Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

INTRODUÇÃO

Os abscessos hepáticos são afecções graves, com índices de mortalidade que podem chegar a 100% quando não-drenados^(1,2). O reconhecimento e o esvaziamento precoce desses abscessos são imperativos, pois a evolução da doença é invariavelmente fatal se uma terapia adequada não for prontamente adotada^(1,3,4). Com este intuito, o método tradicionalmente empregado era a drenagem cirúrgica^(1,3,5,6), geralmente associada a índices significativos de morbidade e mortalidade (10–47%), sendo necessária anestesia geral, além de ser, por vezes, de difícil realização, por causa da localização profunda, multiplicidade e reduzido volume de alguns abscessos^(3,7,8).

O desenvolvimento e disseminação de técnicas radiológicas diagnósticas e terapêuticas têm permitido uma nova abordagem das coleções hepáticas. A avaliação radiológica, preferencialmente por técnicas seccionais como ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), permite melhor visibilização da coleção e das suas relações com os espaços anatômicos do que aquela obtida por técnicas convencionais e cirúrgicas^(7,9,10). Além disso, estes métodos orientam procedimentos intervencionistas, como a punção aspirativa (PA) e a drenagem percutânea (DP), alternativas satisfatórias à cirurgia convencional, com taxas semelhantes ou superiores de sucesso, mas com menores índices de morbidade, mortalidade e complicações^(9,11-14) .

São raros os artigos que comparam os resultados obtidos no tratamento das coleções com as diferentes modalidades de drenagem^(13,15). A DP é método consagrado no tratamento das coleções hepáticas^{(2,7,10,13,15,16)} , pois permite controle da drenagem por manutenção de drenos. Por outro lado, apesar de ser um método simples, seguro e rápido, a PA não ganhou popularidade nos últimos anos, sendo considerada, por muitos, apenas um procedimento diagnóstico^(16,17). Alguns trabalhos recentes, no entanto, têm encorajado a utilização da PA, salientando eficiência equivalente e custos menores em relação à DP^(13,18,19).

Realizamos este estudo prospectivo com o intuito de verificar e comparar a eficácia da PA e da DP, orientadas por métodos de imagem, no tratamento das coleções hepáticas.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

No período de março de 1996 a julho de 1998, foram encaminhados 52 pacientes ao Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, para tratamento percutâneo de coleções intra-abdominais, segundo indicação da equipe clínico-cirúrgica do Hospital São Paulo.

Destes 52 pacientes, 17 apresentavam coleções hepáticas. Os sintomas mais comuns eram febre, dor abdominal, náuseas e vômitos. Foram observadas oito coleções como complicações pós-operatórias (apendicectomia, colecistectomia, colectomia), uma como complicação de biópsia hepática, uma como complicação de endocardite e sete coleções em grupos etários extremos, imunodeprimidos e alcoólatras.

A maioria das coleções era piogênica, não havendo registros de abscessos amebianos dentre as avaliadas. Foram excluídas do estudo as coleções rotas.

Dos 17 pacientes, dez (58,8%) eram do sexo masculino e sete (41,2%) eram do sexo feminino, com média de idade de 41,6 anos, variando de oito a 92 anos.

O diagnóstico das coleções foi confirmado por intermédio de US e/ou TC. A orientação dos procedimentos percutâneos foi realizada nos equipamentos de ultra-som modelos Tosbee^® (Toshiba) e HDI Ultramark-9^® (ATL).

Os critérios para a realização do procedimento incluíram presença de coleção definida por TC ou US, ausência de resposta ao tratamento clínico com antibioticoterapia, via de acesso segura para a realização do procedimento e consentimento do paciente. A escolha do procedimento foi determinada pelo médico responsável pelo paciente, sem a participação ou interferência do radiologista.

Os procedimentos percutâneos foram realizados por dois radiologistas com experiência intervencionista, os quais informaram aos pacientes os riscos e benefícios do procedimento. Foram considerados aptos para o tratamento percutâneo aqueles pacientes com número de plaquetas superior a 50.000/ml.

O volume das coleções estudadas foi calculado pela fórmula da elipse (volume = L × T × AP × 0,523), variando de 5 a 1.000 ml, com média de 293,8 ml e mediana de 250 ml. Das coleções avaliadas, 5/17 (29,4%) apresentavam volume inferior a 100 ml, 5/17 (29,4%) tinham volume entre 100 e 250 ml e 7/17 (41,2%), volume superior a 250 ml.

Considerando-se as características morfológicas, 13/17 (76,5%) das coleções eram não-complexas e 4/17 (23,5%) eram complexas, ou seja, tratavam-se de coleções múltiplas, multiloculadas ou associadas a fístulas.

A PA foi realizada em 7/17 (41,2%) das coleções e a DP, em 10/17 (58,8%). Todos os pacientes fizeram uso de antibioticoterapia antes e após o procedimento.

Para a realização da PA foram utilizadas agulhas de punção com calibre variando de 14 a 22 G, após anestesia local com lidocaína a 1% e, quando necessário, sedação por via oral (Diazepam^® 10 mg). Iniciava-se o procedimento aspirando-se a coleção e comparando-se o volume aspirado com o calculado previamente. O objetivo deste procedimento era aspirar pelo menos 50% do volume original da coleção hepática. Um pequeno volume do material aspirado (5 a 10 ml) era então encaminhado para análise laboratorial (cultura e pesquisa do microorganismo).

Na realização da DP, após anestesia local com lidocaína a 1% e sedação por via oral (Diazepam^® 10 mg) quando necessário, utilizaram-se agulhas de punção com calibre variando de 14 a 22 G, com aspiração de 5 a 10 ml do conteúdo da coleção e envio para análise laboratorial. Então, procedia-se à introdução do cateter de drenagem (8 a 12 F), segundo a técnica de Seldinger ou introdução de trocarte.

O radiologista envolvido na execução do procedimento realizou o acompanhamento clínico-laboratorial do paciente e o controle da drenagem, com lavagens diárias do dreno com 5 a 10 ml de soro fisiológico a 0,9% e aspiração. O dreno era retirado assim que o débito de drenagem atingia valores inferiores a 5 ml em 24 horas, por dois dias consecutivos, com o paciente apresentando boa evolução clínica e laboratorial e com normalização da temperatura e do hemograma. Nos casos de evolução desfavorável, realizavam-se controles radiológicos.

Os resultados da evolução clínica dos pacientes submetidos aos métodos percutâneos foram classificados em:

• Sucesso: Resolução completa da coleção e melhora do quadro clínico e laboratorial do paciente, sendo este acompanhado durante até um ano (Figuras 1, 2 e 3).

 

 

 

• Falha: Ausência de preenchimento dos critérios de sucesso (Figura 4).

Optamos pela não-realização de testes estatísticos, já que a simples observação dos dados foi suficiente para análise adequada destes.

O protocolo do estudo foi aprovado sem objeções pela Comissão de Ética Médica do Hospital São Paulo.

 

RESULTADOS

Das coleções submetidas a tratamento percutâneo, a grande maioria (88,2%) mostrava aspecto purulento ao exame visual. Fluidos estéreis foram aspirados em apenas dois pacientes, sendo um hematoma e um biloma.

Analisando-se os resultados dos dois métodos (Tabela 1), o tratamento percutâneo das coleções apresentou sucesso em 14/17 casos (82,4%), tendo falhado em 3/17 (17,6%). A DP foi o método com maior índice de sucesso, sendo este de 100%. No grupo submetido a PA, houve sucesso em 4/7 coleções (57,1%). Com relação às falhas, não foram observadas no grupo submetido a DP, ocorrendo em 3/7 (42,9%) dos casos submetidos a PA (Tabelas 2 e 3). Os três casos de falha observados com a PA ocorreram por reacúmulo da coleção 48 horas após o procedimento, microabscessos e abscessos múltiplos. Não foram observadas complicações em nenhum dos grupos.

 

 

 

 

No intuito de avaliarmos possível tendência a maior índice de sucesso da PA com a variação do volume das coleções, dividimo-las em dois grupos: coleções com volume inferior a 100 ml e coleções com volume entre 100 e 250 ml.

Analisando-se os resultados finais vistos nas coleções com volume inferior a 100 ml e comparando-os com aqueles encontrados nas coleções com volume entre 100 e 250 ml, observamos maior índice de sucesso (75,0% vs. 33,3%) nas coleções menores (< 100 ml) do que nas de maior volume (entre 100 e 250 ml) (Tabelas 4 e 5).

 

 

 

Da mesma forma, no intuito de avaliarmos possível tendência a maior índice de sucesso, com a punção aspirativa, de acordo com a morfologia das coleções, dividimo-las em dois grupos: coleções hepáticas não-complexas e coleções complexas.

Analisando-se os resultados do tratamento dos dois grupos, observamos sucesso com a PA em três (75%) das quatro coleções não-complexas e em uma (25%) das três coleções complexas (multiloculadas, abscessos múltiplos) puncionadas, enquanto com a DP houve sucesso em todas (100%) as coleções não-complexas e na única coleção complexa (fístula com árvore biliar) drenada. Houve falha com a PA em uma coleção não-complexa, com volume de 100 ml, e em duas complexas, com volumes de 10 e 250 ml (Tabelas 6 e 7).

 

 

 

DISCUSSÃO

Nos últimos anos, os procedimentos percutâneos guiados por imagem têm-se tornado os métodos de escolha no tratamento das coleções hepáticas, pelo menor índice de morbi-mortalidade em relação às técnicas cirúrgicas^(9,11-14). Entretanto, a cirurgia não pode ser descartada, devendo ser considerada a alternativa terapêutica quando não há acesso percutâneo seguro, nas coleções multiloculadas ou múltiplas que exijam debridamento manual e nas falhas do procedimento percutâneo^(4,7,20).

Em relação à técnica de abordagem percutânea, poucos são os artigos, na literatura, que comparam os resultados obtidos com a PA e a DP^(13,15). A indicação do método (drenagem ou punção) baseia-se principalmente na localização, volume e natureza da lesão. A PA apresenta vantagens por ser um procedimento menos invasivo, mais simples, barato e rápido, com menos desconforto ao paciente e exigindo menor controle médico e de enfermagem em relação à DP^(2,18), sendo ainda que múltiplas cavidades podem ser aspiradas no mesmo procedimento⁽¹³⁾. Alguns autores relatam que o sucesso da PA nas coleções parenquimatosas é explicado pela maior irrigação do parênquima após o esvaziamento do abscesso, otimizando a ação do antibiótico⁽¹⁸⁾.

No trabalho de Gronvall et al.⁽¹⁵⁾, 50 coleções abdominais foram tratadas por via percutânea, com 82% de sucesso, não se observando diferença significativa entre a PA e a DP. O método, contudo, não ganhou popularidade nos últimos anos. Uma das razões pode ser a tendência de os cirurgiões sempre manterem cateteres de grande calibre no tratamento das coleções, ao contrário do que ocorre na aspiração percutânea^(1,11).

Embora na avaliação comparativa a DP apresente desvantagens, como alto custo, maior risco de infecção, lesão de estruturas e formação de hematomas⁽¹⁸⁾, este método permite melhor e mais prolongado manuseio das coleções, com drenagem contínua e reduzida possibilidade de esvaziamento incompleto ou reacúmulo delas^{(7,12,13,15,18)}.

Num estudo comparativo, realizado por Rajak et al.⁽¹³⁾, a PA apresentou menor índice de sucesso (60%) em comparação à DP (100%). Resultados muito semelhantes foram encontrados no nosso estudo (57% de sucesso para a PA e 100% de sucesso para a DP), embora com menor casuística.

O sucesso da PA na literatura varia de 79% a 100%^(18,19,21). O baixo índice de sucesso relativo do nosso estudo pode estar relacionado ao fato de ter sido tentada uma única punção por coleção, ao contrário de outros autores, que insistiram no procedimento antes de contabilizar um insucesso⁽¹³⁾. Outras causas de falha incluíam microabscessos e abscessos múltiplos, que poderiam também não se beneficiar da DP.

Observamos, no nosso estudo, uma nítida tendência a um maior índice de falhas nas coleções mais volumosas submetidas a PA, apesar de não terem sido puncionadas coleções com volume superior a 250 ml. O índice de falhas foi significativamente maior (66,7%) nas coleções submetidas a PA que tinham volume entre 100 e 250 ml do que naquelas com volume inferior a 100 ml (25,0%). Acreditamos que coleções volumosas apresentem maior dificuldade de esvaziamento com aspiração única, necessitando de aspirações múltiplas. Estes resultados também foram obtidos por Rajak et al.⁽¹³⁾.

No que se refere à morfologia da coleção, notou-se tendência a um menor índice de sucesso nas coleções complexas submetidas a PA. O índice de sucesso foi significativamente maior (75,0%) nas coleções não-complexas do que nas complexas (33,3%). Em contraste, a DP não apresentou problemas de esvaziamento incompleto ou reacúmulo da coleção, apresentando sucesso elevado (100,0%), à semelhança do obtido em outros trabalhos^(13,22,23).

Complicações menores foram relatadas na literatura, tanto com a DP quanto com a PA^{(7,8,13,18,20,22)}. Entretanto, no nosso estudo, não observamos complicações com qualquer um dos métodos, sugerindo que ambos sejam opções seguras na terapia das coleções hepáticas. É importante ressaltar, contudo, que o acesso percutâneo depende do local, do volume e da natureza da coleção, e que algumas são unicamente acessíveis à PA, pelo elevado risco de lesão de estruturas vitais.

Uma limitação do nosso estudo é a reduzida casuística, por vezes impossibilitando a aplicação de testes estatísticos. Contudo, nosso material é homogêneo, permitindo uma comparação confiável entre os dois métodos. Maior experiência será necessária para validar estas impressões iniciais.

 

CONCLUSÃO

A punção aspirativa e a drenagem percutânea são métodos eficazes e seguros de tratamento das coleções hepáticas. Apesar de a PA ser mais simples, barata e rápida que a DP, apresenta maior índice de falha, que pode ser reduzido quando se utiliza a PA em coleções menores e não-complexas. Nestes casos, a punção aspirativa é alternativa válida à drenagem percutânea na abordagem terapêutica das coleções hepáticas.

 

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* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP.
1. Médicos do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM.
2. Médico Residente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM.
3. Professor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM.
4. Professor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM.
5. Professor Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM.
Endereço para correspondência: Dra. Giselle Guedes Netto de Mello. Rua Antônio Lucas de Oliveira, 27, Veleiros. São Paulo, SP, 04773-060.
Aceito para publicação em 1/9/2000.