Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A dor de natureza escrotal e inguinal pode apresentar ampla gama de quadros clínicos, desde dor leve até dor lancinante, podendo cursar com hemogramas normais ou leucogramas francamente sépticos. O diagnóstico rápido e preciso é fundamental para a diferenciação entre condições mais graves daquelas menos graves, selecionando os pacientes que podem ser liberados com medicação e os que devem ser internados ou que necessitem de intervenção cirúrgica emergencial. A rapidez e precisão no diagnóstico podem evitar, por exemplo, que uma torção testicular progrida para lesão permanente e atrofia subsequente.

O objetivo deste trabalho é discorrer sobre a técnica do exame de ultrassonografia (US) da região inguinal e do escroto, identificar as doenças mais frequentes no pronto- atendimento e elencar as peculiaridades de imagem que devem ser conhecidas pelo examinador.


TÉCNICA

As estruturas da região inguinal são superficiais e podem ser bem avaliadas com transdutores lineares (10 MHz) ou, em pacientes mais obesos, com frequências mais baixas (7 MHz). A Figura 1 mostra a anatomia normal da região inguinal no plano axial. A manobra de Valsalva é essencial e componente crítico do exame da região, ao permitir avaliação dinâmica, notadamente em suspeitas de hérnias, uma vez que podem reduzir-se completamente no repouso, dificultando sua detecção^(1,2) O aspecto testicular normal é mostrado na Figura 2.




ACHADOS DE IMAGEM

Hérnias

Ocorrem em locais de maior fragilidade, onde os vasos penetram na parede abdominal e onde há migração dos testículos. São classificadas em indiretas ou diretas, dependendo de sua origem em relação aos vasos epigástricos inferiores.

Hérnias inguinais indiretas – São vistas protruindo- se anteriormente em direção ao transdutor, com origem lateral aos vasos epigástricos inferiores (Figura 3). Têm origem congênita, são mais comuns em homens e ocorrem devido à persistência do processo vaginal patente. Em mulheres, a causa é o atraso ou não fechamento do canal de Nuck^(1–3)




Hérnias inguinais diretas – Têm origem medial aos vasos epigástricos inferiores, no triângulo de Hasselbach, que pode ser avaliado em imagens feitas superiormente ao canal inguinal (Figura 4). Geralmente são adquiridas, denotando fraqueza da fáscia transversal, e o encarceramento e estrangulamento são menos frequentes, pois seu colo geralmente é mais largo que sua profundidade.




Hérnias femorais – Também fazem parte do grupo de hérnias da virilha, juntamente com as hérnias inguinais, com proximidade dos locais de apresentação. Mais comum em mulheres, insinuam-se pelo canal femoral, sendo, portanto, mediais à veia femoral e insinuando-se na porção superomedial da coxa⁽³⁾

A grande maioria das hérnias detectadas pela US não contém alças intestinais, apenas tecido adiposo. Hérnias encarceradas são aquelas que não são redutíveis. Possíveis complicações do encarceramento de alças intestinais em hérnias incluem quadros de oclusão ou suboclusão e estrangulamento. Hérnias encarceradas com comprometimento vascular do conteúdo herniário são ditas estranguladas. Na US, frequentemente não apresentam fluxo ao estudo Doppler, podendo haver espessamento parietal e perda da peristalse no caso de alças intestinais^(1,2) Nesses casos, é necessária cirurgia de emergência.

Torção de cordão

Qualquer quadro de escroto agudo, até que se prove o contrário, deve ser considerado como torção do cordão espermático. As torções podem ser extravaginais ou intravaginais e representam um terço dos casos de escroto agudo. A torção extravaginal acomete recém-natos nos primeiros dias de vida, na fase final da fixação dos testículos. A torção intravaginal é a mais comum, ocorre em crianças maiores e adultos, e seu pico manifesta-se na puberdade. Como decorre de uma falha na fixação da túnica albugínea, a chamada deformidade em "badalo de sino", que frequentemente ocorre em ambos os testículos, requer orquidopexia bilateral, de modo a evitar torções contralaterais.

O testículo pode encontrar-se elevado, fixo, com o epidídimo em posição medial. O modo B pode demonstrar enovelamento do cordão, similar a um redemoinho. A manutenção da ecogenicidade testicular habitual denota que o testículo se mantém viável, sendo imperioso que se proceda à cirurgia de imediato. US com Doppler colorido do escroto define o diagnóstico de torção. O Doppler espectral pode ser de grande valia nos casos de torção parcial (menor que 360º) ao identificar fluxo diastólico diminuído em relação ao contralateral, denotando resistência ao fluxo sanguíneo. Além de pouco invasivo e de custo acessível, mostra a anatomia do cordão e o fluxo sanguíneo, que nos casos de torção se encontra reduzido ou ausente⁽⁴⁾ (Figura 5).




Torção do apêndice testicular

Os apêndices testiculares também podem ser causa de dor testicular aguda, simulando um quadro de torção testicular. O achado do sinal do ponto azul ocorre em apenas 20% dos pacientes, e a US é fundamental no diagnóstico diferencial. No caso de torção do apêndice testicular, este aparecerá aumentado, com ecogenicidade variável, sendo a assimetria com o apêndice testicular contralateral um bom parâmetro comparativo.

O Doppler mostrará pouco ou nenhum fluxo no apêndice torcido, com possível hiperemia dos tecidos adjacentes. Mais importante, não haverá alterações do testículo ipsilateral, afastando o diferencial de torção⁽⁵⁾ (Figura 6). Deve-se salientar a importância desse diferencial no tocante ao manejo desses pacientes: enquanto a torção do apêndice pode ser acompanhada com sintomáticos, a torção testicular é uma emergência urológica, necessitando de cirurgia imediata para salvamento do testículo acometido. Cronicamente, o apêndice testicular torcido pode se desprender e calcificar, gerando um corpo livre calcificado intratesticular denominado escrotólito ou pérola testicular.




Orquiepididimites

A causa mais comum de dor escrotal aguda em homens é a epididimite, cuja idade de pico de incidência é entre quinta e sexta décadas de vida. A dor é inicialmente insidiosa e aumenta após 24 a 48 horas. Comumente, resulta de infecção do trato urinário inferior, sendo o agente etiológico mais comum a Escherichia coli. Nos homens jovens, da segunda à quarta década de vida, a epididimite costuma ser uma doença sexualmente adquirida, o que faz com que patógenos como Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae ganhem importância epidemiológica como causas principais.

Na epididimite aguda, a US mostra espessamento e aumento do epidídimo, acometendo inicialmente a cauda, mas podendo acometer toda a sua extensão. A ecogenicidade está frequentemente diminuída e a ecotextura, heterogênea. São comuns a hidrocele reacional e o espessamento cutâneo. Pode haver extensão até o testículo, que produzirá uma área hipoecogênica com fluxo aumentado ao Doppler. Em alguns casos, notadamente na caxumba, pode ocorrer orquite isolada, isto é, orquite sem epididimite.

O Doppler espectral pode revelar fluxo diastólico aumentado em uma orquite não complicada. Caso não seja tratada em tempo hábil, todo o testículo pode ser acometido, tornando-se hipoecogênico e aumentado. O edema testicular pode causar aumento secundário da pressão, com possibilidade de ocorrer infarto venoso e hemorragia. Nesses casos, a diminuição do fluxo diastólico ao estudo Doppler espectral serve de alerta, denotando resistência ao fluxo sanguíneo venoso e possibilidade de infarto testicular. Além do infarto, outras complicações da orquiepididimite incluem abscesso e piocele⁽⁴⁾ (Figuras 7 e 8).




Trombose do plexo pampiniforme

Trombose espontânea do plexo pampiniforme é rara e de difícil diagnóstico, com quadro clínico semelhante a outras causas de dor escrotal. Geralmente associa-se com esforço físico intenso, que leva a aumento na pressão intra-abdominal e redução do retorno venoso. Os achados ultrassonográficos são semelhantes aos da varicocele, ou seja, os vasos do plexo pampiniforme se mostram dilatados, com calibre > 3 mm, porém com caracterização de material ecogênico no seu interior representando trombos intraluminais⁽⁶⁾ (Figura 9).




Trauma

Outras causas bastante frequentes de dor testicular aguda são os traumas. A história clínica geralmente basta para o diagnóstico, mas a US tem papel central na avaliação de possível ruptura testicular, indicada caso haja solução de continuidade na superfície testicular que é demarcada pela túnica albugínea. Em todo o trauma testicular fechado há indicação de se realizar US⁽⁷⁾ Caso a túnica albugínea não esteja íntegra, há indicação cirúrgica precoce para salvar o órgão. O mesmo se aplica se houver material extruso ou perda da homogeneidade do testículo^(8,9) (Figura 10). A US também é crucial no acompanhamento dos casos de trauma com hematocele, visto que coleções sanguíneas podem levar a aumento pressórico dentro da túnica, gerando sofrimento isquêmico e subsequente atrofia testicular^(7,10), além de trazerem risco de infecção subsequente.




Gangrena de Fournier

A infecção perineal necrosante das fáscias, geralmente por patógenos produtores de gás, recebe a denominação de gangrena de Fournier. A US pode demonstrar o acometimento das partes moles escrotais com áreas hiperecogênicas com sombra acústica suja, denotando gás. Enquanto o suprimento sanguíneo das paredes escrotais e partes moles adjacentes é fornecido por ramos das artérias pudendas, o suprimento para os testículos é feito por ramos diretos da aorta, explicando o fato de os testículos serem frequentemente poupados^(11,12) Quando há comprometimento testicular, costuma haver foco infeccioso retroperitonial ou intra-abdominal⁽¹¹⁾ (Figura 11).




Outras infecções

Ainda no espectro de infecções da região inguinal e do escroto, podemos ter as celulites, nas quais o processo se limita ao subcutâneo, que se mostra mais hiperecogênico, espessado, podendo conter finas lâminas hipoecogênicas, representando exsudato. O Doppler pode identificar aumento do fluxo sanguíneo local⁽¹³⁾ Em alguns casos, pode haver formação de abscessos, que representam coleções purulentas, vistas na US como lesões hipoecogênicas, de limites irregulares, podendo ter halo ao redor. O interior é necrótico, sem fluxo ao Doppler, enquanto a periferia se mostra hipervascularizada⁽¹⁰⁾ (Figura 12).




Próteses

Aparecem como estruturas ovais e anecogênicas e devem ser reconhecidas pelo ultrassonografista de modo a evitar possíveis confusões (Figura 13).




CONCLUSÃO

A US é o método de escolha para a avaliação inicial da região inguinal, apresentando como principais elementos favoráveis baixo custo, boa acurácia e ampla disponibilidade. Devem ser utilizados o modo B e o Doppler colorido e espectral, com comparação contralateral, sendo fundamental a correlação com a história clínica e o exame físico. O examinador deve estar familiarizado com os aspectos de imagem das diferentes afecções envolvendo essa região, fazendo um relatório preciso e direcionado, facilitando a tomada de decisão e, consequentemente, a chance de sucesso terapêutico.


REFERÊNCIAS

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4. Alcantara AL, Sethi Y. Imaging of testicular torsion and epididymitis/orchitis: diagnosis and pitfalls. Emergency Radiology. 1998;5:394–402.

5. Yang DM, Lim JW, Kim JE, et al. Torsed appendix testis: gray scale and color Doppler sonographic findings compared with normal appendix testis. J Ultrasound Med. 2005;24:87–91.

6. Kim SH, Park S, Choi SH, et al. Significant predictors for determination of testicular rupture on sonography: a prospective study. J Ultrasound Med. 2007;26:1649–55.

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9. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol. 2014;192:327–35.

10. Vital RJ, Mattos LA, Souza LRMF, et al. Sonographic findings in non-neoplastic testicular lesions. Radiol Bras. 2007;40:61–7.

11. Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Fournier gangrene: role of imaging. Radiographics. 2008;28:519–28.

12. Grayson DE, Abbott RM, Levy AD, et al. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics. 2002;22:543–61.

13. Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, et al. Sonography of the scrotum. Radiology. 2003;227:18–36.










1. Médicos Residentes do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
2. Médico Radiologista do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
3. Doutor, Médico Radiologista e Coordenador do Setor de Ultrassonografia do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
4. Doutor, Médico Radiologista e Coordenador do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil

Trabalho realizado no Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dr. Antonio Rahal Júnior
Departamento de Imagem – Hospital Israelita Albert Einstein
Avenida Albert Einstein, 627, Morumbi
São Paulo, SP, Brasil, 05652-901
E-mail: antoniorahal@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 20/9/2016.
Aceito, após revisão, em 3/11/2016.