Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IIIProfessor Adjunto Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM
^IVProfessor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM
^VProfessor Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM

Endereço para correspondência

 

 

Introdução

Apesar do grande progresso das técnicas cirúrgicas e da disponibilidade de potentes antibióticos, o tratamento das coleções intraperitoneais, especialmente das infectadas, continua delicado^(1,2).

Essas coleções constituem afecções graves, geralmente decorrentes de procedimentos cirúrgicos ou de processos inflamatórios como apendicite, diverticulite ou pancreatite^(3,4). Cursam com altos índices de mortalidade, em torno de 80% a 100% se não adequadamente tratadas^(5-7).

O tratamento eficaz depende da drenagem precoce dessas coleções, associada a antibioticoterapia específica^(3,4,8,9). O método terapêutico tradicionalmente utilizado corresponde ao esvaziamento cirúrgico, que exige anestesia geral e associa-se a índices significativos de morbidade e mortalidade^(2,3,10-13).

Nos últimos anos, com o desenvolvimento de novos métodos radiológicos diagnósticos e terapêuticos, uma nova abordagem das coleções intraperitoneais tem sido possível. A avaliação radiológica por técnicas seccionais, como a ultra-sonografia (US), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), permite maior sensibilidade e especificidade na detecção e caracterização da coleção, em comparação aos métodos radiológicos convencionais e às técnicas cirúrgicas^(3,12,14,15). Além disso, estes métodos permitem orientação segura para procedimentos menos invasivos, como a aspiração percutânea (AP) e a drenagem percutânea (DP), que se tornaram alternativas satisfatórias à cirurgia convencional, com taxas semelhantes ou superiores de sucesso, porém com custo inferior, redução no tempo de internação hospitalar e menores índices de morbimortalidade^(4,11-14).

Entre os métodos disponíveis para o tratamento percutâneo das coleções intraperitoneais, a DP é técnica consagrada, sendo para muitos autores a primeira escolha, por permitir manutenção de drenos, com controle preciso do esvaziamento da coleção^{(2,8-11,13,16)} . A AP, apesar de constituir método simples, rápido, barato e seguro para o paciente, tem sido utilizada apenas como procedimento diagnóstico^(17-19), apesar da opinião de alguns autores, que ressaltam uma eficiência equivalente e custos inferiores em relação à DP^(9,20,21).

 

Objetivo

Como poucos estudos comparam os resultados obtidos no tratamento percutâneo das coleções intraperitoneais pela AP e DP, realizamos análise prospectiva com o objetivo de verificar e comparar a eficácia destes procedimentos, orientados por métodos de imagem, no tratamento dessas coleções.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Num período de dois anos, foram encaminhados ao Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), 52 pacientes para tratamento percutâneo de coleções abdominais, segundo indicação da equipe clínico-cirúrgica do hospital.

Destes pacientes, 16 apresentavam coleções intraperitoneais. Os sinais e sintomas mais comuns eram dor abdominal, febre, massa palpável e vômitos.

Quanto à topografia das coleções, 11 encontravam-se entre alças, três achavam-se em situação subfrênica e duas, em posição sub-hepática.

A maioria das coleções (9/16) encontrava-se infectada, não havendo abscessos amebianos entre as avaliadas. Foram excluídas as coleções rotas.

Dos 16 pacientes com coleções intraperitoneais, nove (56,3%) eram do sexo masculino e sete (43,7%) eram do sexo feminino, com média de idade de 44 anos, variando de três meses a 66 anos.

As coleções foram diagnosticadas por métodos seccionais de imagem, por meio de US e/ou TC. A orientação dos procedimentos percutâneos foi realizada em equipamentos de ultra-sonografia modelos Tosbee^® (Toshiba) e HDI Ultramark-9^® (ATL).

Os critérios para a realização do procedimento incluíram a presença de coleção definida por TC ou US sem resposta ao tratamento clínico com antibioticoterapia, via de acesso segura para a realização do procedimento e consentimento informado do paciente. A escolha do procedimento seguiu a indicação da equipe médica responsável pelo paciente, sem a participação ou interferência do médico radiologista.

O volume das coleções estudadas foi calculado pela fórmula da elipse (volume = L × T × AP × 0,523), variando de 40 a 1.200 ml, com média de 320 ml e mediana de 200 ml. Das coleções avaliadas, oito (50,0%) apresentavam volume inferior ou igual a 200 ml e oito (50,0%), volume superior a 200 ml.

Com relação à morfologia das coleções, seis (37,5%) foram consideradas simples e dez (62,5%), complexas, quando as coleções eram multiloculadas, múltiplas ou associadas a fístulas.

Os métodos percutâneos foram realizados por dois radiologistas independentes, ambos com experiência intervencionista, os quais informaram aos pacientes os riscos e benefícios do procedimento. Foram considerados aptos para o tratamento percutâneo os pacientes com número de plaquetas superior a 50.000/ml e tempo de protrombina inferior a 3 segundos.

A AP foi realizada em seis (37,5%) das coleções e a DP, em dez (62,5%). Todos os pacientes estavam em uso de antibióticos antes e após o procedimento.

Para a realização da AP foram utilizadas agulhas de punção com calibre variando de 14 a 22 G, após anestesia local com lidocaína a 1% e, em alguns casos, sedação por via oral com 10 mg de diazepam. Iniciava-se o procedimento aspirando-se a coleção, com o objetivo de aspirar pelo menos 50% do seu volume original. Um pequeno volume do material aspirado (5 a 10 ml) era então encaminhado para análise laboratorial (cultura e pesquisa do microorganismo).

Na realização da DP, após anestesia local com lidocaína a 1%, e em alguns casos sedação por via oral com 10 mg de diazepam, utilizaram-se agulhas de punção com calibre de 14 a 22 G, com aspiração de 5 a 10 ml do conteúdo da coleção e envio para análise laboratorial. Então, procedia-se à introdução do cateter de drenagem (8 a 12 F), segundo a técnica de Trocar ou de Seldinger.

O radiologista envolvido no procedimento encarregava-se, junto à equipe clínico-cirúrgica, do acompanhamento clínico-laboratorial do paciente, com controle da drenagem, lavagens diárias do dreno com 5 a 10 ml de soro fisiológico a 0,9% e aspiração. O dreno era retirado assim que o débito de drenagem atingia valores inferiores a 5 ml em 24 horas, por dois dias consecutivos, com o paciente apresentando boa evolução clínica e laboratorial e com normalização do hemograma e da temperatura. Nos casos de evolução desfavorável realizavam-se controles radiológicos com US e/ou TC.

Os resultados da evolução clínica dos pacientes submetidos aos métodos percutâneos foram classificados em:

• Sucesso: resolução completa da coleção e melhora do quadro clínico e laboratorial do paciente, sendo este acompanhado por até um ano (Figuras 1 e 2).

 

 

 

 

• Falha: ausência de preenchimento dos critérios de sucesso (Figura 3).

 

 

A análise estatística foi considerada inapropriada, pela limitada casuística. Em alguns casos, a simples observação dos dados foi suficiente para uma análise adequada desses casos.

O protocolo do estudo foi aprovado, sem restrições, pela Comissão de Ética Médica do Hospital São Paulo, da Unifesp/EPM.

 

RESULTADOS

Analisando-se os resultados globais do tratamento das coleções intraperitoneais (Tabela 1), podemos constatar que houve sucesso em 12 (75,0%) coleções e falha em quatro (25,0%). A AP obteve sucesso em todos os casos, enquanto a DP falhou em quatro (40,0%) coleções. Os insucessos com a DP se deveram a recidiva após seis meses, em um paciente, e a multiloculações com recidiva, nos demais. Ocorreram apenas complicações leves (bacteremia transitória e infecção cutânea) em dois pacientes submetidos a DP.

 

 

Segundo a mediana, as coleções foram divididas em dois grupos: aquelas com volume inferior ou igual a 200 ml e as com volume superior a 200 ml. Comparando-se os resultados do tratamento percutâneo nos dois grupos, não observamos alteração no índice de sucesso com a AP, que foi sempre de 100%. A DP, por outro lado, foi ligeiramente mais eficaz para as coleções de maior volume (75,0%) do que para as de menor volume (25,0%), apesar desta diferença não ter sido considerada significante (Tabelas 2 e 3).

 

 

 

 

Da mesma forma, de acordo com a morfologia e aspecto das coleções, estas foram divididas nos seguintes grupos: coleções intraperitoneais simples e complexas e coleções infectadas e não infectadas.

Nas coleções submetidas a AP não observamos diferença no índice de sucesso, de 100%, para coleções simples ou complexas ou para coleções não infectadas e infectadas. Com a DP, entretanto, notamos tendência a um maior índice de sucesso para coleções simples (100,0%), quando comparadas às complexas, nas quais o sucesso ocorreu em apenas 33,3% dos casos (Tabelas 4 e 5).

 

 

 

 

Notamos ainda tendência a um menor índice de sucesso com a DP no grupo das coleções infectadas, nas quais falhas ocorreram em 57,1% das coleções, não havendo casos de insucesso nas não infectadas (Tabelas 6 e 7).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

As coleções intraperitoneais são afecções que requerem tratamento rápido e eficaz, devido aos altos índices de mortalidade se não são adequadamente diagnosticadas e tratadas^(1,3,12). Com o surgimento de novos métodos de imagem, proporcionando informações adicionais, diagnósticos mais precoces e acurados podem ser estabelecidos, permitindo intervenção imediata^(3,12,14).

Com o advento de modernos métodos de imagem, surgiram novas técnicas para tratamento das coleções intraperitoneais pela via percutânea, evitando o trauma cirúrgico e anestésico e evoluindo com menores índices de morbidade, complicações e mortalidade em relação às técnicas cirúrgicas^(4,11-13). A cirurgia continua a desempenhar papel de grande relevância, devendo ser considerada a alternativa terapêutica quando não há acesso percutâneo seguro, para coleções multiloculadas ou múltiplas que exijam debridamento manual e nos casos de complicações ou falhas dos procedimentos percutâneos^(1,2,4,6).

Apesar de vários estudos compararem os resultados obtidos com o tratamento cirúrgico e com os métodos percutâneos guiados por técnicas de imagem na abordagem das coleções intraperitoneais^{(4,6,12,13,16)}, raros são aqueles que comparam os resultados obtidos com a AP e a DP⁽⁹⁾. A indicação do procedimento percutâneo (drenagem ou aspiração) deve ser sempre uma escolha multidisciplinar, baseando-se principalmente na localização, possibilidade de via de acesso, volume e natureza da lesão⁽⁴⁾. A AP apresenta vantagens por ser um procedimento mais simples, cômodo, barato e rápido, causando menos desconforto ao paciente e exigindo menor controle médico e de enfermagem em relação à DP^(9,22,23). Além disso, com a AP, múltiplas coleções ou cavidades podem ser aspiradas simultaneamente^(9,24).

A DP, embora apresente algumas desvantagens em relação à AP, como custo mais elevado, maior risco de infecção, lesão de estruturas e formação de hematomas^(22,24), permite melhor e mais prolongado manuseio das coleções, com drenagem contínua, controle do esvaziamento e pequena possibilidade de reacúmulo ou drenagem incompleta delas^(9,22,24,25).

Apesar das vantagens da AP em relação à DP, o método não ganhou popularidade. A grande maioria dos médicos aceita o tratamento percutâneo, mas insiste na manutenção de cateteres de grande calibre no tratamento das coleções, o que não é possível com a aspiração percutânea, apenas com a drenagem^(8,13).

Gronvall et al.⁽⁹⁾ trataram 50 coleções abdominais pela via percutânea, com 82% de sucesso, não se observando diferença significativa entre a AP e a DP. No nosso estudo, apesar da menor casuística, observamos maior índice de sucesso com a AP (100%) do que com a DP (60%) para tratamento percutâneo de 16 coleções intraperitoneais.

O menor índice de sucesso da drenagem em relação à aspiração percutânea no nosso estudo pode estar relacionado ao fato de coleções mais complexas, como as múltiplas, associadas a fístulas ou multisseptadas, terem sido selecionadas para drenagem, já que a escolha do método baseava-se na indicação da equipe clínico-cirúrgica do hospital.

Não observamos diferença significante no índice de sucesso com a variação do volume da coleção, tanto para a AP quanto para a DP.

No que se refere à morfologia e natureza da coleção, entretanto, notou-se tendência a um maior índice de falhas da DP para coleções complexas e infectadas. Com este procedimento, o índice de sucesso foi significativamente maior nas coleções simples (100%) e nas não infectadas (100%) do que nas complexas (33,3%) ou infectadas (42,9%). Em contraste, nas coleções submetidas à AP, não houve casos de esvaziamento incompleto ou reacúmulo da coleção, com sucesso elevado (100%) em todos os subgrupos.

Não encontramos relatos na literatura comparando a AP e a DP conforme o subgrupo das coleções intraperitoneais, em relação a volume, complexidade e natureza dessas coleções.

É interessante ressaltar que os resultados para coleções intraperitoneais são bem diferentes dos obtidos com os mesmos métodos percutâneos para coleções hepáticas, segundo estudo que realizamos⁽²⁶⁾. Neste, constatamos um maior índice de sucesso global da DP, principalmente para coleções hepáticas mais volumosas e complexas. É por esta razão que acreditamos que as coleções intraperitoneais mais complexas tenham sido selecionadas para drenagem pela equipe clínico-cirúrgica.

Apesar de raras, algumas complicações são descritas, tanto com a DP quanto com a AP, mas a maioria não requer intervenção cirúrgica^(10,15,27). No nosso estudo, observamos apenas duas complicações, menores e transitórias, com a DP, sugerindo que ambos os métodos sejam opções seguras na terapia das coleções intraperitoneais. É importante salientar, mais uma vez, que a opção pelo tratamento percutâneo dependerá do local, acesso, volume e natureza da coleção, e que algumas coleções não são acessíveis a esse tratamento, pelo elevado risco de lesão de estruturas vitais.

Maior experiência será necessária para validar nossas impressões iniciais, pela reduzida casuística do estudo, que impossibilita inclusive a aplicação de testes estatísticos mais acurados. Entretanto, na maioria dos casos, a diferença entre os métodos pode ser sensivelmente observada, permitindo uma comparação confiável.

 

CONCLUSÃO

A AP e a DP são métodos eficazes e seguros para tratamento das coleções intraperitoneais. No nosso estudo, a AP foi mais eficaz que a DP, principalmente nas coleções de menor volume.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Giselle Guedes Netto de Mello
Rua Antônio Lucas de Oliveira, 27, Veleiros
São Paulo, SP, 04773-060
E-mail: giselle.mello@fleury.com.br

Recebido para publicação em 21/5/2003. Aceito, após revisão, em 1/7/2003.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP.