Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

INTRODUÇÃO

A paracoccidioidomicose é uma doença fúngica sistêmica causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, fungo dimórfico que cresce como levedura nos tecidos e a 37ºC. Encontrado nas Américas do Sul e Central, é causa comum da doença no Brasil, Venezuela, Colômbia, Equador, Peru e Paraguai. O fungo não foi isolado em outras áreas do planeta, e nos casos de doença, há, invariavelmente, história de passagem pelas áreas endêmicas^(1-4).

A paracoccidioidomicose afeta comumente os trabalhadores rurais, geralmente entre os 30 e 50 anos, com nítida predominância pelo sexo masculino nesta faixa etária^(2,3). É incomum nas crianças, e quando ocorre, afeta igualmente ambos os sexos. Pode ocorrer em moradores urbanos ou em qualquer pessoa que entre em contato com o fungo. Acredita-se hoje que o seu habitat natural seja o solo, de onde já se isolou o fungo inúmeras vezes. A infestação se dá pela inalação dos esporos do fungo^(1-3), com lesão pulmonar primária e posterior disseminação linfoematogênica. Esta lesão pulmonar primária pode ser clinicamente significante, ou passar despercebida, podendo não ser identificada posteriormente.

Os principais locais de acometimento da doença são os pulmões e os sistemas reticuloendotelial, tegumentar, digestivo e ósseo. Duas formas principais da doença são descritas: uma aguda ou subaguda e generalizada, com linfoadenopatia e hepatoesplenomegalia, acometendo jovens, principalmente até a terceira década de vida^(1-5), e outra forma mais arrastada, com as típicas ulcerações orofaríngeas, acometendo os pacientes de mais idade^(1,2,4).

Muito já se publicou sobre a paracoccidioidomicose, notando-se grande preocupação em determinar a forma de contágio e disseminação^(6-17), sendo a mucosa orofaríngea considerada a porta de entrada do agente durante anos⁽¹⁸⁾. Entretanto, em relação à incidência das diferentes apresentações desta doença tão heterogênea, não encontramos relatos significativos, mesmo nas grandes séries^(9,10).

 

MATERIAIS E MÉTODOS

No período de 1970 a 1980, 173 casos consecutivos, confirmados e tratados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, foram selecionados para este estudo. Foram escolhidos os casos confirmados por histopatologia das diferentes lesões. Nos casos suspeitos, o estudo para co-infecção por tuberculose era realizado.

Os exames de imagem eram realizados conforme as necessidades clínicas de cada paciente. A radiografia de tórax foi solicitada em todos os casos. Estudos mais específicos, como as séries gastrintestinais, tomografias lineares, linfografias, broncografias e outros, eram realizados nos pacientes com suspeitas clínicas específicas. Posterior reavaliação das grafias foi realizada por no mínimo dois radiologistas experientes.

 

RESULTADOS

Dos 173 casos estudados, 93,7% eram do sexo masculino e 6,3%, do sexo feminino. As idades variaram de seis a 75 anos, com média de 40,8.

Foram encontrados seis diferentes sítios de acometimento da paracoccidioidomicose, sendo eles os pulmões, os gânglios, o tegumento, o intestino, as vísceras e os ossos. A porcentagem de acometimento de cada sítio em relação ao total de casos está demonstrada na Tabela 1. Foram reconhecidas diferentes associações no acometimento desses sítios, divididas em 15 grupos, com suas respectivas incidências demonstradas na Tabela 2.

 

 

 

 

Entre as formas pulmonares, predominaram os velamentos intersticiais reticulares em 89,3% dos casos (Figura 1) e nodulares em 54,5%, alveolar bilateral em 45,4% (Figura 2) e misto em asa de borboleta em 44,7% (Figura 3). Enfisema foi encontrado em 34,1%, linhas septais de Kerley foram vistas em 25,7%, retração foi observada em 18,2%, espessamento pleural foi constatado em 9,1% e derrame pleural foi visto em 7,5%. Nove casos (6,8%) de lesões cavitárias foram observados à radiografia de tórax (Figura 4). Seis por cento se mostraram como lesão alveolar unilateral e 2,2% (três casos), como nódulo gigante. O encontro de gânglios mediastinais aumentados à radiografia de tórax se deu em 25 pacientes (14,4%), sendo que em 15 casos estavam relacionados à doença pulmonar unicamente. Em cinco casos (2,9% do total; 3,8% dos pulmonares) havia concomitante infecção pelo Micobacterium tuberculosis.

 

 

 

 

 

 

 

 

Os principais locais de acometimento ganglionar generalizado foram a periferia e o abdome, seguidos pelo acometimento ganglionar mediastinal.

À radiografia simples de abdome, as formas intestinais se apresentaram como distensão em 22% dos casos, massa em 10%, calcificação em 6% e oclusão em apenas 2%. No aparelho digestivo, predominaram as lesões de jejuno, íleo e cólon, que se apresentaram em 74% dos casos como espessamento (Figura 5), em 60% como floculações (Figura 6), em 48% como segmentações e em 44% como afilamento (Figura 5). Nenhum caso se apresentou como fístula intestinal. Foram encontrados três casos de lesão na vesícula biliar nesta série. Não evidenciamos nenhum caso de lesão gástrica.

 

 

 

 

Na forma visceral, o fígado esteve acometido em 100% dos casos (24,2% do total) e o baço, em 54,7%. Dois casos tinham acometimento da supra-renal e um caso, do sistema nervoso central. Nenhum caso de acometimento pancreático foi visto nesta série.

As lesões ósseas, de aspecto lítico e sem reação esclerótica, estiveram presentes em sete casos, envolvendo ossos longos (Figura 7) e clavícula (Figura 8) em cinco casos cada, ossos chatos em três casos e bacia em dois casos. Nenhum caso de acometimento da coluna vertebral foi encontrado.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Com até 3.000 casos diagnosticados por ano no Brasil, a paracoccidioidomicose é doença endêmica, principalmente nos Estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Mato Grosso⁽²⁾. Por ser doença sistêmica, praticamente todos os órgãos e sistemas do corpo humano podem ser acometidos. O predomínio do sexo masculino foi evidenciado também neste estudo, com média de idade de 40 anos, mostrando predominância da forma mais arrastada da doença.

Neste, como em outros estudos, houve nítida predominância do acometimento pulmonar^(9,10,19,20). Entre os padrões pulmonares e em concordância com trabalhos da literatura^(21-27), a lesão intersticial foi predominante, seguida das lesões alveolares bilaterais e do padrão em "asa de borboleta". Foi significante, neste estudo, o encontro de enfisema e retração, assim como as linhas septais de Kerley⁽²⁸⁾, mas em menor proporção do que anteriormente descrita. Alguns autores enfatizaram as alterações da função pulmonar, decorrentes das lesões da paracoccidioidomicose^(29-31). Alguns trabalhos vêm descrevendo as alterações da doença na tomografia de alta resolução do tórax⁽³²⁾. As lesões pleurais, derrame ou espessamento foram vistas em mesma proporção que em estudo anterior de Machado e Miranda⁽³³⁾. Foi encontrada, neste estudo, menor freqüência de associação com a tuberculose pulmonar.

O percentual das lesões ganglionares encontrado neste estudo esteve abaixo do anteriormente descrito⁽⁹⁾. Os locais preferenciais são a periferia e o abdome, seguidos pelo mediastino. As alterações ganglionares linfográficas já foram descritas^(34-37) e hoje estão praticamente abandonadas pela facilidade de avaliação por outros métodos. A forma laríngea foi documentada radiologicamente em apenas sete casos, não sendo possível avaliação estatística de sua incidência neste estudo. A facilidade da avaliação dessas lesões pelo exame direto dispensa a avaliação imaginológica, sendo que Lauand⁽³⁸⁾ e Lauand et al.^(39-41) fizeram grande contribuição ao estudo dessas lesões.

No acometimento intestinal, foi verificada uma maior incidência do que a relatada em grandes séries anteriores^(9,10). As características das lesões já haviam sido descritas^(42-46), mas sem avaliação de sua distribuição. O predomínio das lesões no jejuno, íleo e cólon foi confirmado neste estudo. Nenhum caso de lesão pancreática, como descrito anteriormente⁽⁴⁷⁾, foi identificado, e a freqüência de calcificações ganglionares abdominais como achado radiológico foi de apenas 1,7% do total de pacientes. O acometimento visceral predominou no fígado e baço, e as lesões da supra-renal e do sistema nervoso central foram interpretadas como complicações raras que podem acometer os pacientes. Alguns autores sugerem que o acometimento do sistema nervoso central deva ocorrer mais freqüentemente⁽⁴⁸⁾.

Encontradas em 4% dos casos deste estudo, as lesões ósseas foram as já descritas como lesões líticas sem reação esclerótica^(48-52). Essas predominaram nos ossos longos e clavícula. Lesão das extremidades distais das clavículas, simetricamente, é achado bastante sugestivo, mas não patognomônico, devendo ser levados em consideração outros achados de imagem e, obrigatoriamente, os dados clínicos.

 

CONCLUSÃO

A paracoccidioidomicose é uma doença sistêmica, não poupando nenhum sistema do organismo, apresentando alterações radiológicas suficientes para o estabelecimento do diagnóstico. Quando os achados são inespecíficos, apesar de as alterações poderem estar presentes em outras doenças, a possibilidade de paracoccidioidomicose deve ser considerada no diagnóstico diferencial.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Henrique Simão Trad
Avenida Sumaré, 690
Ribeirão Preto, SP, 14025-450
E-mail: hstrad@terra.com.br

Recebido para publicação em 28/1/2005.
Aceito, após revisão, em 3/8/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP.