Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O trato iliotibial é uma densa estrutura fibrosa encontrada exclusivamente na espécie humana, que se origina no tubérculo ilíaco e segue pela face lateral da coxa, onde serve de inserção para os músculos tensor da fáscia lata, glúteo máximo e glúteo médio⁽¹⁾, contribuindo na postura e equilíbrio monopodal⁽²⁾. Sua inserção distal perigenicular é complexa e inclui fibras que se dirigem ao tubérculo tibial, descritas por Gerdy⁽²⁾.

A incidência de doença no trato iliotibial é desconhecida, em razão do grande contingente de portadores de lesões subclínicas. Sua forma de apresentação mais frequente é a síndrome do trato iliotibial, aceita como a causa mais comum de gonalgia lateral em atletas que percorrem grandes distâncias^(3,4). No entanto, várias outras alterações menos comuns também podem ser observadas na estrutura, tanto proximalmente como distalmente em relação ao clássico local de acometimento da síndrome do trato iliotibial. O objetivo deste artigo é revisar as diferentes apresentações ultrassonográficas de doença do trato iliotibial.


O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA

A ultrassonografia é reconhecida como o método de imagem de primeira linha na investigação de lesões no trato iliotibial, em virtude da excelente capacidade diagnóstica, baixo custo e ampla disponibilidade⁽⁵⁾. Ademais, transdutores lineares de 10 MHz, utilizados como equipamento padrão em muitos centros de diagnóstico por imagem, permitem exame com imensa riqueza de detalhe e atingem resolução axial da ordem de 150 µm⁽⁶⁾. Para efeito de comparação, esta resolução axial é três vezes melhor do que os 469 µm obtidos pelos equipamentos de ressonância magnética de 1,5 T comercialmente disponíveis⁽⁷⁾. Teoricamente, transdutores com frequências superiores a 10 MHz são capazes de gerar resolução ainda melhor de imagem, à custa de menor penetração. No entanto, como o exame é operador dependente e baseado em critérios subjetivos, a ênfase para o diagnóstico ultrassonográfico não deve ser na frequência do transdutor empregado, mas sim na educação do examinador para reconhecer os sinais de doença⁽⁸⁾.


TÉCNICA DE EXAME

Em nossas rotinas, o exame é realizado com transdutor linear de 5-13 MHz, utilizando apenas uma zona focal no equipamento, ajustada para a profundidade do trato. O paciente é posicionado em decúbito lateral sobre o lado assintomático, com o joelho estendido. O plano longitudinal é de interpretação mais intuitiva em comparação com imagens transversais, exceto para a investigação de chicoteamento, e a concordância da alteração anatômica com o local de maior sensibilidade álgica referido pelo paciente aumenta muito a confiança diagnóstica. Ao contrário da crença popular, a avaliação contralateral não é obrigatória para o diagnóstico, embora possa ser útil em casos dúbios ou em exames realizados com fins educacionais⁽⁵⁾.


ESPECTRO DE ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS

As manifestações de doença do trato iliotibial passíveis de documentação pela ultrassonografia serão descritas individualmente a seguir. De uma forma geral, somos muito resistentes em valorizar a hipoecogenicidade como critério isolado de enfermidade, em razão da onipresente anisotropia. O diagnóstico requer, mais amiúde, uma combinação de espessamento e hipoecogenicidade, ou, eventualmente, alterações no estudo dinâmico.

Síndrome do trato iliotibial proximal

A síndrome do trato iliotibial proximal é uma entidade incomum, decorrente de senilidade ou sobreuso. Assim, é mais comum em mulheres, que apresentam cintura pélvica mais larga e fêmur mais curto em comparação com os homens, o que gera maior sobrecarga mecânica no trato como elemento estabilizador durante a deambulação⁽⁹⁾. Clinicamente, o desconforto tende a ser restrito às adjacências do tubérculo ilíaco e agravado pela atividade do membro inferior. Na avaliação ultrassonográfica, direcionada ao local de dor referido pelo paciente, o processo é detectado na forma de espessamento e hipoecogenicidade da estrutura (Figura 1).




Chicoteamento do trato iliotibial

O chicoteamento do trato iliotibial sobre o trocanter maior do fêmur é uma causa comum de estalido lateral na região do quadril. Não existem estatísticas confiáveis sobre sua prevalência na população em geral, mas sabe-se que é mais comum em mulheres, na faixa etária entre 15 e 40 anos⁽⁸⁾. Muito embora boa parte desses estalidos não desencadeie sintomas, alguns podem gerar dor incapacitante e o diagnóstico específico resulta em tratamento direcionado e maiores chances de resolução das queixas clínicas. Na ultrassonografia, a avaliação dinâmica é fundamental. Inicialmente, obtém-se uma imagem transversal na altura do trocanter maior, com o paciente de coxa estendida em decúbito lateral sobre o lado assintomático. Nesta posição, a borda posterior do trato e a borda anterior do glúteo máximo estão posteriores ao trocanter maior e se deslocam suavemente em sentido anterior durante progressiva flexão da coxa, mesmo em indivíduos normais. O critério diagnóstico da alteração não é o deslocamento em si, mas sim o chicoteamento da estrutura sobre o trocanter maior. O movimento que provoca a queixa clínica é mais amiúde a flexão da coxa (Figura 2).




Síndrome do trato iliotibial

A síndrome do trato iliotibial é a apresentação mais comum de doença do trato iliotibial. Trata-se de enfermidade decorrente do sobreuso, mais comum em atletas, sobretudo maratonistas e ciclistas^(10,11), pela compressão crônica do trato sobre fina camada de gordura ricamente inervada interposta entre o trato e o côndilo lateral do fêmur⁽¹²⁾. Fatores anatômicos também podem contribuir para aumentar a tensão no trato e predispor ao surgimento da síndrome, como geno varo, excessiva rotação interna da tíbia, fraqueza da musculatura abdutora do quadril e pronação do pé^(13,14). Em relatos mais antigos, a lesão era atribuída ao cíclico movimento anteroposterior do trato sobre o côndilo lateral^(15,16). Observações mais recentes sugerem que o trato se conecta com a linha áspera pelo septo intermuscular, que impede seu movimento anteroposterior⁽¹⁷⁾. Assim, a etiopatogenia mais aceita atualmente é compressiva e não friccional^(12,17). O quadro clínico típico é de dor na região do côndilo lateral do fêmur, particularmente aguda em 30º de flexão e exacerbada no exame físico pela palpação local durante movimentação do joelho⁽¹⁸⁾. A compressão do trato sobre a gordura ocorre com flexão genicular aproximada de 30º, que corresponde ao ângulo do momento da pisada e justifica a dor máxima da maioria dos pacientes no instante de contato do pé com o solo⁽¹⁷⁾.

Na imagem, é mais fácil iniciar o exame posicionando o transdutor no plano longitudinal sobre o tubérculo da tíbia, onde a inserção do trato é prontamente identificada. A partir daí, a estrutura pode então ser acompanhada proximalmente, até as adjacências do côndilo lateral do fêmur, onde se concentram as manifestações de doença. A síndrome do trato iliotibial se manifesta, em estágios precoces, por heterogeneidade e aumento da ecogenicidade do tecido adiposo interposto entre o trato e o fêmur (Figura 3), que evolui com formação de bursa adventícia contígua, pela compressão crônica (Figura 4). A avaliação deve ser realizada com mera aposição do transdutor e joelho estendido, visto que tanto flexão genicular como compressão intempestiva do transdutor contra a superfície epidérmica tendem a deslocar o líquido, tornando o diagnóstico menos intuitivo (Figura 5). Em fases mais avançadas, notam-se espessamento e heterogeneidade do trato propriamente dito, nas adjacências do côndilo lateral (Figura 6).




Tendinose insercional do trato iliotibial

A tendinose insercional do trato iliotibial é considerada entidade em separado, localizada distalmente ao côndilo lateral do fêmur e sem relação com compressão crônica. Sua fisiopatogenia envolve senilidade ou sobreuso, este último comum em articulações instáveis por osteartrose. Inúmeros desalinhamentos ortopédicos também podem aumentar a tensão no trato e catalisar o processo degenerativo com o decorrer dos anos. Do ponto de vista clínico, o epicentro do desconforto tende a ser mais distal em comparação com a síndrome do trato iliotibial recém-descrita, com eventual irradiação proximal ao longo da face lateral da coxa. A população em risco compreende indivíduos idosos e de meia idade, usualmente sedentários em função da osteartrose genicular associada. Na avaliação ultrassonográfica, direcionada ao local de maior sensibilidade álgica referida, a tendinose insercional se manifesta com espessamento e hipoecogenicidade do trato nas adjacências da tíbia (Figura 7).




O trato iliotibial como catalisador de síndrome peritrocantérica

Síndrome peritrocantérica é um termo utilizado para descrever quadro clínico composto por dor crônica e persistente na região do trocanter maior do fêmur, que pode ser exacerbada por decúbito sobre o lado sintomático, ortostatismo prolongado, atividades de alto impacto ou ações como subir escadas, correr e cruzar as pernas. A dor é mais comum em mulheres entre a quarta e sexta décadas de vida⁽¹⁹⁾, numa relação de 4:1 em relação aos homens^(20-22). Em cerca de metade dos pacientes a dor se irradia ao longo da face lateral da coxa, raramente ultrapassando o joelho⁽²³⁾. Estudos populacionais estimam sua prevalência ao redor de 10-25% em países industrializados^(24-26). Em portadores de lombalgia, a prevalência da síndrome sobe para 20-35%^(27,28). No contexto de atenção primária à saúde, sua incidência aproximada é de 1,8/1.000 pacientes-ano⁽²⁵⁾. As causas são inúmeras e incluem enfermidades tendíneas, bursais e pontosgatilho, apenas para citar algumas. Ademais, a queixa clínica pode ser, na verdade, dor referida, originada de doença coxofemoral e/ou enfermidade espinal. A anamnese e o exame físico não permitem diferenciar com segurança entre as diferentes etiologias, de modo que a avaliação por imagem é usualmente indicada para nortear a terapia, sobretudo em casos refratários ao manejo empírico inicial. Historicamente, a síndrome vem sendo atribuída de forma preponderante a processo inflamatório bursal, numa entidade reconhecida como bursite trocantérica. Porém, com a popularização dos exames de imagem, a classe médica vem progressivamente percebendo que o principal desencadeante anatômico dos sintomas parece ser tendíneo e não bursal, acometendo a inserção dos glúteos médio e mínimo, componentes da loja abdutora do membro inferior. Em razão da proximidade anatômica, o trato pode desempenhar relevante papel na gênese da lesão tendínea ou bursal causadora da síndrome, pela fricção crônica durante a deambulação (Figura 8).




CONCLUSÃO

A ultrassonografia é um método rápido, acurado e amplamente disponível, capaz de demonstrar o amplo espectro de alterações do trato iliotibial.


REFERÊNCIAS

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Médico Radiologista da Radimagem - Diagnóstico por Imagem, Porto Alegre, RS, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Carlos Frederico Arend
Avenida Cristóvão Colombo, 1691, Floresta
Porto Alegre, RS, Brasil, 90560-001
E-mail: carlos_arend@hotmail.com

Recebido para publicação em 30/7/2012.
Aceito, após revisão, em 12/7/2013.

Trabalho realizado na Radimagem - Diagnóstico por Imagem, Porto Alegre, RS, Brasil.