Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A taxa de mortalidade por câncer de mama diminuiu em 31% nos últimos anos, principalmente pela contribuição dos programas de rastreamento mamográfico, conforme grandes estudos observacionais têm demonstrado, em razão da detecção precoce em considerável número de casos^(1,2), o que tem enfatizado a importância dos exames de imagem e sido objeto de vários artigos recentes na literatura brasileira^(3-5).

O carcinoma ductal in situ (CDIS) é precursor de carcinoma ductal invasor (CDI), e antes do advento da mamografia como exame de rastreamento do câncer de mama era raramente detectado⁽⁶⁾, tendo sua incidência aumentado de 2% para 20% nesse período^(7,8) e passado a representar 15-20% de todos os cânceres de mama, além de representar 25-56% de todas as lesões não palpáveis detectadas^(8,9).

O CDIS é caracterizado pela proliferação de células malignas do epitélio ductal, sem sinais evidentes de invasão da membrana basal⁽⁸⁾, e seu diagnóstico mamográfico baseia-se na presença de microcalcificações advindas da necrose dos tecidos e posterior calcificação dos debris e da secreção celular. Os CDISs com baixo grau nuclear podem permanecer silentes por um longo período ou até nunca sair do ducto, enquanto os de alto grau exibem altas taxas de crescimento, altos índices mitóticos e quase sempre progridem para carcinoma invasivo de alto grau⁽¹⁰⁾. Outras formas de apresentação radiológica do CDIS são os nódulos ou a distorção arquitetural⁽⁸⁾.

A hiperplasia ductal atípica (HDA) é considerada a lesão mamária proliferativa de alto risco mais comum para o câncer de mama^(11,12), e devido ao risco de subestimação diagnóstica e possibilidade de coexistir com CDIS e CDI, a excisão cirúrgica é recomendada após o seu diagnóstico histopatológico mediante biópsia percutânea⁽¹³⁾. A HDA é definida histologicamente como uma proliferação ductal anormal que pode apresentar todas ou quase todas as características do CDIS, porém acomete apenas um ducto e é menor do que 2,0 mm de diâmetro^(11,14). De acordo com dados da literatura, é diagnosticada em 2-11% das biópsias percutâneas realizadas em mamas com achados mamográficos suspeitos para malignidade⁽¹³⁾.

Para o diagnóstico precoce das lesões mamárias, as alternativas são as biópsias mamárias percutâneas por agulha grossa (core biopsy) e assistidas a vácuo (mamotomia) ou a biópsia cirúrgica excisional. Tanto a core biopsy quanto a mamotomia representam opções à biópsia cirúrgica excisional^{(11,13,15,16)}, por serem procedimentos de menor custo, menor morbidade, além de proporcionarem um resultado estético mais satisfatório. Estas biópsias são procedimentos ambulatoriais, não requerem internação hospitalar para sua realização⁽¹⁵⁾ e permitem a obtenção de testes imuno-histoquímicos, proporcionando ao cirurgião informações adequadas para a melhor decisão terapêutica^(17,18).

Na maioria dos casos, o resultado da biópsia é concordante com o resultado histopatológico da cirurgia, todavia, há casos de subestimação diagnóstica, caracterizada pela detecção de lesão de menor gravidade na biópsia em relação ao achado histopatológico da cirurgia^(17,18).

Embora o tema já tenha sido objeto de estudo de relevantes publicações internacionais, as taxas de subestimação diagnóstica permanecem com ampla variação na literatura. Além disso, poucas vezes foi pesquisada na população brasileira utilizando a core biopsy⁽¹⁵⁾, e não é de nosso conhecimento artigos nacionais utilizando a mamotomia orientada por estereotaxia digital em mesa dedicada com esse objetivo. Justifica-se, portanto, a verificação da taxa de subestimação diagnóstica da core biopsy e da mamotomia nos casos de HDA e CDIS em um serviço de referência brasileiro, bem como associá-la às características imaginológicas das lesões mamárias.

O presente estudo teve como objetivo determinar o grau de subestimação diagnóstica da core biopsy e mamotomia em lesões não palpáveis, classificadas nas categorias 3, 4 e 5 do sistema BI-RADS^®, orientadas por estereotaxia, com resultado histopatológico de HDA ou CDIS e que foram submetidas a exérese cirúrgica posteriormente, em uma instituição brasileira de referência em radiologia mamária. Como objetivo secundário atribuiu-se a frequência dessas lesões mamárias nos casos biopsiados.


MATERIAIS E MÉTODOS

Neste estudo, retrospectivo, analítico e transversal, aprovado pelo Comitê de Ética e realizado no Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, foram avaliados os resultados histológicos de 117 biópsias consecutivas de pacientes com idade média de 52 anos (variação de 37 a 84 anos) que apresentavam achados mamográficos classificados nas categorias 3, 4 ou 5 do sistema BI-RADS e que foram encaminhadas para realização de core biopsy ou mamotomia orientadas por estereotaxia, no período de 1º de fevereiro de 2011 a 31 de julho de 2013.

Para a seleção da casuística, as lesões foram classificadas em três categorias: benignas, lesões de alto risco e malignas. Foram utilizados os seguintes critérios de exclusão: a) casos com resultados histopatológicos de benignidade; b) casos com resultados histopatológicos de lesões de alto risco para malignidade, representadas pela lesão esclerosante complexa e lesões papilíferas; c) casos com resultado histopatológico positivo para carcinoma invasor. Preencheram os critérios de inclusão os casos biopsiados que apresentaram resultado histopatológico de HDA ou CDIS e que constituíram a base deste estudo.

Todas as biópsias foram orientadas por estereotaxia digital (Lorad Multicare Platinum - Hologic; Bedford, EUA) e realizadas por equipe médica com no mínimo 10 anos de experiência em imaginologia mamária.

Nas core biopsies foi utilizada pistola automática Magnum (Bard; Covington, EUA), com avanço de 2,2 cm e agulhas de 12-gauge acopladas (SACN Biopsy Needle - Medical Device Technologies; Gainesville, EUA), e retirados 8 fragmentos. Nas mamotomias foram utilizadas agulhas de 9-gauge (Suros System - Hologic; Bedford, EUA) e retirados 11 fragmentos. Ambos os procedimentos foram executados sob anestesia local.

Em nosso serviço, devido ao alto custo econômico das agulhas de mamotomia, estas foram utilizadas somente nos casos de microcalcificações agrupadas suspeitas em uma área com menos de 1,0 cm de extensão. Os demais casos de microcalcificações suspeitas foram submetidos a core biopsy, assim como os nódulos, as assimetrias focais e as distorções arquiteturais.

Todos os casos de microcalcificações biopsiados foram submetidos à radiografia dos fragmentos e considerados satisfatórios quando havia presença de calcificações. Os laudos histopatológicos foram emitidos por patologistas com no mínimo 10 anos de experiência em doenças da mama.

Foram consideradas subestimações diagnósticas os resultados histopatológicos das biópsias que revelaram HDA ou CDIS e a excisão cirúrgica subsequente demonstrou, respectivamente, resultados histopatológicos de CDIS e CDI.

A análise estatística foi realizada de forma descritiva e a taxa de subestimação foi calculada dividindo-se o número de carcinoma in situ e/ou invasivo à cirurgia pelo número de HDA ou CDIS que, respectivamente, foram diagnosticados pela biópsia. A força de associação entre as variáveis estudadas e a subestimação do diagnóstico foi analisada por meio dos respectivos intervalos com 95% de confiança (IC 95%). Foi realizado o teste exato de Fisher. Significância estatística foi considerada com valor de p menor que 0,05. As frequências de HDA e CDIS obtidas no estudo foram comparadas aos estudos mais relevantes da literatura.


RESULTADOS

A maior parte das biópsias, representada por 80 (68,37%) casos, foi realizada por meio de core biopsy, e a menor parte, 37 (31,63%) casos, por mamotomia.

Entre os 117 casos submetidos aos procedimentos intervencionistas, 70 (59,83%) apresentaram resultado histológico benigno. Quinze (12,81%) lesões mamárias foram consideradas de alto risco para malignidade, representadas por 1 (0,85%) caso de lesão papilífera, 2 (1,71%) casos de lesão esclerosante complexa e 12 (10,25%) casos de HDA. Foram encontrados, ainda, 32 (27,35%) casos positivos para malignidade, representados por 28 (23,91%) casos de CDIS e 4 (3,41%) casos de CDI. Para o cálculo da taxa de subestimação diagnóstica das biópsias mamárias, somente 40 casos preencheram os critérios de inclusão, constituídos por 28 com diagnóstico histológico de CDIS e 12 de HDA.

Dos 12 casos de HDA obtidos nas biópsias, 8 (66,66%) foram diagnosticados por meio de core biopsy e 4 revelaram CDIS à cirurgia subsequente, ou seja, subestimação diagnóstica de 50% dos casos. Os outros 4 (33,33%) casos foram diagnosticados pela mamotomia e 1 demonstrou ser CDIS à exérese total da lesão, caracterizando 25% de subestimação.

Entre os 28 casos de CDIS, 14 (50%) foram diagnosticados pela core biopsy, dos quais 4 (28,57%) revelaram-se CDI na cirurgia subsequente. Os outros 14 (50%) casos foram submetidos a mamotomia e apenas 2 (14,28%) apresentaram subestimação diagnóstica, ou seja, CDI à cirurgia.

De acordo com os resultados do estudo, a taxa de subestimação média da core biopsy para HDA e CDIS em relação aos achados histológicos da cirurgia subsequente foi 36% (IC 95%: 15-58) e da mamotomia foi 16,7% (IC 95%: 0-36). Diferenças entre os resultados da mamotomia e core biopsy não tiveram significância estatística (teste exato de Fisher; p > 0,1).

Dos 4 casos com resultado histológico de CDIS e que houve subestimação diagnóstica pela core biopsy, um deles é representado na Figura 1. Um dos 4 casos com diagnóstico de HDA e que houve subestimação pela mamotomia com resultado de CDIS à cirurgia subsequente é representado na Figura 2.




Em relação aos achados mamográficos classificados nas categorias 3 e 5 de BI-RADS, não foram encontrados casos de subestimação diagnóstica, em nossa casuística. Na categoria 4 observou-se que o maior número de subestimação foi encontrado nos casos de microcalcificações pleomórficas agrupadas. Das microcalcificações classificadas na categoria 4, com resultado histológico obtido pela biópsia de HDA (10 casos), 5 (50%) casos foram subestimados, ao passo que, dos 24 casos com resultados de CDIS, 5 (20,83%) apresentaram-se como CDI à cirurgia subsequente. Dos 4 casos de distorção arquitetural com resultado de CDIS, houve 1 (25%) caso subestimado (Tabela 1).




Entre os 11 casos do estudo que apresentaram subestimação diagnóstica à cirurgia subsequente, notou-se variação em suas dimensões de 0,8 cm a 2,6 cm (média de 1,4 cm), e após a obtenção das imagens mamográficas pós-realização do procedimento, identificou-se diminuição quantitativa no número de calcificações de 10-50% (média de 20%) nos casos de microcalcificações pleomórficas e agrupadas e de 20% no caso de distorção arquitetural.


DISCUSSÃO

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente entre as mulheres (sem considerar tumores de pele não melanomas). O diagnóstico precoce é um dos principais fatores prognósticos e a escolha terapêutica vai depender do estadiamento clínico da doença, de suas características histopatológicas, das condições clínicas, idade e desejo da paciente⁽¹⁹⁾.

Com o aumento do número de mulheres que são submetidas ao rastreamento mamográfico anual, há maior detecção precoce das lesões^(15,20). São considerados como tumores iniciais de mama os estadiados como 0 (in situ) a IIB, de acordo com a classificação TNM do American Joint Committee on Cancer⁽¹⁹⁾.

Tanto a core biopsy quanto a mamotomia apresentam resultados concordantes com a cirurgia na maior parte das vezes, sendo consideradas as melhores ferramentas para os diagnósticos das lesões mamárias^(15-18,21). Além disso, permitem planejar o tratamento em um único tempo cirúrgico, incluindo a abordagem axilar, evitando cirurgias desnecessárias em até 60% dos casos, e segundo tempo cirúrgico em 70%^{(15,18,21,22)}.

De acordo com dados da literatura, o grau de subestimação da core biopsy para o CDIS varia de 0-59%^(11,22), e no presente estudo foi 28,57%; já para a HDA, varia de 7-88%^(11,12,23), e no presente estudo foi 50%.

O grau de subestimação da mamotomia, na literatura, para CDIS varia de 0-19%⁽²⁰⁾, e no presente estudo foi 14,28%; já para a HDA varia de 20-56%^(11,12,14), e no presente estudo foi 25%. Segundo Liberman et al., a subestimação ocorre porque muitas vezes em uma mesma lesão mamária coexistem a HDA, o CDIS e o CDI, e a biópsia pode retirar fragmentos apenas contendo HDA ou CDIS. Esses autores publicaram, na literatura, que em cerca de 66% dos casos de subestimação diagnóstica por HDA o resultado histopatológico na cirurgia é de CDIS e em 14-45% podem ser CDI⁽¹⁴⁾. Estes dados sugerem que biópsias mamárias com resultado histológico de HDA necessitam de cirurgia para melhor avaliação diagnóstica. Diante disso, todos os 12 casos de nosso estudo foram submetidos a exérese cirúrgica da lesão.

A mamotomia apresenta taxas de subestimação diagnósticas menores que a core biopsy, fato demonstrado tanto neste estudo quanto na literatura^(24,25), isto porque oferece fragmentos maiores, contíguos, fornecendo amostras mais completas da lesão, reduzindo as chances de falso-negativos ou subestimações⁽²⁶⁾. Sua subestimação média para casos de HDA e CDIS no presente estudo foi 16,7% (IC 95%: 0-36), menor quando comparada à core biopsy, que obteve 36% (IC 95%: 15-58). Porém, não houve significância estatística (p = 0,1), em razão da pequena amostragem.

Os resultados da literatura sugerem que a subestimação possa ser decorrente de uma amostragem inadequada⁽²⁷⁾. Em nosso estudo foram retirados 8 fragmentos de cada lesão submetida a core biopsy e 11 fragmentos nas mamotomias, seguindo a recomendação de alguns trabalhos de se retirar, pelo menos, 5 fragmentos na core biopsy e mais do que 10 fragmentos na mamotomia, para aumentar a acurácia do método^(23,28-30). Jackman et al. reportaram , em um de seus estudos, que houve aumento de subestimação diagnóstica em lesões mamárias quando menos que 10 fragmentos foram obtidos nas mamotomias com agulhas de 11-gauge⁽³¹⁾. Além disso, verificou-se a presença de calcificações na radiografia de fragmentos, de todos os casos de microcalcificações, assegurando que o alvo foi atingido. Nenhuma nova biópsia foi necessária no presente estudo. Atribuímos esse resultado ao método do trabalho, que empregou o uso da core biopsy nas lesões maiores que 1,0 cm de extensão e a experiência da equipe.

Neste estudo houve 11 casos de subestimação diagnóstica, dos quais 10 ocorreram em grupamentos de microcalcificações e 1 foi representado por distorção arquitetural. Observou-se que, em todos eles, menos de 50% da lesão foi removida. De acordo com Hoang et al., e em consonância com nosso trabalho, o achado mamográfico mais associado a chance de subestimação diagnóstica são as microcalcificações agrupadas, pela dificuldades de se obter amostras representativas da lesão toda⁽³²⁾. Vários estudos demonstraram que a subestimação é menos comum nos casos em que a quase totalidade da lesão alvo é removida⁽²⁸⁾. Acredita-se que, embora o alvo tenha sido atingido, um maior número de amostras corretamente direcionadas para o alvo, removendo a maior parte da lesão, poderia diminuir a subestimação diagnóstica⁽³³⁾.

Contudo, ressalta-se que a lesão residual pós-biópsia auxilia como marcador natural do alvo biopsiado e servirá de guia no caso de abordagens cirúrgicas futuras ou mesmo para análise comparativa nos controles mamográficos.

Dos 117 casos biopsiados, encontraram-se resultados de 12 (10,25%) de HDA e 28 (23,91%) de CDIS. Darling et al., em estudo envolvendo grande casuística, encontraram frequência de 16,7% de CDIS nas biópsias mamárias percutâneas por microcalcificações⁽³⁴⁾. De acordo com a literatura, a frequência de HDA diagnosticada nas biópsias variou de 2-11%^(13,30,35). Em uma importante meta-análise, observou-se frequência de 5% de HDA nas biópsias mamárias assistidas a vácuo com agulhas de 11-gauge⁽³⁵⁾. Atribuímos nossos resultados de frequências de HDA nos limites superiores esperados e de CDIS acima do encontrado na literatura ao pequeno número de casos e também ao fato de 68,37% deles terem sidos submetidos a core biopsy, aumentando a chance de subestimação diagnóstica.

Algumas limitações do estudo merecem ser comentadas. Primeiro, o número de casos subestimados é insuficiente para obter conclusões exatas em uma população brasileira. Por isso, embora tenha alcançado resultados semelhantes ao de publicações internacionais, deve ser aceito como um estudo preliminar. Em segundo lugar, o próprio método do trabalho em restringir o uso de mamotomia somente para casos de microcalcificações ocupando área menor que 1,0 cm pode ter criado um desvio favorável para a mamotomia, pois propicia possibilidade de maior remoção da lesão, podendo diminuir a subestimação diagnóstica pela seleção da amostra. Em contrapartida, como anteriormente discutido, as microcalcificações estão mais relacionadas a chance de subestimação diagnóstica, o que poderia elevar essa taxa. Embora possa ser visto como uma limitação, retrata as condições da prática clínica diária em uma instituição pública brasileira.

Acreditamos que uma pequena contribuição deste estudo foi estabelecer a frequência de subestimação diagnóstica de biópsias mamárias percutâneas orientadas por estereotaxia em um serviço de referência brasileiro.


CONCLUSÃO

Verificou-se que a taxa de subestimação diagnóstica é cerca de duas vezes maior na core biopsy em relação à mamotomia, resultado que corrobora os dados da literatura. A mamotomia é um procedimento que fornece fragmentos maiores e contíguos, o que permite melhor avaliação da lesão, determinando redução do grau de subestimação da HDA e do CDIS nas lesões mamárias.

A subestimação diagnóstica pode estar relacionada à amostragem inadequada do material coletado, em razão da pouca representatividade da lesão. A certeza do alvo atingido não é a única condição para um diagnóstico preciso. Acredita-se que a retirada da maior parte da lesão alvo contribua com a diminuição deste risco.


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1. Aluno de Doutorado, Médico Segundo Assistente do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
2. Doutor, Coordenador do Setor de Imaginologia Mamária do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
3. Doutor, Professor Titular, Chefe de Clínica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
4. Doutor, Médico Segundo Assistente do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
5. Especialistas em Diagnóstico por Imagem, Médicos Segundos Assistentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
6. Especialista em Diagnóstico por Imagem, Médica Residente em Radiologia Geral na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Gustavo Machado Badan
Rua Loureiro da Cruz, 121, ap. 121, Aclimação
São Paulo, SP, Brasil, 01529-020
E-mail: gustavobadan@hotmail.com

Recebido para publicação em 20/10/2014.
Aceito, após revisão, em 15/5/2015.

Trabalho realizado na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.