), local da lesão, comprimento da estenose, complicações e desfecho, número de fragmentos, procedimentos realizados anteriormente e materiais utilizados na CBTP. Os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente e reavaliados após um período de 30 dias da alta hospitalar.

Características clínicas e laboratoriais

As características clínicas incluíram graus variados de icterícia constatados nas mucosas e escleras, urina amarelada, dor epigástrica, fadiga, distensão abdominal e falta de apetite e, em alguns pacientes, prurido cutâneo e acolia fecal. Exames laboratoriais revelaram dano hepático e aumento dos níveis de bilirrubina total e direta.

Diagnóstico final

Todos os pacientes receberam diagnóstico patológico obtido pela CBTP. Quando o diagnóstico patológico e o diagnóstico clínico foram consistentes, os achados patológicos foram considerados positivos. Se nenhum tumor foi encontrado na patologia, mas exames de imagem e evidência clínica apoiaram o diagnóstico de um tumor, os achados patológicos foram considerados negativos.

Icterícia obstrutiva e nível da obstrução (Bismuth)

Para determinar o nível da obstrução, baseado nos exames de imagem, foi utilizada a classificação de Bismuth⁽¹⁵⁾, que se baseia na altura da lesão (o ponto onde se acha mucosa biliar saudável) em relação à confluência dos ductos hepáticos. Esta classificação inclui cinco tipos de lesões: tipo I – estenose distal do hepatocolédoco com o coto do ducto hepático comum com mais de 2 cm de comprimento; tipo II – estenose proximal do hepatocolédoco com o coto do ducto hepático comum com menos de 2 cm de comprimento; tipo III – estenose hilar com preservação da confluência dos ductos hepáticos; tipo IV – estenose hilar sem preservação da confluência dos ductos hepáticos e perda da comunicação dos ramos dos ductos hepáticos direito e esquerdo; tipo V – estenose do ducto hepático direito aberrante ou estenose concomitante do ducto hepático comum⁽¹⁵⁾.

Técnica da CBTP

Para sedação consciente, utilizou-se administração intravenosa de midazolam e fentanil antes do procedimento. Todas as biópsias foram realizadas aplicando-se anestesia local com lidocaína 2% no local da punção.

Inicialmente, foi feita punção da via biliar (direita ou esquerda), com base nos exames por imagem. Realizou-se a colangiografia com projeção oblíqua anterior direita, com o objetivo de se visualizar o ponto obstrutivo, a morfologia e a extensão da estenose. Após a transposição da estenose, foi implantada uma bainha introdutora angulada na região a ser biopsiada. Em caso de utilização de bainha 8F, associou-se um fio-guia 0,014", e em caso de bainha 9F, um fioguia 0,035". Utilizando agulhas endoscópicas tipo fórceps, foram coletados fragmentos de pontos diversos da lesão da região previamente planejada. Ao final do procedimento foi feita a colocação de dreno biliar com extremidade distal no duodeno ou drenagem externa, nos casos em que houve dificuldade técnica em ultrapassar a estenose.

Definição de sucesso técnico

O sucesso técnico do procedimento de biópsia foi definido como o acesso bem sucedido ao local da lesão e a aquisição bem sucedida de amostras de tecido e obtenção do diagnóstico histopatológico conclusivo. As amostras foram consideradas bem sucedidas se o patologista tivesse material suficiente para fornecer um diagnóstico da amostra fornecida.


RESULTADOS

A amostragem incluiu 18 pacientes. A análise laboratorial mostrou níveis de bilirrubinas totais variando de 29,5 a 10,5 mg/dL (média de 17,16 mg/dL) e bilirrubina direta de 25,9 a 9,6 mg/dL (média de 15,75 mg/dL) (Tabela 1). Os valores encontrados para extensão da lesão foram de 1,0 cm a 3,5 cm (média de 1,8 cm) (Tabela 1). Oito lesões (44,4%) foram classificadas como Bismuth IV (Figura 1), quatro (22,2%) como Bismuth III, quatro (22,2%) como Bismuth I (Figura 1) e duas (11,1 %) como Bismuth II. Metade dos pacientes (n = 9) realizou pelo menos uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) antes da CBTP, dois (11,1%) pacientes realizaram CPRE e inserção de prótese biliar e sete (38,9%) pacientes não receberam nenhuma intervenção prévia (Tabela 1).




Os procedimentos foram tecnicamente bem sucedidos, demonstrando sensibilidade de 94,4% após análise anatomopatológica. As biópsias foram realizadas com abordagem do lado direito (Figura 2) em 11 pacientes e com abordagem do lado esquerdo em 7 pacientes (Figura 2). A quantidade de fragmentos variou de 3 a 10 (média de 5,38); em 13 casos (72,2%) foram coletados 5 fragmentos. Em 88,9% dos casos (n = 16) não houve intercorrências antes ou durante o procedimento. As complicações pós-procedimento envolveram hemobilia (n = 1) e colangite (n = 1) (Tabela 2).




O calibre das bainhas foi 8F em 14 casos (77,8%), 9F em 2 casos (11,1%) e 10F nos outros 2 casos (11,1%). Em apenas dois casos (11,1%) não foi necessária colocação de dreno externo, nove pacientes receberam dreno 10F e sete receberam dreno 12F (Tabela 2).

O diagnóstico final foi doença maligna em 17 pacientes (94,4%). Um único caso resultou em falso-negativo (5,5%), provavelmente pelo fato de o paciente ter sido submetido a inserção de prótese biliar prévia. Os relatórios anatomopatológicos (Figura 3) revelaram colangiocarcinoma em nove casos (50,0%), quatro metástases (22,2%) de sítios variados (estômago, colorretal e mama), três carcinomas pancreáticos (16,7%) e uma atipia celular inespecífica (5,5%) (Tabela 2). Todos os pacientes receberam alta médica entre 1 e 4 dias (média de 2,1 dias) após a realização da CBTP.




DISCUSSÃO

O diagnóstico de neoplasia maligna das vias biliares é comumente retardado, geralmente impedindo a realização de um tratamento adequado. É difícil obter um diagnóstico patológico e a taxa de sucesso da ressecção radical é baixa, levando a um mau prognóstico^(16,17). A CBTP fornece uma base patológica para o tratamento do câncer ao mesmo tempo que o tratamento da doença obstrutiva⁽¹⁷⁾.

Atualmente, várias técnicas transluminais para aquisição de tecido de tumores biliares são realizadas por meio da DBTP. Como a maioria dos tumores do ducto biliar se origina do epitélio ductal, o tecido obtido pelo ducto biliar de um segmento anormal parece ser o mais adequado para o exame anatomopatológico. A coleta de bile para exame citológico é uma técnica simples, mas raramente utilizada, em razão dos seus resultados insatisfatórios⁽¹⁸⁾. Amostragem por citologia de escovação realizada durante DBPT ou CPRE tem-se mostrado segura e eficaz, porém, vários relatos mostraram que ela tem sensibilidade relativamente baixa e a amostra do material coletado pode ser superficial ou insuficiente^(11,19,20). Mesmo a especificidade geral do método sendo considerada alta para detecção de malignidade⁽²¹⁾, a subtipagem da neoplasia ou a definição do sítio primário são prejudicadas.

Na tentativa de aumentar ainda mais o valor diagnóstico da biópsia do ducto biliar, foi desenvolvida uma técnica transluminal que incorpora o uso de fórceps de biópsia, com sensibilidade estimada em 78% a 93% e especificidade de 100%^(11–14).

O aproveitamento do procedimento de drenagem biliar para obtenção de tecido para análise histopatológica permite, além do ganho temporal e redução de procedimentos para o paciente, uma melhor acurácia diagnóstica pelo patologista e disponibilização de material para estudos complementares (imuno-histoquímico, principalmente) nos casos em que a morfologia ou a suspeição clínica favoreçam doença metastática. Um número médio de cinco fragmentos mostrou-se satisfatório no estudo. Deve-se ressaltar que lesões muito heterogêneas podem requerer uma amostragem mais ampla e de diferentes áreas, evitando-se, assim, componente necrótico ou de fibrose tumorais (não diagnósticos). O acondicionamento do material deve ser feito de maneira habitual, em formalina (formol 10%), de preferência tamponada.

A maioria dos tumores metastáticos biliares ou tumores adjacentes que invadem o ducto biliar são carcinomas moderadamente diferenciados, o que está de acordo com seu comportamento biológico. Quanto menor a diferenciação do tumor, maior o seu grau de malignidade e maiores são as chances de invasão de estruturas adjacentes e metástases^(22,23).

Os resultados da CBTP para carcinoma não biliar causando obstrução do ducto biliar são influenciados pela extensão da infiltração do ducto biliar, e a taxa de falsonegativos pode ser alta⁽¹⁷⁾. A infiltração do ducto biliar varia entre os tumores em diferentes locais e com diferentes padrões de infiltração. Por exemplo, o carcinoma hepático ou pancreático pode impactar o ducto biliar e causar obstrução, o carcinoma da vesícula biliar pode infiltrar diretamente o ducto biliar ou via metástase linfática e disseminação do ducto biliar, e metástases de tumores gastroentéricos podem se disseminar para o porta-hepatis ou ligamento hepatoduodenal, originando linfonomegalia e compressão ou infiltração do ducto biliar⁽¹⁷⁾. Se a parede do ducto está infiltrada, a pinça de biópsia pode ser facilmente usada para extrair amostras patológicas da superfície da lesão, e a taxa verdadeiro-positiva é alta nessa situação. Em caso contrário, a pinça deve ser passada através da mucosa para obter uma amostra de tecido doente, e nesses casos a taxa de verdadeiro-positivos é relativamente baixa⁽¹⁷⁾.

Nosso estudo demonstrou que a CBTP é altamente sensível (94,4%) no diagnóstico de obstrução biliar, principalmente por causas malignas. Vários estudos^{(11,13,14,24)} em grupos relativamente grandes de pacientes encontraram resultados comparáveis aos nossos (isto é, sensibilidade variando de 78% a 94%). Observamos somente um caso de falso-negativo, provavelmente devido a colocação de prótese biliar e dilatação prévia por balão. Nesses casos, uma vez que a via biliar já não se apresenta estreitada, a extremidade da bainha não possui mais uma plataforma para apoio e pode deslizar para a parte distal da lesão, onde a realização da colangiobiópsia é extremamente difícil⁽¹⁷⁾. Três casos se tratavam de neoplasia pancreática e foi obtido material satisfatório para o diagnóstico utilizando CBTP. Outras técnicas de biópsia transluminal relatadas incluem a utilização de cateter de aterectomia de Simpson^(25,26). A sensibilidade relatada de 79%⁽²⁶⁾ para esta técnica é comparável à obtida com a CBTP. No entanto, as principais desvantagens do uso de um cateter de aterectomia são as dificuldades em utilizar este instrumento rígido em um trato agudamente angulado, o alto custo do dispositivo e o risco de lesões e hemorragia das vias biliares. Estudo anterior⁽²⁶⁾ mostrou que 11% dos pacientes experimentaram hemorragias transitórias, mas clinicamente importantes.

A taxa de complicações foi baixa (11,1%): um paciente apresentou hemobilia e um apresentou colangite, ambos pós-procedimento. Teoricamente, hemorragia importante resultante de lesão vascular adjacente ou extravasamento de bile poderia ocorrer como complicação da CBTP⁽²⁷⁾. No entanto, tais complicações não foram relatadas na literatura e não foram vistas no presente estudo.

Estudo anterior⁽²⁸⁾ demonstrou, em biópsias empregando fórceps e guiadas por colangioscopia trans-hepática percutânea do ducto biliar, que os materiais de biópsia foram obtidos apenas da mucosa e parte superficial da camada fibromuscular do ducto, sugerindo que a biópsia com fórceps é, portanto, menos útil para detectar tumores extrínsecos ou tumores na parte profunda da parede do ducto biliar. Nosso estudo mostrou que a sensibilidade da biópsia de fórceps em pacientes com tumores malignos além do colangiocarcinoma (33%) foi semelhante à sensibilidade em pacientes com colangiocarcinoma (50%). Outro estudo⁽²⁷⁾ relatou sensibilidade de 100% para biópsia de fórceps, mesmo em cinco pacientes com malignidade extrínseca, resultado também demonstrado em nosso estudo (seis pacientes). Essa discrepância pode ser explicada por diferenças na profundidade da infiltração da parede do ducto biliar pela malignidade extrínseca.

Em nossa experiência com a técnica da CBTP, notamos que o procedimento deve ser realizado antes da dilatação do balão, como já discutido, e que um ducto biliar obstruído compreende um nidus com edema inflamatório circundante⁽²⁹⁾, com a extensão da lesão limitada. Por conseguinte, o fórceps de biópsia deve ser utilizado para obter tecido doente apenas de uma região restrita, caso contrário, grande quantidade de tecido inflamatório será incluído. Para melhorar a taxa de verdadeiro-positivos, a biópsia deve ser realizada em múltiplas áreas, com características distintas e em várias direções. No entanto, a biópsia de múltiplos pontos não significa amostragem excessiva. Geralmente, apenas três a cinco amostras são coletadas, pois um número maior pode aumentar o risco de complicações.

Recentemente, o desenvolvimento tecnológico proporcionou o surgimento de aparelhos fibroscópicos de fino calibre e flexíveis que, associados aos conhecimentos da radiologia intervencionista, permitem, pela via colangioscópica, a visualização direta do local a ser biopsiado. Essas novas ferramentas apresentam-se como opções promissoras na tentativa de auxiliar casos complexos, principalmente no contexto do aumento da acurácia diagnóstica nas obstruções malignas das vias biliares.

Nosso estudo tem limitações relacionadas ao seu caráter unicêntrico, retrospectivo, pequeno número de pacientes, alta porcentagem de doenças malignas prejudicando a análise do valor preditivo negativo do método, análise por um único patologista e não realização de análise comparativa com outro método (análise citológica com escovado). Acreditamos que novos estudos multicêntricos, prospectivos, randomizados e com amostra significativamente maior são necessários para validação da CBTP.


CONCLUSÃO

A CBTP é um procedimento simples do ponto de vista técnico, minimamente invasivo, com baixas taxas de complicações e altas taxas de sucesso diagnóstico quando comparada a outras técnicas já descritas. Sua utilização vem expandindo a pesquisa sobre afecções biliares e, na prática clínica, se mostra como um método preciso e confiável para o diagnóstico histopatológico de neoplasias biliares.


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1. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-5930-1383
2. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-6713-2575
3. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-5880-1703
4. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-0885-6298
5. Laboratório Scapulatempo, Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-4258-2198
6. Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-5705-4606
7. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-8797-7380
8. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0003-0006-3725

Correspondência:
Dr. Thiago Franchi Nunes
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Campo Grande, MS, Brasil, 79080-190
E-mail: thiagofranchinunes@gmail.com

Recebido para publicação em 23/6/2018
Aceito, após revisão, em 9/11/2018