Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VMédicos Pós-graduandos do Departamento de Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil.
^VIProfessor Afiliado da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil
^VIIProfessor Titular da Disciplina de Gastroenterologia, Departamento de Medicina, da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil
^VIIIProfessor Adjunto Doutor do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A esquistossomose é uma doença milenar que afeta mais de 200 milhões de pessoas em cerca de 76 países, distribuídos pela África, Ásia e América, representando importante problema de saúde pública no Brasil^(1,2).

A fibrose periportal é a principal causa das complicações decorrentes da esquistossomose e ocorre em 4% a 8% dos pacientes que desenvolvem infecção crônica. A hepatomegalia reflete a presença de inflamação granulomatosa e ocorre no início do quadro. Os depósitos de colágeno periportais levam à obstrução progressiva do fluxo sanguíneo e hipertensão portal, podendo evoluir com varizes, hemorragia digestiva alta, esplenomegalia e hiperesplenismo. A fibrose periportal pode ser identificada por meio de diversos métodos diagnósticos e é característica da doença⁽²⁾.

A ultra-sonografia (US) tem sido o exame mais utilizado nesses pacientes, revelando um padrão característico de anormalidades⁽³⁾, sendo os achados mais importantes o espessamento ao longo das paredes da veia porta e de seus ramos, caracterizado por bandas hiperecogênicas periportais⁽⁴⁾.

Com o objetivo de uniformizar o diagnóstico e quantificar a fibrose periportal em pacientes esquistossomóticos, foram desenvolvidos critérios ultra-sonográficos, inicialmente no encontro de Cairo em 1990⁽⁵⁾, revistos posteriormente no encontro de Niamey em 1996. Os critérios utilizados são o qualitativo, que leva em consideração a textura hepática como um todo, e o quantitativo, que utiliza a medida objetiva da espessura das paredes de ramos da veia porta⁽⁴⁾.

Apesar de largamente adotada na avaliação de pacientes com esquistossomose, a US tem demonstrado reprodutibilidade moderada na classificação da fibrose periportal⁽⁶⁾. Por outro lado, alguns trabalhos têm demonstrado a utilidade da ressonância magnética (RM) na avaliação das alterações hepatoesplênica e vasculares desse grupo de pacientes, e com elevada reprodutibilidade⁽⁷⁾. Além disso, a capacidade da RM no diagnóstico da fibrose hepática tem sido bem demonstrada⁽⁷⁾.

No entanto, o papel da RM na caracterização e quantificação da fibrose periportal em pacientes esquistossomóticos não foi ainda estabelecido. Em virtude da sua elevada reprodutibilidade, detalhamento anatômico e elevada resolução espacial, alguns autores acreditam que a RM possa ser um método mais sensível que a US na indicação da progressão da doença, graduação e resposta à terapêutica, beneficiando-se de uma avaliação mais abrangente da cavidade abdominal⁽⁸⁾. Neste sentido, é importante estabelecer o valor da RM na avaliação da fibrose periportal.

O objetivo deste estudo foi avaliar a reprodutibilidade da RM e a concordância entre a US e a RM na classificação da fibrose periportal em pacientes esquistossomóticos, segundo os critérios qualitativos de Niamey para classificação de fibrose.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado estudo prospectivo, transversal, observacional e duplo-cego, entre fevereiro de 2005 e junho de 2006, em 20 pacientes (10 homens e 10 mulheres, idades entre 24 e 60 anos, média de 42,75 anos) encaminhados do ambulatório de esquistossomose da Disciplina de Gastroenterologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM) e com diagnóstico de esquistossomose mansônica. O diagnóstico de esquistossomose mansônica foi obtido por meio de biópsia retal ou forte evidência clínico-laboratorial (sinais de hipertensão portal e/ou exame protoparasitológico das fezes positivo) e epidemiológica (contato com água de rios e lagoas em área endêmica) e subclassificado na forma hepatoesplênica pelo achado de hipertensão portal e esplenomegalia.

Foram excluídos os pacientes que tinham: a) contra-indicação ao exame de RM (marca-passo cardíaco, implante coclear, claustrofobia, clipe de aneurisma cerebral, alergia ao contraste paramagnético); b) antecedente de etilismo (ingestão maior que 160 g de etanol por semana); c) sorologia positiva para vírus B ou C; d) antecedente de doença auto-imune comprovada; e) uso conhecido de droga hepatotóxica.

Os pacientes realizaram exame de US e RM com intervalo máximo de sete dias entre estes estudos. A interpretação dos resultados foi feita por dois examinadores independentes, com residência médica em diagnóstico por imagem (A.R.S.L. e D.M.S.) e experiência de pelo menos dois anos nos métodos diagnósticos empregados, com treinamento ultra-sonográfico específico para a realização do protocolo em pacientes esquistossomóticos. Num segundo momento, os examinadores se reuniram e em comum acordo atingiram consenso em relação à classificação ultra-sonográfica da fibrose periportal, o que posteriormente foi utilizado como padrão-ouro para a comparação das leituras com a RM.

Exame de ultra-sonografia

Os exames de US foram realizados com equipamento modelo EnVisor^®, marca Philips, utilizando-se transdutor convexo, multifreqüencial com freqüência variando entre 2,5 MHz e 4,5 MHz.

O exame foi realizado em pacientes com jejum de seis a oito horas, seguindo os planos de corte padronizados pelo protocolo de Niamey⁽⁴⁾, com acessos longitudinais (paraesternal esquerdo, hemiclavicular direito, axilar anterior direito), subesternal, subcostal, oblíquo direito e oblíquo esquerdo intercostal (Figura 1). Os padrões observados foram classificados segundo protocolo específico (Quadro 1 e Figura 2).

 

 

 

 

 

 

Exame de ressonância magnética

Os exames de RM foram realizados em equipamento operando em alto campo (1,5 T), modelo Sonata, marca Siemens, utilizando-se bobina de sinergia e seqüências de RM estabelecidas para a avaliação de fibrose periportal⁽⁹⁾ (Quadro 2).

 

 

A classificação da fibrose periportal foi feita de forma semelhante à realizada por US, utilizando-se os critérios propostos no protocolo de Niamey, anteriormente citados e adaptados às imagens de RM.

Os examinadores não tinham informação prévia da classificação obtida no estudo ultra-sonográfico.

A análise estatística foi feita a partir do cálculo da concordância entre os dois examinadores de RM e o padrão-ouro obtido da avaliação ultra-sonográfica em consenso.

 

RESULTADOS

Na análise dos resultados dos exames de RM avaliados pelos leitores 1 e 2, obteve-se concordância global de 70% (14 em 20 pacientes) (Tabela 1).

 

 

Quando comparamos os resultados da RM obtidos pelo leitor 1 com o resultado ultra-sonográfico, considerado padrão-ouro, obtivemos concordância fraca. Em apenas seis casos (30%) houve concordância (Figura 3), tendo havido discrepância na classificação dos 14 pacientes restantes (70%) (Tabela 2).

 

 

 

 

Os resultados do examinador 2 não foram muito diferentes, tendo havido concordância em apenas oito pacientes (40%) (Tabela 3).

 

 

A maior variação de nível de classificação ocorreu em um paciente categorizado como nível E à US e com níveis A e C na RM (Figura 4).

 

 

As outras diferenças ocorreram de um nível de classificação para o seu subseqüente, sendo de D para E em dois casos e de E para F em três casos (Figura 5).

 

 

DISCUSSÃO

A esquistossomose é doença de grande importância nacional e internacional, pela sua elevada prevalência e pela morbidade que provoca nos pacientes em seus graus mais avançados^(2,10).

O seu tratamento geralmente leva a uma redução dos níveis de infecção e melhora em alguns achados, como a hepatoesplenomegalia e a fibrose periportal. A redução da fibrose periportal possivelmente previne o aparecimento da hipertensão portal e pode até resultar em redução da pressão portal⁽¹¹⁾, fato que destaca a importância da obtenção de métodos com elevada confiabilidade e reprodutibilidade para o seguimento da doença.

A US tem sido largamente utilizada para a avaliação da doença, tendo como aliados a sua ampla disponibilidade, o baixo custo e a não-invasividade, sendo método ideal para avaliação em grandes grupos populacionais.

Este método pode ser usado para detectar a fibrose e a hipertensão portal (dilatação das veias porta e esplênica e colaterais portossistêmicas). Está provado que é mais confiável do que métodos clínicos para o diagnóstico de doenças hepatoesplênicas. A fibrose periportal, que é a lesão essencial observada na esquistossomose, é geralmente identificada anos após a infecção, porém já tendo sido relatada em fases mais precoces da infestação⁽⁴⁾. Por outro lado, a US tem demonstrado reprodutibilidade apenas moderada na avaliação de pacientes com esquistossomose⁽⁶⁾.

Já a RM tem, progressivamente, se firmado como método extremamente útil na avaliação das hepatopatias focais ou difusas do fígado⁽¹²⁾, e com elevada reprodutibilidade⁽¹³⁾, necessária para se obter resultados consistentes e estimular a adoção do método. De maneira semelhante, a RM tem mostrado ser capaz de identificar com bastante precisão a fibrose hepática^(7,12). Apesar disso, não existem, até o momento, trabalhos na literatura que tenham comparado a capacidade da RM e da US na avaliação da fibrose periportal, sendo este o primeiro do qual temos conhecimento.

Os aspectos da fibrose portal já foram descritos. Nas seqüências ponderadas em T1 a fibrose se apresenta como uma banda hipointensa em relação ao fígado, enquanto na seqüência T2 apresenta sinal elevado⁽¹¹⁾, sendo as imagens em T2 as mais amplamente utilizadas na literatura com este objetivo^(8,9,13,14), fato este observado no nosso estudo, porém com fraca concordância com os achados ultra-sonográficos.

O nosso estudo apresenta algumas limitações que devem ser apontadas. Todos os pacientes tiveram classificação ultra-sonográfica E ou F de Niamey, o que caracteriza um estágio avançado de fibrose periportal, limitando a avaliação do método a esse grupo de pacientes. Não sabemos como o método se comportaria na avaliação de pacientes com graus mais brandos de fibrose periportal.

Isso também impossibilitou o cálculo do kappa para concordância interobservador da RM, pois não houve pacientes com todos os níveis de fibrose na classificação de Niamey. Por outro lado, os pacientes que mais se beneficiariam de uma avaliação abrangente, como aquela fornecida pela RM, seriam aqueles com formas mais avançadas da doença e com maior risco de desenvolver complicações e que foi justamente o grupo estudado.

A adaptação dos critérios ultra-sonográficos de Niamey para serem utilizados na RM revelou boa reprodutibilidade do método (70%), não se tendo observando, no entanto, relação satisfatória entre a classificação obtida pela RM e pela US. Houve concordância entre os dois métodos em menos da metade dos casos estudados. Uma possível explicação para esse resultado pode ser encontrada observando-se a tênue variação morfológica entre as classificações E e F, cuja única diferença é a retração do parênquima em F, achado esse, assim como os demais, de certa subjetividade. É importante observar que, mesmo utilizando-se a US, observa-se uma variabilidade considerável entre observadores, o que foi demonstrado em outro estudo desenvolvido pelo nosso grupo⁽⁶⁾. Outro fator a ser considerado é que partimos do pressuposto que a US é o método padrão de referência para avaliar fibrose periportal, apesar de não haver consenso neste sentido. Será necessário estabelecer a correlação entre a US, a RM e a análise anatomopatológica da fibrose periportal para esclarecer qual método apresenta realmente a maior eficácia.

Acreditamos também que ulteriores estudos deverão ser desenvolvidos no sentido de se estabelecer uma proposta de modelo de classificação simplificado para fibrose periportal, e que atenda as necessidades dos profissionais que acompanham este grupo de pacientes, assim como trabalhos com um maior número de pacientes com doença em fase inicial, para se validar a eventual utilidade da RM.

Concluindo, na avaliação da fibrose periportal, através de critérios de Niamey adaptados para RM, o método apresentou boa reprodutibilidade, porém, baixa concordância com a US, o que torna a sua aplicabilidade ainda discutível, principalmente em pacientes com esquistossomose.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Giuseppe D'Ippolito
Rua Professor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Conceição
São Paulo, SP, Brasil, 04508-011
E-mail: giuseppe_dr@uol.com.br

Recebido para publicação em 15/12/2006. Aceito, após revisão, em 8/2/2007.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem e nas Disciplinas de Gastroenterologia Clínica e Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil.