Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

INTRODUÇÃO

No Brasil, os óbitos por câncer de mama representam 16% da mortalidade por neoplasia maligna entre as mulheres⁽¹⁾. A detecção precoce ou screening é o processo de procurar um determinado tipo de câncer na sua fase inicial, antes que ele cause algum tipo de sintoma⁽²⁾. Nesse caso, a mamografia é o exame mais indicado, podendo detectar até 90% dos casos de ocorrência do câncer de mama. Porém, a detecção dessa neoplasia por meio de exame mamográfico depende de fatores associados a parâmetros como sistemas tela-filme, técnicas radiográficas, utilização adequada da angulação do tubo de raios-X, posicionamento correto do paciente, compressão e exposição satisfatória da mama^(2?3).

O Brasil possui hoje mais de 2.700 mamógrafos, uma média de um para cada 32 mil habitantes⁽⁴⁾. Um dado alarmante é que mais de 60% desses mamógrafos não são submetidos a controle de qualidade⁽⁴⁾. Normalmente, as mamografias obtidas em serviços de diagnóstico por imagem apresentam qualidade muito baixa, podendo gerar laudos falso-positivos e falso-negativos, os quais representam parcela significativa na rotina clínica⁽⁴⁾. Vale salientar que a qualidade da imagem depende de densidades óticas (DO) agradáveis à resposta fisiológica do olho humano e de boa visualização de tecidos relevantes para um diagnóstico médico seguro. Os tecidos que constituem a mama possuem densidade e número atômico efetivo semelhantes, portanto, o contraste gerado pela interação da radiação com esses tecidos é pequeno⁽⁵⁾. Dessa forma, o exame mamográfico requer o mais alto padrão técnico de execução devido à própria estrutura dos tecidos que compõem a mama e à geometria bastante particular com que estes são radiografados^(5?7).

Neste trabalho propomos um procedimento de seleção de parâmetros de exposição para qualquer sistema tela-filme utilizado, de modo a obter técnicas radiográficas que proporcionem imagens de uma mama típica de 3 cm de compressão, com maior aceitação em testes de avaliação gradativa visual^(8.9), apresentando consideráveis reduções de doses.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Neste estudo foi utilizado um fantoma referendado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, utilizado para acreditação em mamografia. A parte homogênea desse fantoma e a parte com detalhes analíticos foram utilizadas de modo a simular uma mama de composição média (50% de tecido glandular e 50% de tecido adiposo) com 3 cm de compressão.

A parte homogênea foi utilizada na seleção de parâmetros de exposição do feixe de raios-X^(10,11), de modo a obter técnicas radiográficas responsáveis pela produção de DO agradáveis ao olho humano. As DO foram obtidas a partir de curvas sensitométricas produzidas pelo método sensitométrico de tempo escalonado^(10?12). Este é um método muito eficiente para experimentos realizados em radiodiagnóstico^(10?13). A Figura 1 mostra o arranjo experimental do método sensitométrico adotado neste estudo, no qual se pode observar o fantoma (a) posicionado sobre um sistema de blindagem (b), montado sobre o bucky, onde está localizado o sistema tela-filme (c). Nesse procedimento foi usado o controle de exposição manual, de modo a expor somente regiões previamente estabelecidas, no sistema tela-filme, variando o tempo de exposição e mantendo-se constante a kVp. O resultado desse procedimento é mostrado na Figura 2, na qual se observam diferentes faixas de DO sobre o filme, devido à variação do tempo de exposição.

 

 

 

 

Da relação entre o logaritmo da exposição relativa e a DO obtém-se a curva de resposta ou curva sensitométrica do sistema tela-filme, para uma determinada kVp^(10?13)), conforme ilustra a Figura 3. A determinação da melhor DO foi obtida a partir da região linear da curva sensitométrica. Nesse procedimento, as mAs correspondentes às DO da região linear da curva foram combinadas com a kVp selecionada, gerando um conjunto de sete técnicas radiográficas. Essas técnicas foram utilizadas para obtenção de imagens do fantoma com detalhes analíticos, o que levou à produção de imagens com diferentes DO, porém com o mesmo contraste radiográfico, por serem produzidas com a mesma kVp. As imagens obtidas foram avaliadas, subjetivamente, por 11 especialistas da área de radiologia, utilizando o método de avaliação gradativa visual^(8,9). Esses profissionais identificaram o melhor tom de cinza para produção de imagens da mama. Esse procedimento foi realizado para a faixa de tensão de 23?31 kVp, com passo de 1 kVp. Dessa forma, para cada valor de kVp temos uma imagem selecionada com o melhor tom de cinza (DO) para a resposta fisiológica do olho humano. Essas técnicas radiográficas são apresentadas na Tabela 1.

 

 

 

 

Vale salientar que todas as imagens produzidas com as técnicas da Tabela 1 apresentam o mesmo tom de cinza, entretanto, diferem entre si, em contraste radiográfico, por serem produzidas com distintas kVp. Novamente, o método de avaliação gradativa visual foi utilizado, de modo a identificar a imagem que proporciona a melhor visualização das estruturas que constituem o fantoma, isto é, o melhor contraste radiográfico para uma mama típica com 3 cm de compressão.

A técnica radiográfica apresentada na Tabela 1, capaz de fornecer a melhor visualização das estruturas que constituem o fantoma (28 kVp e 25 mAs), deve ser associada ao controle de exposição automática, de modo a obter uma mesma exposição (mantendo a kVp) no sistema tela-filme utilizado. Esse procedimento se faz necessário devido à necessidade em realizar exames mamográficos utilizando o controle de exposição automática^(7,14).

A melhor imagem obtida neste estudo foi comparada, pelo método de avaliação gradativa visual, com as produzidas pela rotina clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu ? Universidade Estadual Paulista (HCFMB-Unesp). A imagem produzida pela rotina clínica foi determinada por um profissional de radiologia (técnico), o qual foi devidamente orientado a considerar o fantoma como uma mama típica com 3 cm de compressão. Dessa forma, o profissional selecionou três kVp e utilizou o controle de exposição automática do mamógrafo, de modo a produzir três imagens do fantoma com detalhes. Uma das imagens foi selecionada, pelo método de avaliação gradativa visual, como a melhor do conjunto de imagens produzidas com as técnicas da rotina clínica.

Por fim, utilizando dosímetros termoluminescentes de fluoreto de lítio (LiF)⁽¹⁵⁾, foram monitoradas as doses na superfície de entrada do fantoma, utilizando as técnicas radiográficas, otimizadas, encontradas neste estudo e as utilizadas pela rotina do serviço do HCFMB-Unesp.

Nesta pesquisa foram utilizados mamógrafo modelo Senographe 600T ? Senix HF (General Electric), combinação alvo/filtro Mo/Mo, filme IBF-Medix (18 × 24) cm em combinação com tela intensificadora Min-R da Kodak, processadora automática dedicada Momoray Detail HT-300 (Agfa), densitômetro e sensitômetro, ambos da MRA. As possíveis variações na processadora foram avaliadas utilizando-se um sensitômetro de 21 passos dual color modelo 07-417 fabricado pela Victoreen e um densitômetro digital fabricado pela MRA. Vale salientar que a rotina clínica de diagnóstico por imagem utiliza o sistema tela-filme acima mencionado.

 

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta as kVp avaliadas neste estudo, com as respectivas mAs que produziram DO agradáveis ao olho humano, obtidas com o fantoma homogêneo, utilizando o método sensitométrico de tempo escalonado. Vale salientar que o valor da base + véu do filme utilizado é 0,20.

Os resultados apresentados na Tabela 1 ilustram que a DO mais agradável ao olho humano para visualização das estruturas que constituem a mama é em torno de 1,27. A combinação de kVp e mAs que proporcionou a melhor visualização das estruturas que constituem o fantoma com detalhes, ilustrada em negrito, corresponde a 28 kVp em combinação com 25 mAs.

A imagem que corresponde à técnica radiográfica obtida neste estudo é apresentada na Figura 4A. A Figura 4B apresenta a melhor imagem produzida pela técnica radiográfica utilizada pela rotina clínica do HCFMB-Unesp ao simular uma mama típica com 3 cm de compressão. A imagem produzida pela rotina clínica (Figura 4B) apresenta perda de detalhes em contraste radiográfico e possui um tom de cinza em torno de 1,5, dificultando a visualização de estruturas relevantes para um diagnóstico médico seguro.

 

 

A Tabela 2 apresenta a técnica radiográfica determinada nesta pesquisa e as utilizadas na rotina do serviço com suas respectivas doses (em mGy), e carga do tubo, ao simular a exposição de uma mama típica com 3 cm de compressão.

 

 

DISCUSSÃO

A sensitometria de tempo escalonado, adotada nesta pesquisa, permite avaliar as exposições da região linear da curva sensitométrica para uma dada kVp. Dessa forma, é possível determinar o melhor tom de cinza para a imagem radiográfica e associá-lo (por avaliação de exposição) ao controle de exposição automática para procedimentos diários. Esse método pode ser empregado sempre que algum fator sensitométrico (sistema tela-filme e processadora automática) apresentar consideráveis variações de modo a alterar a qualidade da imagem. Nesse método ainda é possível determinar o melhor contraste radiográfico, da mama simulada. Esse procedimento deve ser realizado a partir de avaliações das kVp do equipamento em estudo, a qual deve ser combinada com a mAs que proporciona um tom de cinza adequado à resposta fisiológica do olho humano.

Os valores de kVp e DO obtidos neste estudo conformam com os sugeridos pelo American College of Radiology⁽⁹⁾, isto é, 28 kVp e DO acima da base + véu do filme utilizado. Vale lembrar que os avaliadores das imagens mamográficas não tinham nenhuma informação quanto às técnicas radiográficas usadas nas imagens avaliadas.

Neste estudo verificou-se que o controle de exposição automática do setor de diagnóstico por imagem onde esta pesquisa foi desenvolvida estava devidamente calibrado para um sistema tela-filme mais sensível. Isso justifica o tom de cinza (1,50) apresentado na imagem produzida pela rotina clínica (Figura 4B) quando comparada com as obtidas neste estudo (Figura 4A). Além disso, a Figura 4B, apresenta consideráveis perdas no contraste radiográfico, ocorridas pela utilização de um valor inapropriado de kVp quando comparada com a imagem apresentada na Figura 4A.

Além da otimização da qualidade da imagem, este estudo ainda provê uma redução de dose e carga do tubo, respectivamente, de 36,8% e 46,2%, quando comparadas com a técnica utilizada pela rotina clínica do HCFMB-Unesp ao simular a exposição de uma mama típica com 3 cm de compressão.

Os resultados obtidos nesta pesquisa chamaram a atenção do corpo clínico do HCFMB-Unesp e providências foram tomadas para melhorar a qualidade das imagens do serviço de mamografia. Foi feita a troca de todos os sistemas tela-filme, bem como a utilização da mais indicada solução química processadora para o sistema tela-filme adquirido no serviço. Vale ainda salientar que, atualmente, testes diários de controle de qualidade são realizados na processadora dedicada a mamografia, contribuindo para atender a qualidade dos exames mamográficos, cerca de 460 mensais, realizados no HCFMB-Unesp. Os resultados desta pesquisa levaram ainda à obtenção do selo de qualidade de mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia.

Agradecimentos

Os autores agradecem o suporte financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), a colaboração de todo o corpo técnico e clínico do setor de diagnóstico por imagem, à Kodak, em especial ao físico Francisco Carrieri, pela concessão dos chassis utilizados neste estudo, e a Murilo Stelzer pela confecção das figuras.

 

REFERÊNCIAS

1. Câncer de mama. Disponível em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=336. Acessado em: 10/2/2006.         [  ]

2. Guia Europeu para a Garantia de Qualidade no Rastreio por Mamografia CEC. Programa Europa contra o cancro Acções de proteção contra radiações, 1992.         [  ]

3. Ghilardi Netto T, Trad CS. Princípios físicos e o controle de qualidade da imagem e da exposição em mamografia. Radiol Bras 1983;16:125?130.         [  ]

4. Programa de Qualidade em Mamografia. Disponível em: http://www.hospitalar.com.br/noticias/not1634.html. Acessado em: 10/2/2006.         [  ]

5. Barnes GY, Donald Frey G. Screen film mammography. Madison, WI: Medical Physics Publishing, 1991;159?175.         [  ]

6. Magalhães LAG, Azevedo ACP, Carvalho ACP. A importância do controle de qualidade de processadoras automáticas. Radiol Bras 2002;35:357?363.         [  ]

7. American College of Radiology Committee on Quality Assurance in Mammography. Quality Control Medical Physicist's Manual, 1999.         [  ]

8. Sund P, Bath M, Kheddache S, Mansson LG. Comparison of visual grading analysis and determination of detective quantum efficiency for evaluating system performance in digital chest radiography. Eur Radiol 2004;14:48?58.        [  ]

9. Tuczek HV, Fritz P, Schwarzmann P, Wu X, Mahner G. Breast carcinoma. Correlations between visual diagnostic criteria for histologic grading and features of image analysis. Anal Quant Cytol Histol 1996;18:481?493.        [  ]

10. Pina DR, Ghilardi Netto T, Rocha SL, Brochi MAC, Trad CS. Construção de um fantoma homogêneo para padronização de imagens radiográficas. Radiol Bras 2000;33:41?44.         [  ]

11. Pina DR, Duarte SB, Ghilardi Netto T, Trad CS, Brochi MAC, Oliveira SC. Optimization of standard patient radiographic images for chest, skull and pelvis exams in conventional x-ray equipment. Phys Med Biol 2004;49:N215?226.         [  ]

12. Góes EG, Pela CA, Ghilardi Netto T. A time-scale sensitometric method for evaluating screen-film systems. Phys Med Biol 1997;42:1939?1946.         [  ]

13. Haus AG. Screen-film image receptors and film processing. Syllabus: A categorical course in physics-technical aspects of breast imaging. 2nd ed. Oak Brook, IL: RSNA, 1993;69?83.         [  ]

14. Ministério da Saúde, Secretaria da Vigilância Sanitária. Diretrizes de proteção radiológica em diagnóstico médico e odontológico. Portaria nº 453, 1998.         [  ]

15. Cameron JR, Suntharalingam N, Kenney GN. Thermoluminescent dosimetry. London: University of Wisconsin Press, 1968.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Profa. Dra. Diana Rodrigues de Pina
Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina de Botucatu ? Unesp
Distrito de Rubião Junior, s/nº
Botucatu, SP, 18618-970
E-mail: drpina@fmb.unesp.br / drpina@cbpf.br

Recebido para publicação em 23/3/2005.
Aceito, após revisão, em 10/2/2006.

 

 

* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu ? Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp), Botucatu, SP.