Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Os efeitos adversos que a cicatriz uterina por cesariana prévia pode acarretar evidenciam aumento na frequência de placenta prévia, acretismo placentário, gravidez ectópica no nicho cicatricial e rotura uterina, em gestações futuras(1—5). Alterações anatômicas decorrem da diminuição da vascularização local pela fibrose, que é maior em cesarianas eletivas, realizadas sem formação adequada do segmento inferior uterino(6). Diversos métodos de imagem têm sido empregados na avaliação da integridade dessa região em útero com cicatriz oriunda de cesariana prévia. Na década de 70, a histerografia teve papel relevante na demonstração de cicatrização defeituosa (presença de nicho cicatricial), substituída recentemente pela histerossonografia, histeroscopia e ressonância magnética realizadas também fora do período gestacional(7—9). A ultrassonografia, método não invasivo e seguro(10), vem sendo empregada durante o período gestacional com esse objetivo desde os anos 80(2,11,12).

É possível que a cesariana prévia realizada eletivamente ou em trabalho de parto promova diferenças na avaliação do fluxo útero-placentário. A escolha da artéria uterina para a avaliação dopplervelocimétrica da circulação útero-placentária oferece melhor acurácia que pequenas artérias como as arqueadas ou radiais, não somente por ser de insonação mais fácil, mas porque reflete a resistência distal total do fluxo vascular desta circulação(13).

Durante a gravidez, o fluxo na artéria uterina é 10 vezes maior quando comparado ao não grávido, elevando assim a oferta de sangue para a unidade feto-placentária. Este aumento do fluxo depende da invasão nas artérias espiraladas pelo trofoblasto, que ocorre em etapas, iniciando nos segmentos deciduais e posteriormente nos miometriais(14,15). A irregularidade do processo fisiológico da invasão do trofoblasto está associada com insuficiência placentária, aparecimento de pré-eclâmpsia, descolamento prematuro da placenta normalmente inserida, restrição de crescimento fetal e/ou óbito fetal(16—18). Fatores relevantes como a localização placentária devem ser considerados durante a realização dos exames. Além disso, outro dado importante seria a paridade e a presença de cicatriz uterina, particularmente a resultante da cesariana prévia, que poderia alterar a circulação local a ponto de interferir nos resultados da dopplervelocimetria das artérias uterinas.

O objetivo deste estudo foi avaliar, na gravidez atual, as possíveis repercussões da cicatriz de cesariana prévia na dopplervelocimetria das artérias uterinas entre 26 e 32 semanas, considerando as características da sua indicação: eletivamente (fora do trabalho de parto) ou durante o trabalho de parto.


MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado estudo prospectivo transversal, de abril de 2007 a novembro de 2009, em gestantes com uma cesariana prévia selecionadas na primeira consulta de pré-natal do Hospital Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Toda paciente que aceitou participar de forma voluntária assinou termo de consentimento livre e esclarecido, sendo este estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

As grávidas, com uma única parturição anterior, foram divididas em três grupos: GA — gestantes com uma cicatriz prévia resultante de cesariana eletiva; GB — gestantes com uma cicatriz prévia oriunda de cesariana executada em trabalho de parto; GC — gestantes cujo único parto anterior foi realizado por via vaginal, constituindo o grupo controle.

A idade gestacional foi determinada pela data da última menstruação (DUM), referida com segurança pela gestante no momento do exame e confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre através do comprimento cabeça-nádega (CCN). Para a divisão das pacientes por grupos foi perguntado a elas se a cesariana prévia foi realizada antes ou após o início das contrações uterinas. A homogeneidade dos grupos foi aferida pela idade, etnia e índice de massa corpórea (IMC). A idade considerada foi a referida (em anos) pela gestante no dia do exame ultrassonográfico, assim como o IMC foi calculado a partir da altura e do peso habitual pré-gravídico. A etnia foi classificada em branca, parda, negra e outras. Não nos preocupamos com o tipo de sutura prévia, baseados nos achados de Guidoni et al.(19).

Foram incluídas no estudo somente grávidas primíparas na faixa etária de 18 a 35 anos. Foram excluídos os casos em que ocorreram um ou mais dos seguintes eventos: gestantes com doenças como hipertensão crônica, gestacional ou pré-eclâmpsia; restrição de crescimento fetal; síndrome de anticorpos antifosfolípides e colagenoses; sangramento vaginal na gestação atual; placenta de inserção baixa; gestantes etilistas, tabagistas ou usuárias de drogas ilícitas; gestantes com IMC > 35 no início da gravidez; gestação múltipla; gestação resultante de fertilização assistida; endometriose; leiomioma ou outra ginecopatia que pudesse alterar o fluxo uterino; antecedente de abortamento de repetição; endometrite em gestação anterior; poli-hidrâmnio; pacientes com mais de uma cesariana prévia; cesariana prévia em gestação pré-termo; cesariana prévia segmento-corporal e primipaternidade.

Para a realização da dopplervelocimetria das artérias uterinas no período gestacional entre 26 e 32 semanas foi utilizado aparelho Sonoace 8000 Live (Medison; Seul, Coreia), pela via abdominal, com transdutor setorial de 3,5 MHz. Nesta ocasião as gestantes foram examinadas em posição semi-Fowler e o transdutor foi colocado em plano longitudinal ao longo da região inguinal, posicionado cerca de 2 a 3 cm da espinha ilíaca anterossuperior e direcionado para a parede lateral do útero na altura do orifício cervical interno. As artérias uterinas foram identificadas pelo Doppler colorido e insonadas a cerca de 1 cm do cruzamento com a artéria ilíaca externa(20,21). Utilizou-se filtro de 100 Hz e a qualidade das ondas obtidas foi maximizada pelo uso do menor ângulo de insonação (60º). A análise das ondas somente foi realizada quando se obtiveram ao menos três ondas uniformes consecutivas(13) (Figura 1). Da onda obtida e selecionada foi mensurado o índice de pulsatilidade (IP). O ponto S é o pico de velocidade sistólica e D é a velocidade diastólica final (Figura 2). O IP foi calculado automaticamente pelo sistema. Repetiu-se este procedimento por três vezes em cada artéria uterina, para se obter o valor médio do IP de cada lado. Posteriormente, fez-se a média entre os dois valores obtidos, resultando um IP final para cada gestante, eliminando assim a interferência da localização placentária(16).




Os dados foram tabulados em planilha do programa Excel 2003 (Microsoft; Redmond, WA, EUA) e analisados por meio do programa estatístico SPSS versão 13.0 para o Windows (SPSS Inc.; Chicago, IL, EUA). A principal variável quantitativa de interesse, o IP, foi descrito por meio da média, desvio-padrão (DP), mediana, valores mínimo e máximo, sendo possível, dessa maneira, se compararem os valores obtidos nos diferentes grupos. As mesmas medidas estatísticas foram utilizadas para caracterizar os grupos com relação às variáveis: idade, IMC e também para as respectivas idades gestacionais. Os grupos foram descritos com relação à etnia através da distribuição de frequência. Os grupos estudados foram comparados através da análise de variância (ANOVA) quando a distribuição da variável apresentava distribuição normal (gaussiana), como nos casos das variáveis de interesse como a idade, o IMC e para as idades gestacionais. Uma vez havendo evidências de diferença estatística significativa entre os grupos identificada pela ANOVA (p < 0,05), foi utilizado o método de comparações múltiplas de Duncan com o objetivo de reconhecer as diferenças entre os grupos. Em relação aos valores médios do IP, os grupos foram comparados através do teste de Kruskal-Wallis. Utilizou-se nível de significância (p) < 0,05.


RESULTADOS

Foram estudadas 45 gestantes divididas nos três grupos: 17 cesarianas eletivas, 14 cesarianas em trabalho de parto e 14 grupo controle. Com relação à idade das gestantes, não se verificou diferença significativa (p = 0,95) entre os três grupos. A idade média ficou ao redor de 26 anos. Aproximadamente 80% das pacientes eram de etnia branca nos três grupos, revelando perfis de raças muito semelhantes, não apresentando diferença estatisticamente significativa (p = 1,00). O IMC também não apresentou evidências de diferença estatisticamente significativa (p = 0,33) entre os grupos, com média próxima a 23. A idade gestacional no momento da realização do exame ecográfico não apresentou evidências de diferença significativa entre os grupos, com média próxima a 27,9 semanas.

Em relação aos valores do IP, no grupo A variou de 0,60 a 1,60 (média: 0,90; DP: 0,29), no grupo B, de 0,53 a 1,43 (média: 0,87; DP: 0,24), e no grupo C, de 0,65 a 1,65 (média: 1,01; DP: 0,37), não havendo evidências de diferenças estaticamente significativas entre os três grupos estudados (p = 0,6329) (Tabela 1).




DISCUSSÃO

É evidente o aumento do número de cesarianas que vêm ocorrendo em todo o mundo desde o início da década de 70. Neste cenário, o Brasil é hoje um dos países com maior ocorrência de cesarianas. Houve aqui crescimento significativo com o passar dos anos, oscilando de 14,6% no início dos anos 70 para 41,8% em 2005(22).

Com a elevação dos índices de cesariana, a avaliação da cicatriz uterina, particularmente a resultante de cesariana prévia, passou a ter grande importância na assistência obstétrica, pois esta pode alterar a anatomia local e comprometer o porvir obstétrico, predispondo as pacientes a afecções como placenta prévia, acretismo placentário, deiscência da cicatriz, rotura uterina ou gravidez ectópica no local da cicatriz(1,2,20,23). Zimmer et al.(24) avaliaram a localização da cicatriz uterina resultante de cesariana prévia pela via vaginal entre 14 e 16 semanas gestacionais para comparar a cicatriz uterina de pacientes em que a cesariana prévia foi realizada eletivamente ou em trabalho de parto. Separaram as pacientes perguntando a elas se a cesariana prévia foi realizada antes ou depois de iniciadas as contrações uterinas. Consideraram a imagem ultrassonográfica correspondente à cicatriz como uma linha hipoecogênica vista na região istmocervical. O resultado revelou que esta linha foi mais visualizada quando a cesariana prévia foi realizada em trabalho de parto (75,7% vs. 52,7%; p = 0.001) e a cicatriz foi mais distante do orifício interno do colo nas mesmas condições (17,9 mm vs. 14,6 mm). A variável prematuridade teve influência somente quando a cesariana prévia foi realizada eletivamente, estando a cicatriz mais próxima ao corpo uterino. Sendo assim, concluem que a cesariana, quando efetuada na parturiente, é realizada ao nível do istmo (estrutura cervical), ao passo que quando realizada fora do trabalho de parto ela inclui a estrutura miometrial.

Estes achados concordam com o processo fisiológico de esvaecimento, encurtamento e amolecimento do colo uterino durante as contrações uterinas, quando o canal cervical se incorpora ao segmento fazendo parte dele. Este processo, entretanto, ainda não está definido histologicamente. Neste estudo não foram considerados a paridade ou o número de cesarianas prévias. Os resultados desta pesquisa nos conduzem a reflexões clínicas importantes: devemos evitar a cesariana eletiva, quando possível, na correta assistência ao parto, diminuindo assim o agravo à matriz uterina e afastando o risco de placenta prévia, acretismo placentário, rotura uterina ou gravidez ectópica no nicho cicatricial.

Oosterhof et al.(13) elegeram as artérias uterinas como melhor opção para se estudar a circulação útero-placentária, por oferecer melhor acurácia que pequenas artérias como as arqueadas, retas ou radiais, não somente por ser de insonação mais fácil, mas por refletir a resistência distal total do fluxo vascular desta circulação. Não encontramos, todavia, na literatura, nenhum estudo da vascularização da cicatriz uterina com o Doppler. Em nosso estudo, comparando os achados da dopplervelocimetria das artérias uterinas, não encontramos alterações nos índices de pulsatilidade dessas artérias nos três grupos avaliados. Acreditamos, pelos nossos resultados, que a circulação da matriz uterina é de tal magnitude a ponto de não ser modificada pelas alterações circulatórias do processo de cicatrização oriundo de cesariana prévia. Sendo assim, os danos circulatórios provocados pela deposição de colágeno estariam restritos somente ao local da cicatriz ou à microcirculação, impossibilitando sua avaliação pela dopplervelocimetria das artérias uterinas.

Acreditamos que a ultrassonografia tridimensional, por permitir a quantificação de circulação local, possa ser método valioso para se estudar as modificações circulatórias da cicatriz uterina através da ultrassonografia, entretanto, novos estudos são necessários para se comprovar tais pressupostos.


CONCLUSÕES

Não houve repercussões da cicatriz de cesariana prévia na dopplervelocimetria das artérias uterinas avaliadas de 26 a 32 semanas de gestação.


REFERÊNCIAS

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1. Doutor em Ciências, Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas, SP, Brasil.
2. Livre-Docente, Professor Associado do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
3. Doutor, Professor Adjunto do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
4. Livres-Docentes, Professores Titulares do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dr. Edward Araujo Júnior
Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
Rua Napoleão de Barros, 875, Vila Clementino
São Paulo, SP, Brasil, 04024-002
E-mail: araujojred@terra.com.br

Recebido para publicação em 28/2/2011.
Aceito, após revisão, em 18/4/2011.

Trabalho realizado no Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.